丹麥醫(yī)療保險制度剖析及對我國的借鑒研究

楊虎 易丹輝 肖宏偉

摘要：丹麥階級差距、收入差距小、經(jīng)濟發(fā)達、社會管理制度有效、普世的價值觀和平等的觀念等多種因素，為其成功實施全民免費醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。丹麥醫(yī)療保險制度的實施和不斷完善，為丹麥居民獲得國家衛(wèi)生保健服務(wù)提供了切實保障。文章借鑒丹麥醫(yī)療保險制度的成功經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，有條不紊地推進醫(yī)療保險制度改革，科學合理地制定醫(yī)療保險制度，推動醫(yī)療保險制度更公平、更廣泛的發(fā)展，提高政府管理水平，建立和完善監(jiān)督激勵機制是我國現(xiàn)階段推動醫(yī)療體制改革的首要任務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)療服務(wù)補償；政府管理；監(jiān)督激勵機制

一、 引言

我國改革開放以來，社會、經(jīng)濟、文化取得了巨大的發(fā)展，人民生活水平顯著提高。我國2012年的GDP總量達到51.63萬億元，與1978年的0.4萬億元相比，增加了100多倍。國家經(jīng)濟實力的提高，相應(yīng)增加了衛(wèi)生健康和社會服務(wù)方面的投入，對我國衛(wèi)生健康狀況的改善發(fā)揮了重要作用。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年的衛(wèi)生總費用比1978年增長超過200倍，占GDP比重由3.02%增加到5.36%，衛(wèi)生機構(gòu)明顯增加，人均期望壽命達到74.83歲，各類傳染性疾病致死率明顯下降。

黨的十八大提出了加強社會建設(shè)，必須以保障和改善民生為重點的原則，這將為我國的醫(yī)療保險制度改革提供政治基礎(chǔ)。實現(xiàn)公共醫(yī)療的廣覆蓋、高效率、低成本仍是世界所有國家努力的目標。針對這一目標，本文對丹麥醫(yī)療保險制度及形成的原因進行了全面剖析，借鑒丹麥醫(yī)療保險制度實施的成功經(jīng)驗，提出了推進我國醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)建議。

二、 丹麥醫(yī)療保險制度結(jié)構(gòu)與實施的概況

按照出資方式，現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度可分為：國家出資、強制保險、強制儲蓄、自愿保險和病人自費等保險模式。丹麥的醫(yī)療保險制度屬于國家出資的全民免費醫(yī)療保險制度，居民有權(quán)免費到制定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并且根據(jù)自身意愿選擇性購買補充性醫(yī)療保險。丹麥的衛(wèi)生保健開銷是高于OEDC國家的平均水平，公共衛(wèi)生的開銷約占GDP的6.6%，對其居民提供普遍的和相對慷慨的醫(yī)療服務(wù)。

丹麥醫(yī)療保障體系最早可追溯到1892年的疾病基金系統(tǒng)，用于保障低收入人群的除住院外的基本醫(yī)療服務(wù)。1970丹麥進行了地方政府的改革，實行去中心化的管理制度（Decentralized），廢除了推行多年的疫病基金系統(tǒng)，公共衛(wèi)生系統(tǒng)交由地方政府負責，產(chǎn)生的費用則由國家和地方稅進行轉(zhuǎn)移支付，進而實現(xiàn)全民醫(yī)療保險系統(tǒng)。自1970年實行以來，丹麥的醫(yī)療保險系統(tǒng)實施了40多年。

