制度變遷視角下完善醫師多點執業的思考

任 飛

江南大學附屬醫院(無錫市第四人民醫院) 江蘇無錫 214062

·衛生人力·

制度變遷視角下完善醫師多點執業的思考

任 飛*

江南大學附屬醫院(無錫市第四人民醫院) 江蘇無錫 214062

作為促進醫師流動、優化衛生資源配置的重要舉措，多點執業被寄予厚望，但實踐中多點執業卻遭受冷遇。從制度變遷視角來看，遇冷的根本原因在于既有制度和思維中存在的路徑依賴：首先，政府管制體制具有強大的制度慣性將醫師鎖定在醫院中，醫師多點執業的合法性與合理性并不統一。其次，醫院之間競爭的白熱化，多點執業對于醫院和醫師責權利分配格局統一性的挑戰使醫院對多點執業冷淡。再次，思維觀念中的求穩傾向與追求利益的欲求，使醫師對多點執業采取觀望態度。因此，多點執業的制度變遷需要加快政府制度創新，為多點執業解鎖，實現合法性與合理性的統一；轉變醫院運行邏輯，扼制逐利動機，推行多點執業契約管理；轉變醫師思維模式，正視醫師利益需求，構建多點執業激勵機制。

多點執業； 制度變遷； 路徑依賴； 合法性； 合理性

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6 號)提出，穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫院之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。[1]2009年以來，多點執業的試點工作在廣東、北京、深圳、浙江等省市陸續開展，并擴大至所有省份。2013年，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確允許醫師多點執業。2014 年1月，國家衛計委發布《關于醫師多點執業的若干意見( 征求意見稿)》(國衛辦醫函〔2014〕71號)，向各省市區征求意見。當前，多點執業雖然具有強烈的制度需求，但由于既有制度和思維中的路徑依賴仍未根除，多點執業的制度變遷尚未完成。

1 冷與熱：多點執業的遇冷與私下走穴的涌動

多點執業制度的施行，是政府為應對醫療資源分配過于集中于大型公立醫院所作的一項重要政策調整。對于多點執業，行政部門和學界都給予了很高的期望，認為多點執業能夠更好地促進醫療衛生資源的統籌配置，促進區域間、機構間人員和技術的交流，提高基層醫療機構診療技術水平，方便居民看病就醫。但從實踐來看，多點執業制度的施行遠未達到預期效果。相反，這項以調動醫生積極性、讓醫生增加收入為目標的改革舉措卻讓很多醫生敬而遠之。[2]浙江省試點前半年只有幾十名醫生申請，2013年雖有2 400多人申請，但其中大多數是幫扶行為[3]，真正主動受聘的醫師數量較少。截至2014年5月，北京市多點執業的醫生在所在轄區衛生局備案的僅1 993人。[4]客觀上受制于當前的有關規定，醫生多點執業總體雷聲大，雨點小，成果并不顯著。[5]但與此相對應的是，在我國范圍內，外出會診、“走穴”等非法規化多點執業行為屢見不鮮。[6]多點執業的冷清與私下會診的涌動催生了對于多點執業制度的思考。為何寄予厚望的多點執業在實踐中舉步維艱？

2 多點執業遇冷的制度成因

諾斯認為，制度是一個社會的游戲規則,是為決定人們的相互關系而人為設定的一些制約。[7]制度一旦成型，就存在著報酬遞增和自我強化的機制。[8]制度的自我強化可能有兩個結果：一是制度沿著既定的路徑,進入良性的循環軌道并得以優化；二是制度也可能繼續沿著既有的錯誤路徑，演變為無效率的某種狀態，進入路徑鎖定。

從制度變遷來看，現有管理制度脫胎于計劃經濟體制，國家與社會的關系呈現出“強政府、弱社會”的大一統模式。在這種模式下，國家強勢以整齊劃一的方式來整合社會資源，社會的自主性受到嚴重的壓抑。改革開放后，政府管理體制隨著社會主義市場經濟體制的發展進行了相應調整，由管制向治理開始轉變。但“治理”并非一朝一夕能夠實現，現存的管理體制仍具有強大的“管制”慣性，如管理者害怕失控，強調統一標準，強調自上而下的指令執行等，表現為相關法律制度的滯后、管理體制的僵化以及思想觀念的固化，即進入了“鎖定”狀態。

