鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉200例臨床療效

古闖逸 何健波 羅永志

廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院耳鼻喉科，廣西柳州 545007

慢性鼻竇炎、鼻息肉為鼻科常見疾病，由其引發(fā)頭痛、鼻塞、流涕等不良反應為患者帶來極大影響。慢性鼻竇炎、鼻息肉致病因素相對復雜，可與機體因素、遺傳、感染、變態(tài)反應性炎癥等客觀因素有關[1]，藥物保守療法與傳統(tǒng)手術療法往往難以達到預期效果，治療后復發(fā)率較高，致疾病綿延不愈。自鼻內窺鏡手術作用于臨床后，鼻內鏡手術不失為經(jīng)保守治療或傳統(tǒng)手術治療效果欠佳慢性鼻竇炎、鼻息肉患者“福音”，慢性鼻竇炎、鼻息肉治愈率得到大幅度提升，復發(fā)率顯著降低[2]。我院通過開展鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉以來，收獲令人滿意成效，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同類型慢性鼻竇炎、鼻息肉患者鼻內鏡手術療效也不盡相同，同類患者處理方式不同，其臨床療效也不同。為探究如何在最大程度上使鼻內鏡手術達到理想效果，本院針對2010年1月—2012年1月間入院治療200例慢性鼻竇炎鼻息肉患者進行規(guī)范化手術治療及術后處理，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次臨床探究共納入200例符合慢性鼻竇炎-鼻息肉診斷標準病例，其中男患 109例，女患 91例，平均年齡（37.5±11.8）歲，平均病程（5.0±1.5）年，臨床分型為：I型 1期 47例，I型 2期 33例，I型 3期 24例；II型 1期 17例，II型 2期 32例，II型 3期 14例；III型33例。主要臨床表現(xiàn)為：流膿涕、反復鼻塞、頭疼。術前鼻內鏡檢查可見鼻道膿性分泌物，鼻息肉腫大，經(jīng)保守治療無效。術前常規(guī)行CT鼻竇冠狀位掃描，明確病變部位與大小，排除合并心、肝、腎重要臟器病變者及手術禁忌癥，術前一周給予適量廣譜抗生素口服，合并有高血壓、糖尿病患者應先行內科糾正治療，使血壓血糖降至正常水平后再行手術。

1.2 手術方法

本組200例患者中，23例行全麻，余下177例均行局部麻醉，手術采用鼻內鏡下Messerklinger術式，息肉嚴重者應先摘除息肉，由前至后將鉤突切除,打開篩泡，視病變程度開放篩竇、額竇、上頜竇、蝶竇，鏡下行額竇、上頜竇、蝶竇自然口擴大。若中鼻甲無病變或呈輕微息肉樣病變，則保留中鼻甲完整；若存有中鼻甲反向彎曲致阻擋上頜竇口引流、中鼻甲嚴重息肉樣病變，則將部分中鼻甲進行切除，于鼻內鏡下行微波中鼻甲成形術?；若患者存有鼻中隔偏曲，特別是鼻中隔高位偏曲，對術中中鼻道引流造成影響者，則于鏡下行鼻中隔偏曲矯正術。術后48 h內以高分子鼻腔止血海綿填充鼻腔，填充物取出后，定時以生理鹽水清洗鼻腔，給予1%麻黃素滴鼻劑，以收縮鼻黏膜血管,改善鼻通氣。

1.3 術后隨訪

術后定期復查，于鼻內鏡下進行換藥，清除鼻腔息肉、膿性物，分離粘連組織，開放阻塞鼻竇口。術后兩周內給予抗感染治療，術后一個月內使用地塞米松治療，術后4～12周給予雷諾考特氣霧劑噴鼻。術后3～4周為術腔首次清理時間，之后可每個月復查一次，需持續(xù)至第3個月。術后第4～5個月每隔2個月復查一次，術后 第6～12個月改為每3個月復查 一次，直至術腔上皮化，若鼻腔內中重度囊泡或鼻黏膜水腫明顯，可給予適當?shù)奶瞧べ|激素與小劑量紅霉素治療，所有患者需堅持隨訪一年[3]。