丹麥醫(yī)療保險系統(tǒng)實施去中心化的管理模式，從政治、財政和操作管理實現(xiàn)了區(qū)中心化，并根據(jù)不同的功能被劃分到不同的行政單位中，包括國家、郡縣和城市三個級別。其中，國家部門負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門參與預算、法律法規(guī)的制定、外部交流事務(wù)等。郡縣一級的行政機構(gòu)則負責提供基本的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院。其中，基本醫(yī)療服務(wù)包括：全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)專家、執(zhí)業(yè)牙醫(yī)、理療醫(yī)師和區(qū)域護士、預防健康計劃、衛(wèi)生保健和兒童牙科護理等。而醫(yī)院則提供特殊治療、特殊器械和強度大的醫(yī)療護理服務(wù)。城市一級的行政機構(gòu)則負責提供護理院、家庭護理、健康隨訪者和兒童牙醫(yī)護理等衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的費用由國家來負擔。每個財年丹麥國家政府會根據(jù)經(jīng)濟運行情況進行預算，所有郡縣都要參與國家財政預算的分配。從宏觀的角度來開，預算實現(xiàn)了資源再分配；而從微觀角度來看，預算滿足了地方政府購置新醫(yī)療設(shè)備，引進先進治療手段，提升醫(yī)療服務(wù)水平的需求。預算最終在各個部門間的博弈中達成，參與協(xié)調(diào)預算的部門和組織包括財政部、郡縣聯(lián)盟和城市聯(lián)盟。去中心化的行政管理體系使得地方財政更加靈活，地方政府能夠通過調(diào)整財政杠桿來補償?shù)胤结t(yī)療費用。郡縣一級的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用大部分由郡縣的稅收覆蓋，高達83%。

為了提高醫(yī)療機構(gòu)的效率、降低等待時間、保障患者權(quán)利，丹麥在1970年以后陸續(xù)頒布了一系列法律法規(guī)。1993年開始允許患者在得到家庭醫(yī)生的許可后自由選擇醫(yī)院，1996年建立等待時間國家信息系統(tǒng)，1996年的國家生產(chǎn)力分析，1997年建立的衛(wèi)生技術(shù)評價研究所，1998年出臺的患者權(quán)利的補充條款，1999年實現(xiàn)了DRG分類為補償醫(yī)院的費用提供了依據(jù)，2000年～2002年開發(fā)了質(zhì)量指標，減少患者等待時間（1993，1995，1999，2002）等。法律法規(guī)的實施，促進丹麥醫(yī)療系統(tǒng)更健康、穩(wěn)定的發(fā)展，并經(jīng)受了2008年金融危機和經(jīng)濟增長不足的考驗。數(shù)據(jù)顯示，丹麥的醫(yī)療費一直維持在低增長和可控狀態(tài)。

三、 丹麥醫(yī)療保險制度形成的原因分析

從丹麥醫(yī)療制度的實施看，丹麥的醫(yī)療體系實現(xiàn)了最大程度上的公平，每個納稅人都有免費享受公共醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。丹麥實行去中心化的行政管理方式后，地方政府能夠根據(jù)當?shù)鼐用竦那闆r，制定相應(yīng)的政策，提供相應(yīng)的服務(wù)，提高了醫(yī)療服務(wù)的水平和效率。同時，各種法律法規(guī)的出臺充分體現(xiàn)了“以人為本”的思想，改善了患者等待時間，提高了患者的權(quán)利。患者可以自由購買少量補充性醫(yī)療保險、和醫(yī)療服務(wù)，一定程度上不僅滿足了個體差異性的需求，還能對醫(yī)療費用進行少量的補償。丹麥醫(yī)療保險制度的成功不是一個孤立事件，它的成功離不開丹麥社會的政治環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展水平和有效的社會管理。

1. 優(yōu)越的政治環(huán)境。首先，丹麥的階級差異較小，人民收入水平差距較小，男女平等程度較高。民眾與國家之間關(guān)系較為親和、正面，當權(quán)統(tǒng)治階級不是通過強迫性的手段管理國家，而是作為服務(wù)者為國家正常運行提供服務(wù)。階級之間在相對不激烈的狀態(tài)下進行爭辯，目的是建設(shè)和改革國家，朝著更好的方向發(fā)展。其次，普遍主義是經(jīng)濟現(xiàn)代化過程中的重要組成部分，普遍的社會權(quán)利的根植在人民心中。最后，平等對待所有人，人人皆有遇到風險的可能，福利制度的建設(shè)不僅要保障低收入群體遠離貧困，同時也對中上等收入群體提供了社會保障。