2.1 合法與合理：政府管理的路徑依賴

多點執業是衛生體制改革的重要舉措，是政府對于當前衛生領域存在問題的反思與回應，其合理性不言而喻。但由于當前的法律法規及管理制度進入了“鎖定”狀態，多點執業的合法性遭受質疑。

首先，多點執業與現行法律相悖。《執業醫師法》和《醫師執業注冊暫行辦法》(衛生部令第5號)等相關法律對于醫師的執業地點、類別、范圍均有明確規定，均限定了醫師僅能在一個執業地點行醫。如《執業醫師法》第十四條明確規定：“醫師經注冊后,可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業,從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書,不得從事醫師執業活動。”衛生部《關于印發嚴厲打擊非法行醫專項整治工作方案的通知》(衛監督發〔2004〕149號)指出，醫生私自在注冊地點之外從事醫療活動的行為，屬于非法行醫。因此，從法律規定而言，多點執業的合法性問題尚未解決。雖然在多點執業推廣的過程中，衛生部頒布了一系列支持醫師多點執業的文件，但這些文件從法律效力上低于《執業醫師法》和《醫師執業注冊暫行辦法》。同時，現有的管理體制是依照執業注冊制度設立的，在不改變現有體制的前提下，多點執業將深陷于舊體制的牢籠。

其次，多點執業與事業單位人事管理制度存在沖突。長期以來，我國公立醫院實行的是事業單位人事管理制度，受雇的醫師是單位人，而不是一個真正的“自由執業者”。[9]從制度變遷的角度來看，我國公立醫院人事管理制度可以大致分為兩個階段：一是1993年之前的傳統人事管理階段。這一階段的主要特點是：行政化色彩濃厚，醫院工作人員被劃分為國家干部與工人，實行身份管理。事業單位的編制、經費、目標等由行政主管部門確定，缺乏自主權。在這種體制下，醫院猶如一個蜂巢，將醫師吸附于其中，形成一個蜂窩結構。二是1993年后的人事管理階段。這一階段事業單位人事管理制度進行改革，以聘用制和崗位設置改革為核心，初步實現了由“身份管理”向“崗位管理”的轉變。但由于路徑依賴的存在，各項改革措施在實行中出現了偏差甚至是倒退，沒有完全突破傳統人事管理制度。因而，審視現行人事管理制度，可以發現其仍具有高度依賴政府預算投入、行政與級別化、人員的固定性和不流動性等特點。[10]醫師仍是“單位人”，仍被固定在醫院中。醫生喪失了對自身人力、技術的自由使用權，成為了醫院的私有財產。在這種體制下，醫院通過人事管理等核心制度和以醫院治理與補償、醫生職稱評定及晉升、薪酬分配、醫生培養與培訓以及醫學科研等各項外圍制度形成了穩定的制度結構，對醫師多點執業造成了結構性障礙。[11]

2.2 競爭與統一：醫院的運行邏輯

首先，醫院之間的競爭。1985年醫改后，財政對公立醫院的投入減少，公立醫院實行“自主經營、自負盈虧”的發展道路，通過放權讓利、擴大自主權和分配制度改革，極大地調動了醫院和醫務人員的積極性，衛生服務供給大幅度增加，我國衛生事業蓬勃發展，從總體上緩解了“看病難、住院難、手術難”等突出矛盾。但隨著經濟社會的發展和改革的不斷深入，醫院之間的競爭逐漸加劇，一批具有競爭優勢的大型醫院涌現，它們擁有先進的醫療設備，匯聚了優質的醫師隊伍。可以說，大型公立醫院均是抓住了發展機遇，通過不懈的努力，才在市場中占據了一席之地。醫院之間的競爭本質上是人才的競爭。醫院為了獲得競爭優勢，均采用多種優惠政策，吸引高端人才，人才競爭呈現白熱化態勢。因而，醫院之間的競爭對于多點執業存在雙向作用。對于處于競爭優勢的醫院而言，多點執業會帶來高端人才的流失，從而弱化自身的競爭優勢。對于處于競爭劣勢的醫院，出于發展的需要，迫切希望通過多點執業為自己帶來高端人才。因此，在這種背景下，大型醫院基于自身利益，對于多點執業持冷淡甚至反對態度。