1.4 療效評定標準

手術療效參照中華醫(yī)學會關于慢性鼻竇炎鼻息肉的相關標準（1997）[4],無效：臨床癥狀無改善或有加重，鼻內鏡下檢查可見頜竇粘連或水腫、囊泡、肉芽生長，息肉生成，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物潴留；有效：臨床癥狀獲得明顯改善，鼻內鏡下檢查可見部分竇腔黏膜水腫、增生肉芽組織，有少量膿性物；痊愈：臨床癥狀基本消失，鼻內鏡下檢查顯示術腔黏膜上皮化生佳，竇口開放良好，未見膿性物。

1.5 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)全部采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s)表示，計數(shù)資料采用 χ2進行檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比不同臨床分型患者的手術療效

見表1。

表1 不同臨床分型患者的手術療效

由上表可知，I-Ⅲ型慢性鼻竇炎-鼻息肉的治愈率分別為91.35%、84.31%.57.58%，三組患者的治愈率經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示P＜0.05（χ2=18.89），I型 1 期、I型 2 期、II型 1 期、II型 2 期手術療效顯著，II型3期、Ⅲ型患者的手術療效相對較差。

2.2 分析堅持隨訪與未堅持隨訪病例臨床療效的區(qū)別

見表2。

表2 堅持定期隨訪與未堅持隨訪病例臨床療效分析表[n（%）]

筆者根據(jù)200例病人的遵醫(yī)性與隨訪情況，將其分為定期堅持隨訪組與未定期堅持隨訪組，比較術后隨訪對手術治愈率的影響，由上表可知，堅持隨訪的治愈率為86.88%，而未堅持隨訪組的治愈率為70%，經(jīng)卡方檢驗結果為4.21，P＜0.05，組間數(shù)據(jù)差異顯著且具有統(tǒng)計學意義，由此證明，定期堅持隨訪組療效優(yōu)于未能定期隨訪組，手術療效與術后隨訪情況呈正相關，未堅持隨訪者因無法接受術后的規(guī)范處理，其愈后情況相對較差，所以應重視術后隨訪工作。

3 討論

3.1 臨床分型對鼻內鏡手術療效的影響

鄒恒英[5]等通過研究證實，鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎-鼻息肉效果顯著，臨床分型越嚴重，手術療效越差，應基于不同的臨床分型，積極進行早期干預，本文筆者通過對本院200例以鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎-鼻息肉資料進行分型發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎-鼻息肉的臨床分型與療效有著密切關系。由表1可知，I型1期、I型2期、II型 1期、II型2期手術療效顯著，II型3期、Ⅲ型患者的手術療效相對較差，分析原因可能為，I型與II型患者的病程相對較短，致病機制相對簡單，手術主要問題為異常解剖結構，不可逆粘膜病變較少，而II型3期、Ⅲ型患者的病程相對較長，致病機理較為復雜，大范圍的病變?yōu)槭中g增加了難度，不可逆的黏膜病變相對較多，瘢痕體組織增生、手術解剖標志不明顯，變態(tài)反應性疾病因素均有可能導致鼻內鏡手術下，不同分型、分期患者療效差異。所以，應對接受鼻內鏡手術后的慢性鼻竇炎-鼻息肉患者采取整體、全面而規(guī)范早期護理干預，以利于手術療效得到最大程度發(fā)揮，應避免病程過長、致病因素復雜導致病變范圍擴大，不可逆黏膜病變增加。

