胎肩新式分娩機轉處理肩難產的臨床效果觀察

李 燕

邢臺醫專附屬二院產房，河北邢臺 054000

肩難產是臨床上一種較為少見的分娩期并發癥，指胎頭娩出之后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，這種情況下，接產者已經難以采用常規助產方法完成接產工作。肩難產由于發生猝然，一般難以在產前做出較為準確的評估并采取相關預防措施，一旦發生容易造成胎兒窘迫、鎖骨骨折以及產后大出血等并發癥，嚴重者可導致新生兒死[1]。為了探索出一種科學合理的處理肩難產方案，我院對2011年3月—2012年3月收治的22例肩難產患者采用了胎肩新式分娩機轉處理，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年3月—2012年3月收治的42例肩難產患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組。其中對照組20例，初產婦 19例，經產婦 1例，年齡 24～37歲，平均 31.2歲，體重65.7～82.1 kg，孕齡261.9～234.4 d；治療組22例，初產婦 21例，經產婦1例，年齡23～40歲，平均 32.7歲，體重 66.8～80.9 kg，孕齡259.8～233.7 d。兩組患者在年齡、體重、孕齡等方面均無顯著差異（P<0.05），可以進行統計學比較。所有患者均在研究報告同意書上簽字，同意本次研究。

1.2 肩難產診斷標準

參照人民衛生出版社2008年出版的《婦產科學》第七版：當較大的胎兒頭部娩出后，胎頸出現回縮，導致胎兒頦部緊壓會陰，無法用常規分娩方法順利娩出胎肩，能除外胎兒畸形，就可以判定為肩難產[2]。

1.3 方法

對照組20例采用McRoberts處理方法，具體步驟如下：由助手在臺下幫助產婦盡量保持髖關節的過度屈曲，使得產婦大腿盡可能的接近于腹壁并呈外展狀態，在這種情況下，能夠預留出更多的可利用的骨盆徑線，便于順利分娩，同時接產者根據常規方法實施助娩前肩及后肩，胎兒娩出；治療組22例則采用胎肩新式分娩機轉處理，當胎頭仰伸后形成龜縮感時，應當立即判別胎背的方向，同時囑咐產婦把雙腿抱起，使得產婦大腿能夠緊貼腹壁，從而有效提高恥骨弓，同時由助手協助產婦屈大腿，應當提醒產婦避免出現腹壓現象。接產者則一手托著胎頭，然后把另一手插入到恥骨弓，直到摸到胎肩背側肩胛骨，然后根據順時針方向，進行旋轉胎肩使胎背朝上，在旋轉過程中，一旦到達雙肩徑和骨盆入口的斜徑后者橫徑一致的程度時，接生者會產生一種胎肩下滑感，這種情況表面胎肩入盆，這是應當提醒產婦用腹壓，以便使胎肩下降，與此同時還應當繼續旋轉胎肩，一直旋轉到下肩轉至恥骨弓下娩出，順利使胎兒娩出。

1.4 觀察指標

觀察統計兩組新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、軟產道損傷以及產后出血的發生率。新生兒窒息：新生兒面部與全身皮膚青紫或者蒼白，口唇暗紫，無呼吸只存在喘息樣微弱呼吸；心跳不規則，心率低于80次/min；.對外界刺激無反應，肌肉張力松弛。臂叢神經損傷：上肢5神經中存在中任何2支聯合損傷，手部3神經存在任何1支合并肩關節或肘關節功能障礙；手部3神經中存在任何1支合并前臂內側皮神經損傷。陰道損傷：檢查軟產道，觀察子宮下段、陰道以及會陰部位是否出現裂傷；鎖骨骨折：采用X線片，觀察鎖骨全長，肱骨上1/3以及肩胛帶、上肺野是否出現骨折移位及粉碎。產后出血：胎兒娩出后24 h產婦內陰道流血量高于 500 mL。