研究表明，福利水平與社會的發(fā)展水平密不可分，公平、穩(wěn)定、貧富差距較小的社會環(huán)境是推行全民社會福利必不可缺的政治基礎(chǔ)。公民心中平等、普世的價值觀，更掃清了階級和政黨之間的障礙，為實現(xiàn)廣泛的福利制度提供了民眾基礎(chǔ)。各階級和政黨在管理國家的過程中，以追求更普遍權(quán)利，創(chuàng)造更加美好的國家為目的。可見，丹麥醫(yī)療保險制度的形成順應(yīng)了丹麥歷史發(fā)展的潮流，復合廣大民眾的利益，滿足了國家發(fā)展的需要。

2. 堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。丹麥2012年人均GDP為56 426美元，是中國的將近10倍。早在19世紀70年代，作為北歐國家的丹麥成為了歐洲經(jīng)濟發(fā)展速度最快的國家之一。第一次世界大戰(zhàn)以前，丹麥推行了農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，刺激了國家經(jīng)濟并達到歐洲平均水平。在兩次世界大戰(zhàn)期間，工業(yè)迅速發(fā)展起來，帶動了國家經(jīng)濟的發(fā)展。第二次世界大戰(zhàn)以后，丹麥的服務(wù)業(yè)開始迅速發(fā)展，農(nóng)業(yè)人口開始下降，城鎮(zhèn)化和工業(yè)化加速，使得丹麥在20世紀70年代就成為世界上較為富裕的國家之一。

馬克思《資本論》中關(guān)于經(jīng)濟基礎(chǔ)和上層建筑的關(guān)系的論斷表明，丹麥較高的社會發(fā)展水平?jīng)Q定了其有財力去推進普世的醫(yī)療保險制度。在20世紀70年代，丹麥的經(jīng)濟達到世界領(lǐng)先水平，政府有能力為公民提供更普遍的社會福利。在二戰(zhàn)以后，丹麥的農(nóng)業(yè)人口降低至1/3以下，工業(yè)化程度提升，服務(wù)業(yè)迅速增長，充分的就業(yè)率為穩(wěn)定了丹麥國家財政收入。此后，丹麥開始走綠色可持續(xù)發(fā)展、低碳節(jié)能的創(chuàng)新道路，保證了丹麥國家的競爭力，確保了丹麥有足夠的財政收入支持全民醫(yī)療保險長久、穩(wěn)定的發(fā)展。

3. 有效的社會管理能力。1970年丹麥推行去中心化行政制度改革，調(diào)整了行政區(qū)域劃分，并廢除疾病基金制度，開始推行全民醫(yī)療保險制度，并按照行政區(qū)域劃分權(quán)責。去中心化的行政制度改革，實現(xiàn)了地方政治、經(jīng)濟相互協(xié)調(diào)的管理模式。地方政府不僅能夠根據(jù)當?shù)鼐用竦恼鎸嵭枨螅ㄔO(shè)相應(yīng)的醫(yī)療體制，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；而且還能夠通過靈活的稅收杠桿，調(diào)整地方財政收入，對醫(yī)療費用進行補償。國家、郡縣和城市按照職責的不同，提供不同的醫(yī)療服務(wù)。通過對醫(yī)院管理體系的改革，實施財政緊縮政策（收緊的預算，更自由的使用預算），聘用醫(yī)院臨床專家或者護理專家管理醫(yī)院，提高了醫(yī)院的生產(chǎn)率。同時通過全科醫(yī)生和患者的經(jīng)驗，改進了按人頭的費用補償機制，實現(xiàn)了按人頭和按服務(wù)質(zhì)量的費用補償機制，保證高效率的全科醫(yī)生的收入，提高了全科醫(yī)生的積極性和效率。

去中心化的管理模式無疑是保持丹麥醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)定的驅(qū)動力。去中心化使得各方充分完成自身的任務(wù)，政府作為監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療費用的提供者，統(tǒng)籌兼顧，緊縮的財政，規(guī)范的醫(yī)療補償機制，為醫(yī)療保險政策的實施提供了有效的監(jiān)督。醫(yī)生作為醫(yī)療健康服務(wù)的提供者，在有效的法律法規(guī)框架下，完成了自身的職責。而患者作為納稅人，在法律的保護下，得到了平等的、充分的就醫(yī)機會。