3.2 術后定期隨訪對鼻內鏡手術療效的影響

鼻內鏡術后手術部位的轉歸有其自身的周期與規(guī)律,術腔愈合的過程即術腔黏膜良性上皮化的過程，一般而言，術腔黏膜要想達到上皮化大約需要半年時間。術后隨訪的根本目的就是使術腔內每個竇口保持良好的通氣性，防止術腔粘連，使術腔黏膜始終處于良好的愈合環(huán)境下，促進術腔黏膜盡快上皮化。嚴共剛[3]等認為，成功的鼻內鏡手術僅為整個疾病治療過程的一部分,術后定時隨訪與綜合處理才是疾病最終治愈的關鍵。本組200例患者中，160例患者遵醫(yī)囑定期堅持定期隨訪一年，其治愈率為86.88%，而余下40例未遵醫(yī)囑堅持隨訪者的治愈率為70%,由此提示我們，鼻內鏡術后術腔規(guī)范化管理、定期隨訪復查極為重要。

3.3 規(guī)范的術后處理對鼻內鏡手術療效的影響

筆者經(jīng)查閱相關文獻后發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的術后處理也是影響鼻內鏡手術療效關鍵因素[5]，術后鼻腔沖洗與術腔清理一直被臨床公認為關鍵輔助治療措施，然而，頻繁鼻腔沖洗與術腔清理也有可能導致對新生黏膜上皮損傷，甚至引發(fā)鼻腔出血或術后息肉，因此，術后48 h內應取出鼻腔填塞物，給予抗生素與類固醇藥物治療，每日給予鼻腔滴藥，術后5～6 d采用l%麻黃素收縮鼻腔。姜積輝[6]經(jīng)臨床實踐總結發(fā)現(xiàn)，鼻內鏡術后患者出院后3～12周為術腔黏膜的轉歸與上皮化階段，該階段為術后換藥與治療最關鍵的時期，于鼻內鏡下進行換藥處理，及時發(fā)現(xiàn)并消除術腔內增生物、粘連組織，清理囊泡與息肉，保持鼻竇良好的開放性，保障引流通暢，促進粘膜再生與上皮化的進程，直至最終實現(xiàn)術腔的上皮化。此階段若處理方式失當或處理不及時，病理性生長無法得到及時有效的遏制，病變的組織將對術腔上皮化造成嚴重阻礙，直至炎癥遷延不愈，從而造成術腔黏膜粘連、竇口閉塞，嚴重影響到手術的療效，更有甚者導致癥狀惡化。本組200例患者中，絕大多數(shù)患者可遵醫(yī)囑定期隨訪，與鼻內鏡下?lián)Q藥處理，術腔均實現(xiàn)理想上皮化效果，隨訪者中無一例出現(xiàn)鼻腔鼻竇組織粘連。

故筆者認為，應對慢性鼻竇炎-鼻息肉手術患者成立一套規(guī)范術后隨訪體系，對圍手術期患者做好疾病健康知識宣教，使患者對術后隨訪給予足夠的重視與正確認識。目前,臨床上以鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎-鼻息肉方式日趨規(guī)范與完善，治療效果較以往獲得較大提升，并發(fā)癥也得到有效降低，本次臨床資料表明，鼻內鏡對于慢性鼻竇炎-鼻息肉治療效果顯著，CT等輔助檢查有助于幫助臨床醫(yī)師了解患者的病變位置與范圍，掌握異常解剖結構，臨床分型重者，療效相對較差，術后早期應采取積極、規(guī)范護理干預，避免病變范圍進一步延伸，術后重視隨訪與后續(xù)綜合治療，才能最大程度的保障手術療效。

[1]金紅,李軍政,鄧麗芳.鼻內鏡下行慢性鼻竇炎鼻息肉手術治療分析[J],河北醫(yī)學,2011,8(24):58-60.

[2]李衛(wèi)平.鼻息肉摘除術及鼻息肉摘除并鼻內篩竇切除術治療鼻息肉的比較研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2012,4(16):45-46.

[3]嚴共剛,韓正理,李鄖,等.慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后隨訪對術后療效的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013,2(6):75-77.

[4]孫韌.鼻內鏡下治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，6（18）：75-76.

[5]朱小燕，鄒恒英.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的臨床療效及其與臨床分型的關系[J].中國內鏡雜志，2012，18(6):93.

[6]姜積輝.鼻內鏡手術治療90例慢性鼻竇炎療效評價[J].中外醫(yī)療，2010，3（15）：55.