探討乳腺癌術后早期并發癥的發生原因及防治措施

楊家成

德宏州人民醫院，云南德宏 678400

乳腺癌為婦科一種常見的惡性腫瘤，發病率約為全身惡性腫瘤的29%，尤其是更年期和絕經前后婦女，嚴重威脅女性患者的生命健康，外科手術治療是目前尚知的可以治愈乳腺癌的方法，由此，對于早期乳腺癌手術切除腫瘤為臨床首選的治療方式[1]。經過長期臨床實踐，改變了以往臨床上“手術做的越大，切除的越完整，效果越好”的觀念，主張在保證切除完全的基礎上要盡量減少手術創傷[2]。目前臨床最常用的手術方法有乳腺癌根治術、改良乳癌根治術、保留乳房手術等，且手術技術已經極為成熟，只要是手術均存在一定的缺點和相應的并發癥，術后并發癥不僅延長住院時間、增加患者精神和經濟負擔，尤其臨床上早期預防性護理干預和處理手術并發癥極為重要。本研究以我院2010年3月—2013年8月期間120例乳腺癌手術患者為研究對象，其中60例行早期護理干預，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的120例均為我院2010年3月—2013年8月期間行乳腺癌根治術的乳腺癌患者，年齡30～76歲，平均年齡（50.68±5.26）歲，入選患者均經過手術病理檢查確診，其中浸潤性導管癌 48、浸潤性小葉癌 25、腺癌 19、髓樣癌 16、乳頭狀癌 12例。癌腫均分布于單側，其中左側86例、右側34例。腫塊位于外上象限42例、內上象限34例、中央區25例、外下象限19例。參照乳腺癌臨床分期標準[3]：I期32例、II期88例。采用隨機數字法分為對照組和干預組，每組60例，兩組患者在年齡、腫塊位置、臨床分期等一般臨床資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），分組高度可比，此項目經我院醫學倫理委員會審核批準，入選患者均在知情下簽署知情同意書自愿參與本次研究。

1.2 并發癥判斷標準

術后5 d將加壓包扎的輔料打開，檢查傷口和上肢情況。皮下積液：局部有波動感則提示皮下積液，局部穿刺抽液則可確診，＜50 mL為少量，＞50 mL為大量。皮瓣壞死：根據皮瓣壞死的寬度分為 3 度，I°＜2 cm、II°為 2～5 cm、III°＞5 cm[4]。 皮瓣血供不良：術后患者皮瓣呈暗紅色，壓之褪色，抬起之后恢復較慢。上肢淋巴水腫：根據淋巴水腫程度不同分為3度[5]，I°：上臂體積增加＜10%，表現不甚明顯，肉眼難以察覺，多發生于上臂近端內后區；II°：上臂體積增加為10%～80%，肉眼觀其腫脹明顯，但不會影響患者上肢活動；III°：上臂體積增加＞80%，腫脹極為明顯，累及的范圍較廣，影響整個上肢且活動受限。

1.3 并發癥發生原因和防治

1.3.1 皮下積液 皮下積液主要由于術后引流不暢所致，引流管放置不當、扭曲、阻塞、加壓不當則會導致滲液或滲血積聚于切口內形成積液或積血，多見于腋下、鎖骨下方，部分患者可見于胸骨旁[6]。

預防皮下積液關鍵在于減少淋巴液滲漏，術前要積極治愈患者基礎疾病，在手術過程中徹底止血，防止手術后創面淋巴管漏以及出血；使用電刀燒灼或者結扎處理腋窩小血管和淋巴管，預防出血及淋巴漏；使用負壓吸引，引流管要放置得當，放置于鎖骨下和腋窩；皮瓣上下長短適宜，避免皮瓣縫合之后導致引流管反折，采用游離皮瓣下方正常的皮膚作截口放置引流管，增加其密封性。腋窩和鎖骨下使用碎紗布加壓前要將腋窩和皮瓣下的積液抽吸干凈再連接負壓吸引器，嚴格遵循無菌操作原則，反復抽吸積液之后再加壓包扎。術后要妥善固定引流管，預防引流管受壓或者因翻身、活動時脫出。將負壓器裝入無菌白色塑料袋中并固定于上衣內，低于引流口。每隔4 h擠壓引流器，預防血塊堵塞，每天更換一次并確保無菌和適宜的負壓，引流過程中如發現局部積液，皮瓣未緊貼胸壁且有波動感。引流液較多且無持續減少則可腔內硬化劑如高滲糖、高聚金葡素等。

1.3.2 皮瓣壞死 術后皮瓣壞死主要由于皮瓣張力大，術后壓迫過緊和時間過長以及感染等所致，導致皮膚血供不足，缺血性壞死[7]。在術中設計皮瓣時要避免張力過大，如果腫塊大則可行新輔助化療使腫塊縮小后再擇期手術或者行一期植皮；分離皮瓣時要盡量保持真皮層完整的血管網，電凝功率不能過大減少熱損傷；適宜加壓包扎使引流通暢；術后糾正糖尿病等內科合并癥。注意包扎松緊度，以不影響循環及呼吸為宜，注意觀察患側上肢皮膚的顏色、溫度、脈搏等，如果皮膚呈紫紅色、溫度低、脈不清，則提示腋部血管受壓，要及時調整胸帶的松緊度，恢復患側上肢的血運，預防皮瓣受壓壞死。