其次，醫院內部責權利分配系統的統一。多點執業可能會造成醫院責權利分配系統紊亂。在現行的醫院管理體制下，醫師在唯一地點執業，其責權利關系相對簡單，易于統一：一方面，醫院承擔了主要的經營責任和風險，如醫院為醫療糾紛的責任主體；醫院對醫師的成長進行投入，為其提供進修、學歷提升等機會；醫院為醫師提供合理的報酬及各種福利待遇，如社會保險、住房公積金等。另一方面，醫師則通過為患者提供醫療服務，以自身的人力和技術為醫院的正常運營提供保障。兩者之間形成了責權利統一的互惠互利關系。而多點執業的實施，使現有的責權利分配面臨嚴峻的挑戰。醫師同時在多個醫院工作，其醫療風險由誰承擔，執業收入如何分配，福利待遇如何支付等問題尚未厘清，醫院的責權利分配系統將出現新舊并存、難以管理的亂象，在一定程度上阻礙了多點執業的推進。

2.3 求穩與逐利：醫師的思維模式

首先，既有的認知、服從型的傳統文化使得人們對改革持謹慎態度，人們總是希望制度或制度改革按以往的經驗和預期繼續下去，對制度改革的需求遠低于對制度的維穩需求。因此，在這種心理預期的影響下，大多數醫師對于改革均是被動接受，主動尋求改革的行為很少。此外，“鐵飯碗”思想已經根植于人們心中，長期以來在政府部門和事業單位表現得尤為明顯，要打破這些觀念并非易事。

其次，醫師追求個人利益的需求不容忽視。當前，不僅患者注重醫院品牌，醫師同樣如此。醫師擇業時也特別青睞大型公立醫院，原因在于大型公立醫院擁有高水平的醫師隊伍，同時又具備很強的技術、設備等條件。因此，在當前情況下，醫師對于多點執業的認識表現為：一是在大型公立醫院內，更好的待遇、更強的科研力量、更豐富的患者資源都能為醫師發展創造更好的條件，如科研成果、職稱評定、進修培訓等。二是多點執業屬于自上而下的推動，醫院表現冷淡，對于醫師的吸引力未得以展現，醫師對其持狐疑態度。三是私下會診、“走穴”行為的違法成本相對低廉。四是多點執業后，用當前的人才選拔標準加以衡量，醫師害怕多點執業會影響自身的晉升機會。在多種因素的共同作用下，醫師基于自身的個人利益最大化，對于多點執業多采取觀望態度。

3 多點執業的制度變遷路徑

3.1 加快政府制度創新，為多點執業解鎖，實現合法性與合理性的統一

當制度的供給和需求基本均衡時，制度是穩定的；當現存制度不能使人們的需求滿足時，就會發生制度的變遷。[12]因而，多點執業遇到的制度障礙，需要打破舊有制度的路徑依賴，推動制度創新。多點執業制度是醫療衛生體制改革的重要舉措之一，其并非是對現有制度的微調，而是一種帶有創新性的質變，它需要重構以醫師為中心的制度體系，從而在根本上動搖了當前以醫院為管理中心的制度體系。