1.5 統計學處理

運用SPSS 20.0統計學軟件對本次研究所得數據進行處理。計數資料使用χ2檢驗。如果P<0.05，則說明差異顯著，比較具有統計學意義。

2 結果

兩組共42例肩難產患者并發癥具體情況如表1所示，其中治療組22例，新生兒窒息1例、臂叢神經損傷1例，而對照組則分別為9例和6例，治療組明顯優于對照組，兩組差異較大（P<0.05），具有統計學意義；治療組鎖骨骨折1例、軟產道損傷0例、產后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，治療組少于對照組，但兩組患者差異不大（P>0.05），不具有統計學意義。

表1 兩組并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

肩難產(shoulder dystocia)是臨床上一種較為少見的分娩期并發癥，發生率占到孕婦總數的0.15%～0.3%。肩難產對于母嬰均會產生較大危害，容易導致孕婦的產道損傷、產后出血等，對于胎兒來說可能造成新生兒窒息甚至死亡。現代醫學已經將娩中的胎兒肩的機轉問題列入到重要研究課題中，加大了研究力度。當前臨床上將McRoberts處理作為肩難產處理的一個重要手段，基本實現原理是讓助手幫助產婦盡量保持髖關節過度屈曲，從而促使恥骨聯合向頭端移動，這種情況下骨盆傾斜度就會變小，使得接產者能夠有效運用骨盆入口有效徑線，從而有效促進胎兒前肩松解并順利入盆。這種方法減少了肩難產并發癥，但是成功率并不高，據國外學者研究為41.5%[3]，國內的研究也僅達到46%[4]，效果并不理想。本組研究中對照組采用此方法，在新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折以及軟產道損傷、產婦產后出血的發生率等方面依然較高。臨床上常用的助產方法還有屈大腿法、Wood旋轉法壓前肩法等，袁文娟[5]對8例肩難產患者聯合采用屈大腿法、Wood旋轉法壓前肩法、牽后肩法等常規助產法的結果進行了研究，發現產后出血、新生兒顱內出血以及臂叢神經損傷著各1例，4例出現新生兒輕度窒息，還有2例新生兒發生重度窒息，且情況較為嚴重。這一現象表明當前臨床常用的屈大腿法、Wood旋轉法壓前肩法、牽后肩法等方法臨床效果也不理想，并發癥發生率仍然較高，究其原因主要在于，上述助產法包括McRoberts處理歸結到一起，主要是著眼于通過營造空間、牽拉來幫助胎肩盡快娩出，而這一過程需要助產者不斷的牽拉，極易易造成母嬰損傷，且需要助產者不停的尋找適宜的時機，隨機性較大，三種方法相互結合耗時較長，一定程度上增加了并發癥發生率，且實際應用中也不夠簡便。因而已經難以滿足母嬰健康安全的需要，需要迫切尋找一種成功率更高、并發癥發生率更少、隨機性更小、操作更為簡單的助產方式。