此外，丹麥人口相對較少，民族結(jié)構(gòu)單一，地理位置和自然環(huán)境較為優(yōu)越，社會發(fā)展水平均衡也是其醫(yī)療保險制度推行成功不可缺少的相關(guān)因素。可以說，丹麥醫(yī)療保險制度的成功，不外乎天時、地利和人和。

四、 對我國醫(yī)療保險制度改革的建議

他山之石，可以攻玉。雖然不能照搬就抄丹麥的醫(yī)療保險制度并在我國推廣，但是其成功的經(jīng)驗也是值得思考和學習的。丹麥醫(yī)療保險制度的成功離不開其孕育這種制度的政治環(huán)境，離不開堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)，離不開其政府卓越的管理能力，而這些卻是我國在社會主義建設(shè)道路中還不具備的。如果背離我國的政治環(huán)境，經(jīng)濟發(fā)展水平，以及政府管理能力去盲目跟從丹麥的醫(yī)療保險制度，顯然是不切實際的，這是因為我國的社會發(fā)展還存在以下問題：

（1）我國現(xiàn)階段地區(qū)、城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大。東西部發(fā)展不平衡，沿海城市發(fā)展水平較高，而西部較為落后。城鎮(zhèn)人口收入、受教育程度和就醫(yī)水平較高，而以農(nóng)村人口、下崗職工、城鎮(zhèn)外來務(wù)工人員的收入、受教育程度和就醫(yī)水平則較低。我國的衛(wèi)生資源相對稀缺，而人們對健康需求的無限性和醫(yī)療資源的有限之間的矛盾，使得地區(qū)、城鄉(xiāng)、不同階級的競爭加劇，造成社會的割裂。在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不能大幅增加的情況下，現(xiàn)階段的既得利益階層不太可能會放棄資源占有，并會利用自身的優(yōu)勢在國家政策制定、財政預算和政策執(zhí)行過程中，偏袒自身利益，忽略其他群體的利益。

（2）經(jīng)濟實力不夠強勁。自建國以來，由于外部封鎖和文革對我國經(jīng)濟發(fā)展的影響，我國的經(jīng)濟一直處于停滯狀態(tài)。雖然改革開放后我國的經(jīng)濟發(fā)展狀況大為改觀，并且GDP在2012年總量達到世界第二的水平，但人均GDP卻相對落后位列世界87位，還是世界上最大的發(fā)展中國家。經(jīng)濟建設(shè)仍然是我國現(xiàn)階段的首要任務(wù)，國家沒有足夠的財政能力去推行全民健康醫(yī)療保險制度。

（3）政府管理能力有待提高。2013年5月13日的國務(wù)院召開的全國電視電話會議，動員部署國務(wù)院機構(gòu)職能轉(zhuǎn)變工作，通過“簡政放權(quán)”，激發(fā)市場主體創(chuàng)造活力，增強經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)生動力。改革開放30多年以來，政府一直充當社會經(jīng)濟發(fā)展的投資者，一定程度上提高了我國經(jīng)濟發(fā)展的速度，但從長遠的看政府職能的缺位、越位和錯誤給市場經(jīng)濟的健康發(fā)展帶來了一系列問題。政府權(quán)責不清，管理能力低下阻礙了我國醫(yī)療保險制度的實施和推進。構(gòu)建現(xiàn)代化責任政府，是當代我國政府改觀的目標和選擇。

因此，在我國推行全民醫(yī)療保險制度之前，必須解決我國社會發(fā)展過程中存在的問題，即：改變政府職能，改善我國的政治生態(tài)環(huán)境，促進社會經(jīng)濟快速健康的增長，提高人民基本生活水平。可見，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋、雙方負擔和統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險制度是切合實際的，為此本文給出如下幾點建議：

（1）科學合理的制定政策。按照路徑依賴的原則，初始的體制選擇會提供強化現(xiàn)存體制的刺激和慣性。因此，在做任何一項改革決策時，要慎之又慎，不僅要考慮將要采取的決策的直接效果，還要研究政策的長遠影響。出臺的政策要有容錯和糾偏的能力，能夠在實施的過程中不斷的完善和改進。政策的制定離不開政策的收益者，因此在政策制定的過程中，需要有更多、更廣泛的參與者，特別是與其有切身利益相關(guān)的參與者。