醫院是現有衛生管理制度的中心，制度設計和實施均圍繞醫院來進行。與多點執業最直接的制度設計就是固定執業制度。在固定職業制度下，醫師與醫院是一一對應的關系，其執業地點、執業范圍均有據可查，衛生行政部門對醫師的管理依靠對醫院的管理來實現，形成了“衛生行政部門—醫院—醫師”的三級管理模式。在這種模式下，法律法規的監管對象是各個醫院，極具針對性。衛生行政部門便于管理，行政成本較低。醫院作為中間層級，在服從衛生行政部門監管的同時，與醫師存在著互惠互利的關系。醫師是名符其實的“單位人”，其行為不僅代表著個人，也代表著醫院。而多點執業制度下，醫師與醫院將會出現一對多的關系模式。在這種情況下，衛生行政部門對于醫師的管理，需要通過多個醫院(可能不斷變化)來對醫師執業行為進行監管，在實踐中難度較大。以醫院為中心的制度體系便難以發揮積極作用，甚至形成了一種制度障礙，束縛著多點執業的推進，這些束縛恰恰是多點執業制度的合理性與合法性發生沖突的根源。因此，需要重構醫療衛生管理制度，實現由以醫院為中心向以醫師為中心的轉變，從根本上實現合法性與合理性的統一。一是從法律上確立醫師多點執業的合法性，使多點執業有法可依。一方面重新梳理現有的法律法規，對《執業醫師法》、《醫師執業注冊暫行辦法》等相關法律法規進行修訂，從法律層面變“單位人”為“社會人”，解決醫師多點執業的合法性問題。另一方面，出臺相關制度，如《多點執業醫師定期考核管理辦法》，完善醫師資料庫，詳細記錄多點執業醫師的執業情況、醫療行為、培訓情況等，加強對多點執業醫師的考核與監管，解決制度空白。二是加大事業單位人事制度改革力度，真正實現聘用制基礎上的崗位管理，解除醫師的身份束縛。崗位管理的本質是“執業”變為“職業”，變“鐵飯碗”為“雙向選擇”，醫師與醫院之間基于協議而構成相應的責權利關系、醫師薪酬待遇等均依據協議執行，排除編制、身份、資歷等要素對于崗位管理制度的侵蝕，賦予醫師充分的自由選擇權。

3.2 轉變醫院運行邏輯，扼制逐利動機，推行多點執業契約管理

2009年開始的新一輪公立醫院改革正在推進之中，本次醫改的核心是公立醫院回歸公益性，通過采取破除以藥養醫、增加政府投入等措施，試圖從制度層面改變公立醫院的逐利傾向，而施行多點執業是公立醫院回歸公益性的重要舉措。

首先，公立醫院公益性的回歸，將有效緩解公立醫院之間的競爭態勢。公立醫院之所以具有強烈的競爭動力來源于其強烈的逐利動機。消除了其逐利動機，醫院之間的競爭將演變成為不同的服務群體提供醫療服務，醫院對于高端人才流動的限制將有所松動。通過多點執業，各個醫院之間的醫療資源將進行重組和分化，大型公立醫院的高端醫療人才可以在多個醫院為更多的患者提供服務，有利于緩解看病難問題。

其次，醫院與多點執業醫師的責權利統一。一方面，醫院需打破行政化的“醫院—科室—醫師”層級管理模式，制定對多點執業醫師的登記、管理、考核辦法，對多點執業醫師集中管理、分類考核。同時加強監管，嚴格區分合法執業與非法執業。從這個方面而言，多點執業是對私下會診和“走穴”現象的規范。醫院要加大對醫生“走穴”行為的督查力度，嚴禁醫生進行私下診療活動，將其納入多點執業中規范管理。另一方面，醫院應嚴格推行崗位契約管理，建立動態管理的全員聘用制，以協議方式確立醫院與多點執業醫師之間的責權利關系以及薪酬待遇等。在多點執業制度下，醫師具有自由選擇權而不是依附于醫院生存，醫院與醫師之間的協議所蘊含的平等契約精神才能夠生根發芽，醫院與醫師的責權利關系才能夠真正實現。

3.3 轉變醫師思維模式，正視醫師利益需求，構建多點執業激勵機制

首先，加大多點執業制度的宣傳，轉變醫師求穩的思維模式。轉變思維模式需要全面認識醫師的求穩思想觀念產生的根源和其所賴以生存的制度基礎。醫師是有編制的、屬于公立醫院的、有不同級別的干部。編制的意義在于它既對應財政供養，又是“公家人”的身份標識。這種標識在現今的社會中仍然是體面的象征和穩妥生存于世的保障。[13]這種對于維持自身利益的需要，對于編制、鐵飯碗的過分強調，抑制了變革、創新的需求，形成了一種崇尚穩定，害怕變革的求穩心理。因此，重塑思想觀念首先在于改革人事管理制度，消除醫師心中對于鐵飯碗的心理依賴。同時，加大對多點執業的宣傳力度，從思想上改變多點執業是打破鐵飯碗的憂慮。

