與并發癥相關透析設備的質量控制

許平娟，王秦

上海交通大學附屬第六人民醫院南院　血透室，上海　201499

與并發癥相關透析設備的質量控制

許平娟，王秦

上海交通大學附屬第六人民醫院南院血透室，上海201499

[摘要]目的通過對透析相關設備及透析耗材引起的透析并發癥分析，指明在設備質量控制中應注意的環節。方法針對水處理系統、透析機、透析耗材在使用與維護中易引發的并發癥展開討論，并做案例分析。結果通過對透析設備引起并發癥幾個重要環節的分析，達到預防與控制透析并發癥發生的效果。結論透析設備質量控制是保障患者透析質量的重要方法，是延緩患者透析壽命的主要手段。

[關鍵詞]并發癥；透析設備；質量控制

血液透析是治療急慢性腎衰竭患者的重要手段之一[1]。隨著透析技術的不斷發展，患者的透析壽命不斷延長，不少ESRD（腎衰竭終末期）患者依靠透析治療存活已超過10～20年，并有良好的生活質量。而能提高透析平均壽命的一個重要手段就是對透析患者并發癥的預防和控制。

透析并發癥分近期和遠期并發癥。近期并發癥即急性并發癥，指透析過程中較快發生，嚴重時可直接威脅患者生命的并發癥，其發生快、病情重、需即刻處理、死亡率高，也是透析過程中需要嚴格控制的主要并發癥。遠期并發癥指慢性維持性透析過程中所發生的嚴重可威脅患者生命的并發癥，透析中最常見的是心腦血管疾病。

引起患者透析并發癥的因素有很多，大致可分為患者自身原因、透析中護理因素、藥物因素及透析設備因素等。本文就透析設備引起的并發癥做一些討論。

1　水處理系統引起的并發癥及預防措施

1.1水處理系統引起的相關并發癥

1.1.1致熱源反應

致熱源反應指在透析開始后1～2h患者出現畏寒、寒戰、惡心嘔吐、發熱等癥狀，持續2～4h后漸退，24h內完全消退[2]。該反應主要是由透析用水中細菌及內毒素超標所引起的。無論是自然界各種水源還是特殊處理的凈化水中都會存在一定量的革蘭氏陰性細菌和非結合分支桿菌，它們能夠在水的循環及透析液中生長，革蘭氏陰性桿菌在死亡或解體后能釋放出一種具有內毒素生物活性的物質，刺激透析患者內毒素抗體的產生[3]。按照上海市血液透析質量控制中心的要求，透析用水中的細菌素<200cfu/mL，內毒素<2EU/mL，并每月檢測。在水處理裝置中，引起反滲水細菌數及內毒素超標主要與預處理裝置是否定期沖洗、反滲膜及病房管道是否充分消毒相關聯。

1.1.2溶血

溶血的臨床表現為患者在透析過程中出現發冷發抖、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛等，典型癥狀為靜脈管路內血液為葡萄酒色，實驗室發現血細胞比容明顯下降，并伴高鉀血癥[4]。透析中引起患者溶血主要與以下因素有關：① 透析用水中氯胺超標（AAMI標準<0.1mg/L）；② 透析機故障導致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低。

1.1.3遠期并發癥

透析患者每次透析約需120～150L反滲水，1年將接收15000～20000L反滲水，如果透析用水處理不好，會引起水中重金屬離子超標，超標的重金屬離子通過透析膜進入血液，引起患者遠期并發癥。較為常見的并發癥為因鋁、鋅、銅等重金屬離子超標所引起的透析腦病及惡心、頭痛、貧血等癥狀[5]。

1.2水處理系統維護要點

1.2.1定期的水質監測

對水處理系統定期的監測是保障透析用水質量及患者透析質量的重要手段。按照上海市血液透析質量控制要求，總氯＜0.1mg/L，硬度＜17.5mg/L，電導率＜10u s/cm，需每日在透析前檢測。一般情況下，夏季主要監測透析用水硬度及電導率，冬季主要監測透析用水氯含量。

1.2.2定期的沖洗及消毒

預處理裝置的砂濾罐、活性炭罐、樹脂罐等不定期沖洗易使填料物滋生細菌，并且由于雜質的長期粘附影響各填料物的功效，因此需要對預處理裝置定期沖洗。砂濾罐應根據用水量的大小、水質情況設置沖洗頻率，一般為隔日沖洗；而沖洗頻度過高易使活性炭的性能降低，因此在水中含氯量較低的夏季應適當考慮降低其沖洗頻率；樹脂罐的軟化根據原水電導率的變化而定，一般夏季電導率偏高應增加軟化頻率，冬季則適當減少。

水處理系統的消毒主要指反滲膜和病房管道的消毒，化學消毒主要用0.3%過氧乙酸，周期宜每季度1次。

1.2.3預處理填料物的定期更換

許多透析并發癥的產生與填料物更換不及時相關。例如，某院活性炭已使用4年不更換，理由是每日含氯量的檢測指標正常，更換活性炭費用高（使用進口活性炭），但是由于活性炭長期的雜質粘附易滋生各類細菌，如果長期不更換容易使活性炭罐成為致熱源，引發患者的致熱源反應。另外，在更換活性炭后1周內應每日監測含氯量，防止控制頭機械故障引起的活性炭作用失效。