為了最大限度的降低為肩難產對于母嬰造成的損害，現代學者通過大量理論研究和實踐探索，提出了一種新型助產手段，以有效減低對于新生兒和產婦的損傷，也即是本文治療組所用的胎肩新式分娩機轉處理方式。正常的分娩情況是，胎兒借助產婦骨盆中的恥骨、骶岬以及尾骨之間形成的螺旋的通道順利娩出，但是如果為巨大兒則由于其雙肩直徑大會引發肩難產，我們采用的新旋肩法處理則可以很好的解決這一問題，主要原理是借助旋轉胎兒的體位以幫助接產者發現最小肩徑，在此基礎上幫助胎兒快速分娩，從而較大程度上降低新生兒窒息等嚴重并發癥的發生率。本文治療組采用此方法，治療組鎖骨骨折1例、軟產道損傷0例、產后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，和對照組采用的McRoberts處理對比，在新生兒窒息、臂叢神經損傷方面均明顯降低（P<0.05），具有統計學意義，雖然在鎖骨骨折、軟產道損傷以及產后出血方面，兩組對比不具有統計學意義，但是并發癥人數和對照組相比減少，進一步證實了該方法的優越性。和上文所說的聯合使用屈大腿法、Wood旋轉法壓前肩法、牽后肩法等常規助產方法相比，差異也較為顯著，（P<0.05），具有統計學意義。曹云庚，高珊等人對于355例肩難產者采用了本文所用的胎肩新式分娩機轉處理方式，結果出現了8例新生兒輕度窒息，10例鎖骨骨折，沒有出現新生兒顱內出血、臂叢神經損傷，也沒有出現死亡。在母體并發癥上，主要是軟產道裂傷，但沒有一例但一例延及穹隆，其中4例產婦發生了宮頸裂傷，但都沒有達到子宮下段，10例產婦發生了產后出血，其中出血量達到500～1 000 mL[6]。和本組研究中的治療組相比，同樣不能完全避免并發癥，但可以顯著降低新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、軟產道損傷以及產后出血等嚴重并發癥，兩者比較無顯著差異（P>0.05），不具有統計學意義。進一步證實了胎肩新式分娩機轉處理在降低并發癥方面的優越性。而兩者在并發癥例數存在的細微差異，可能是由于患者體質、嬰兒情況以及接生者技術熟練程度的不同。另外，胎肩新式分娩機轉處理還具有操作簡單、容易掌握的優勢，不需要借助一些特殊設備，對于一些醫療資源較為貧乏的基層醫院來說，尤其適合推廣應用。治療組22例，新生兒窒息1例、臂叢神經損傷1例，而對照組則分別為9例和6例，治療組明顯優于對照組，兩組差異較大（P<0.05），具有統計學意義；治療組鎖骨骨折1例、軟產道損傷0例、產后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，

在研究中筆者發現，應用胎肩新式分娩機轉處理方式處理中還應當注意以下幾個問題：①接生者在接生過程中通常會不自覺的加大雙手力道，因而如果直接用手旋轉胎頭，極易造成胎頸過度扭曲，形成胎兒神經損傷，所以在娩肩過程中必須注意是旋轉胎肩而非胎頭。本組對照組中就有1例嬰兒因此而出現輕微臂叢神經損傷。②強化對于產程進展的實時觀觀測，尤其是對于巨大兒但是不愿意進行剖宮產手術的產婦，一旦發現出現了產生延長或者產程進展緩慢，則應當盡快進行剖宮產，胎肩新式分娩機轉處理雖然能夠有效降低并發癥，幫助完成生產，但是并不能完全取代剖宮產手術，這點接生者必須注意。治療組1例產婦由于不愿接受剖宮產，雖然最終順利生產，但是造成了新生兒輕微窒息。③產婦生產時除了配備一名經驗豐富的接生者外，還應當配備至少兩名技術熟練的助手以互相配合，盡量避免意外事件發生。治療組產婦均配備了符合條件的接生者和助手，對照組則由于人員缺乏部分產婦只能配備1名助手，造成不能很好、及時的防治各項并發癥。

綜上所述，胎肩新式分娩機轉處理肩難產具有較好的臨床應用效果，可以較好的完善順產的接生工作，減少生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、軟產道損傷以及產后出血等嚴重并發癥，確保母嬰生命安全和健康水平。該技術還具有操作簡單，容易掌握優勢，可以在臨床上大力推廣應用。

[1]Clapper TC，Gross SJ，Wilcox WC.A comparison of obstetricmaneuvers for the acute management of shoulder dystocia [J].Obstet Gynecol，2012，45(21):56.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:124.

[3]Gurewitsch ED，Allen RH.Reducing the risk of shoulder dystocia and associated brachial plexus injury [J].Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38(2):247.

[4]陳宏英.肩難產4例臨床分析[J].淮海醫藥,2011，46(2):38-40.

[5]袁文娟.8例肩難產的助產與護理體會[J].醫學信息(上旬刊)，2011(6).

[6]曹云庚，高珊，楊永華.胎肩新式分娩機轉處理肩難產355例臨床分析[J].醫護論壇，2011，32(8):101.

[7]Foy Di，Geronimo T，Hamilton E，et al.Shoulder dystocia:neither predictable nor preventable not anymore[J].MDAdvisor，2011，4(3):18.