1.3.3 上肢水腫 乳腺癌術中行腋窩淋巴結清掃術后，上肢淋巴回流通道被破壞，導致上肢水腫，由于血栓性靜脈炎導致靜脈粘連、阻塞致使回流不暢；局部放療可加重淋巴管閉塞和破壞；包扎過緊也會影響上肢靜脈回流，導致同側上肢水腫[8]。早期乳腺癌患者手術中可采用前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃，腋窩淋巴結無轉移者不需行淋巴清掃術，能有效預防術后上肢水腫；避免切開腋血管神經鞘也能有效預防水腫。上肢淋巴水腫常發生于上臂、前臂、手背，術后要指導患者堅持鍛煉上肢功能，避免進行過重的體力勞動和感染，降低上肢水腫的發生。一旦發現患者術后出現上肢水腫則要進行對癥處理，，預防上肢水腫，提高患者的生活質量。術后盡量避免在上肢測血壓、抽血、靜脈注射、皮下注射，指導患者注意保護患肢，平臥時使用軟墊將患肢墊高10～15°，輕度屈曲肘關節；半臥位時則屈曲90°放于胸腹部；下床活動時要使用健側手或者吊帶托抬高至胸前，扶健側，預防腋窩皮瓣滑動影響愈合，避免下垂時間過長，加強術后功能康復訓練。急性發作上肢水腫患者可酌情給予利尿劑。

1.3.4 感染 術中未嚴格遵循無菌原則、患者自身身體狀況不佳、合并基礎疾病、術前放化療等均會導致患者全身抵抗力降低，嚴重影響術后切口愈合。由此，在手術過程中藥嚴格遵循無菌操作原則，避免污染，有效地改善患者血液循環，促進淋巴及靜脈回流，積極預防細菌感染，增強自身免疫力。術后更換切口輔料等操作時也要嚴格遵循無菌原則。如果患者術后發生感染，則可給予適宜的抗生素，有膿液時放置引流管引流。

1.3.5 其他 術后2 h給予患者持續吸氧，平穩血壓，改半臥位，有助于呼吸和引流?；颊咝g后因傷口疼痛而不敢咳嗽和咳痰，要使用止痛劑緩解患者的疼痛，霧化吸入、翻身、叩背等促進患者排痰，注意保護患者切口，鼓勵其有效咳嗽，多飲水。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、切口感染、慢性神經痛、皮膚麻木等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 18.0軟件包對所得的數據進行統計學分析，計數資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準 α=0.05，P＜α 則差異具有統計學意義。

2 結果

干預組患者皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、切口感染等并發癥發生率 3.33%明顯低于對照組 18.33%（χ2=6.9878,P=0.0082），詳見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況分析[n（%），（n=60）]

3 討論

乳腺癌根治術或者改良根治術，創面大，術后早期極易發生皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、感染等并發癥，其發生多于術前局部放療、全身化療、切口的選擇、操作技巧、皮瓣設計、創面引流是否正確合理等有著密切關系。由此，合理的術式選擇以及正確術中、術后合理處理能降低乳腺癌術后早期并發癥的發生，術后預防性護理干預也能有效地降低并發癥的發生。干預組并發癥發生率3.33%明顯低于對照組18.33%（χ2=6.9878,P=0.0082），護理滿意度100.00%明顯高于對照組86.67%（χ2=8.5714,P=0.0034）。

綜上所述，早期預防干預能有效降低乳腺癌患者術后并發癥發生率，提高患者的生活質量，另外還能極大程度提高患者護理滿意度，促進護理質量進一步提高，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

[1]孫萌萌.乳腺癌患者術后并發癥的預防及護理[J].醫學美學美容（中旬刊）,2013,(7):84.

[2]王梅.早期康復鍛煉對乳腺癌術后并發癥的影響[J].中國臨床保健雜志,2010,13(2):210-211.

[3]蘇玉芳.乳腺癌術后并發癥預防的護理體會[J].醫藥前沿 ,2013,(25):246-246,247.

[4]盧奕嘉,張安秦.乳腺癌術后并發癥及其處理 [J].國際外科學雜志,2013,40(3):211-213.

[5]許振霞,付川江.乳腺癌患者術后的細節護理[J].中國社區醫師：醫學專業,2012,14(32):288.

[6]賈麗華,蔡綠花,盧彩萍，等.品管圈在提高乳腺癌術后患者功能鍛煉遵循率中的應用[J].護士進修雜志,2013,28(10):888-889.

[7]王莉莉,王蓓,王開慧，等.思維導圖在乳腺癌術后并發癥護理中的應用[J].中華護理雜志,2013,48(1):75-76.

[8]許麗云,辛麗華,吳雪娥，等.規范化康復指導對乳腺癌患者術后肢體功能的影響[J].中華現代護理雜志,2011,17(11):1284-1285.