（2）提高醫(yī)療保險的公平性。我國的醫(yī)療體制改革最早可以追溯到1998年《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度施行辦法》，該辦法所覆蓋的醫(yī)療保險人群主要為國有企事業(yè)單位職工、國家公務(wù)人員等，占不到全國人口的10%，而廣大農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)外來務(wù)工人員、下崗職工等弱勢群體卻得不到充分的保護。研究表明，收入和職業(yè)都會影響到公共衛(wèi)生資源的使用。在醫(yī)療保險費用分配的過程中，充分考慮地區(qū)之間的差異，城鄉(xiāng)之間的差異，職業(yè)和群體之間的差異，國家現(xiàn)階段應(yīng)從財政上更多的補償?shù)退降貐^(qū)，補償?shù)褪杖牒腿鮿萑后w。地方政府應(yīng)充分發(fā)揮自身能力，建立與當?shù)鼐用裆钏健數(shù)鼐用裆顮顟B(tài)相一致的醫(yī)療保險服務(wù)。

（3）提高各級政府的管理水平。轉(zhuǎn)變政府職能，從政策法規(guī)的制定者和管理者向服務(wù)者進行轉(zhuǎn)變。科學合理的利用社會資源，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)國家財政與地方財政的關(guān)系，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政府與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的關(guān)系，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的關(guān)系。以患者為中心，政府作為醫(yī)療服務(wù)的部分購買者，不僅充當財政的提供者，而且要充當監(jiān)督者。完善法律法規(guī)，利用法律法規(guī)約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，保護患者的利益不受到損害。同時，在政策的制定過程中，政府、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、患者都必須作為參與對象。另外，引入科學客觀的系統(tǒng)評價體系，制定可行的評價標準，對醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量進行評估，提供醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的生產(chǎn)率，降低醫(yī)療服務(wù)費用。

（4）以患者為主導醫(yī)療服務(wù)補償機制。丹麥醫(yī)療保險的成功離不開“以人為本”的思想，在出臺的一系列法律法規(guī)中，減少等待時間，保護患者權(quán)利，以患者為主導的醫(yī)療服務(wù)補償機制是保證醫(yī)療保險系統(tǒng)正常運行的條件之一。患者作為醫(yī)療費用的支付者，有權(quán)利得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。首先，患者支付的費用應(yīng)該與患者所得到的服務(wù)一致，如何評估患者的狀態(tài)是首要解決的問題。應(yīng)該按照醫(yī)療服務(wù)的提供者的服務(wù)質(zhì)量支付費用，設(shè)計合理的診斷系統(tǒng)，科學合理的費用評估體系，提高病人的權(quán)利，尤其是知情權(quán)，建立醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，才能避免醫(yī)生濫用和過度使用藥物、治療手段，保證患者的權(quán)益。

（5）引入競爭和激勵機制。通過系統(tǒng)科學的評估，對效率高和服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)療服務(wù)提供者實施激勵，給予更多的財政補償，而淘汰效率低和服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)提供者。制定合理的法律法規(guī)，提高醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的工資水平，增加違規(guī)行為的處罰，從根本上抑制醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員違背職業(yè)道德和職業(yè)操守。引入合理的競爭制度，運行具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員開設(shè)私人診所，民眾在私人診所看病，醫(yī)生也能夠得到相應(yīng)的財政補償。

總之，醫(yī)療保險制度的推行必須與我國社會主義經(jīng)濟發(fā)展階段相適應(yīng)，在實施的過程中，要不斷的解決我國社會中存在的問題，改善醫(yī)療保險制度的缺陷，以人為本，建立完善的法律法規(guī)，才能真正的改善我國現(xiàn)有的醫(yī)療狀況。

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基金項目：中國人民大學科學研究基金（中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助）項目“基于高維聯(lián)合模型的重復測量與生存時間資料聯(lián)合評價的擴展研究”（項目號：13XNH190）。

作者簡介：易丹輝，中國人民大學統(tǒng)計學院教授、博士生導師；楊虎，中國人民大學統(tǒng)計學院博士生；肖宏偉，中國人民大學經(jīng)濟學博士，國家信息中心經(jīng)濟預測部助理研究員。

收稿日期：2013-11-10。