2　血透機引起的相關并發癥及預防措施

2.1電導度及溫度引起的并發癥

2.1.1電導度不穩引起的并發癥

電導度即透析液中各種離子的總和。由于鈉離子占透析液所有離子的絕大部分，因此電導度主要是反應透析液中鈉離子的濃度，正常范圍為13.5～14.5ms/cm。如果透析液中鈉離子過高，會引起患者口渴、心力衰竭等癥狀；鈉離子濃度過低則會引起患者抽搐、低血壓等并發癥[6]。以我院1起因電導度引起的透析并發癥為例分析如下。

臨床表現：患者在透析治療后2h出現頭痛、胸悶不適等癥狀，監測血壓81/54mmH g，機器的主要參數電導度13.9ms/cm,血流量240mL/mi n，溫度37℃，均屬正常。

分析與結論：出現該類癥狀除了患者自身因素外，常見原因為透析液中電解質偏低所引起的。經取樣檢驗電解質結果顯示，K+、C a2+等指標均有所下降，N a+有較大的偏差，經外接電導度表檢測實際檢測值與機器窗口顯示值有0.9ms/cm的偏差，為較嚴重的低鈉透析現象。

2.1.2透析機溫度不穩引發的并發癥

在透析治療中，透析溫度過高會引起患者溶血反應，過低則易引起患者發冷發抖、寒顫等并發癥，透析溫度一般控制在36.5～37.5℃。造成透析機溫度偏離的主要因素與透析機使用年限較長及溫度傳感器等部件的質量相關。

2.2預防措施

透析室應針對每臺使用中透析機的使用年限制定合理的保養計劃，一般每季度要求廠家保養1次，而對于使用年限較長（5年或20000h以上）的透析機應縮短其保養周期，主要內容有電導度、溫度、流量、超濾等值的校正。另外，透析室應自備電導度表，以便患者在透析中出現不適癥狀及時檢測透析機各項參數，發現問題及時解決。

3　透析耗材所致并發癥分析

透析中所用一次性耗材主要有透析器、內瘺針、血路管及留置導管等。與透析耗材相關的并發癥一般為致熱源反應和感染所導致，引發該類并發癥的主要原因是透析器等耗材受污染而導致醫源性感染。以我院1起透析耗材所致并發癥為例。

臨床資料：2010年11月17日，全天共進行透析治療37例，其中H D32例，H DF5例。在透析1h后，有13例出現發冷發抖并伴體溫升高等癥狀，當日透析液取樣進行細菌培養。次日完成透析治療36例，其中H D31例、H DF5例，治療1h后，有11例患者出現同樣癥狀，3h后癥狀逐漸消失。

分析與結論：此癥狀為典型的致熱源反應，及時找到致熱源難度較大。觀察2日內共發生的24例致熱源反應，均是在H D治療中發生，未涉及H D F治療，如果是透析用水所致的致熱源反應一般是在透析治療中先期出現癥狀，因此基本排除透析用水細菌及內毒素超標的問題。分析所使用透析耗材、內瘺針、血路管，生理鹽水等均為同一品牌同一批號產品，透析器使用兩種品牌，一種為某國產品牌，另一種是進口品牌。

利用排除的方法于第3日均使用進口品牌透析器進行透析治療，全天共完成38例透析治療，未出現1例致熱源反應，照此進行透析治療1周，也未出現該類癥狀。3d后透析液細菌培養報告顯示，第1d所用透析液細菌數嚴重超標，而引起細菌素超標的致熱源即該國產透析器。

4　小結

在血液透析過程中引起患者急慢性并發癥與透析設備合理維護及耗材的嚴格監管密切相關，它對避免患者透析并發癥延長透析壽命起著相當重要的作用。對水處理系統制定針對性的監測與沖洗方案，是避免患者在治療中致熱源反應、溶血等并發癥的主要手段；對透析機維護中定期的保養與校正是避免患者電解質紊亂、溶血等并發癥的主要措施；而對透析耗材的使用進行嚴格的品牌篩選是避免患者發熱等透析并發癥的主要方法。

[參考文獻]

[1] 王海燕.腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[2] 林慧鳳.使用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005.

[3] 顧夏聲.水處理生物學[M].北京:中國建筑工業出版社,2006.

[4] 宋偉,劉文虎.透析液生物污染的預防與控制[J].中國血液凈化,2008,7(2):113-115.

[5] 劉學軍,王靖,李麗芳.透析液細菌濃度測定結果分析[J].中國血液凈化,2006,5(7):400-401.

[6] 蔣忠偉,方梅華.透析設備質量控制實踐中的幾個問題[J].中國醫療設備,2012,27(8):70-71.

作者郵箱：xupinjuan@126.com

[中圖分類號]R197.39；TH789

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.052

[文章編號]1674-1633(2014)02-0148-02

收稿日期：2013-11-06

通訊作者：王秦，主任醫師，博士，腎內科主任。

Quality Control of Dialysis Equipment Associated with Complications

XU Ping-juan, WANG Qin
Hemodialysis Room, South Branch of Shanghai6thPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China