其次，正視醫師利益需求，構建多點執業的利益激勵機制。提及利益激勵機制，往往容易產生誤解，認為追求利益是人性惡的體現。實質上，任何制度變遷的本質都是利益需求的實現和利益分配格局的重構，追求利益是個人行為的根本誘因。倘若多點執業制度對醫師的利益需求視而不見，往往不能獲得成功。多點執業遇冷的直接原因在于醫師對于自身利益的權衡。由于相關法律法規不完善、所在醫院的抵觸行為、激勵機制不明朗等原因，多點執業的收益仍是空中樓閣，醫師望而卻步。因此，推行多點執業要遵循以人為本的理念，創新利益激勵機制，允許多點執業醫師獲得與其付出相符的利益。首先，對于多點執業醫師應保護其合法的權益，尤其是保證多點執業醫師公平的晉升機制。其次，轉變當前醫師考核“重科研、輕醫療”的模式，將醫師從科研中解脫出來。當前醫師考核模式以科研指標為主，其獲獎、課題、發表文章都是職稱評定、人事獎懲的重要依據，在這種考核制度下，多點執業醫師勢必處于劣勢。因此，為消除醫師的后顧之憂，需要在職稱評定、人事獎懲、績效考核等方面給予支持。

從當前政治體制改革和公立醫院改革的進程來看，隨著政府治理體系的深化和現代化，相關的制度配套及政策不斷完善，多點執業制度將迎來新的轉機。與此同時，多點執業制度的施行也將推動公立醫院改革走向深化，有助于醫療衛生服務體系的重構。

[1]中共中央國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[2]劉瀚洋，馮澤永.從醫生視角剖析多點執業業內遇冷的原因[J].醫學與哲學，2014,35(5):54-56,63.

[3]周婷玉,張樂,李亞紅.不愿多點執業，“飛刀”走穴暗流涌動[N].新華每日電訊,2013-09-21(1).

[4]劉亞力，夏姍姍.醫師多點執業現重重隱憂[N].中華醫藥周刊,2014-09-10(D1).

[5]丁珠林.多點執業爭鳴不斷[J].中國衛生，2013 (10)：50-51.

[6]林賢豐，陳海燕，彭蒙蒙，等.新醫改視野下醫生多點執業及其政府監管研究——以溫州市為例[J].中國醫學倫理學雜志,2011,24 (1):120-122.

[7]道格拉斯·C·諾斯.制度、制度變遷與經濟績效[M].上海:三聯書店上海分店，1994.

[8]靳德濤.中國當代行政體制改革的路徑依賴和路向選擇[J].遼寧行政學院學報，2008,10(10)： 27-28.

[9]胡善聯.醫師多點執業的政策障礙和可行路徑[J].中國衛生政策研究，2014,7(1)： 5-7.

[10]謝宇，楊順心，陳瑤,等.我國醫師多點執業研究綜述[J].中國衛生政策研究，2014,7(1)： 8-13.

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[13]張功震.技術·體制·資本——論醫師體制外執業[J].中國衛生事業管理，2013(10)： 754-756.

(編輯 趙曉娟)

Thoughtsonimprovingthemultiple-sitephysicianpracticefromtheperspectiveofinstitutionalchange

RENFei

AffiliatedHospital,JiangnanUniversity(WuxiNo.4People’sHospital),WuxiJiangsu214062,China

As an important policy,the multiple-site physician practice system is expected to promote the flow of physicians and optimize the distribution of health resources,though it is difficult to enforce in practice.From the perspective of institutional change,the fundamental reason lies in path dependence existing in system,organization and mindset:First,the government regulation system has a strong inertia to restrict the flow of physicians,and the multiple-site physician practice lacks the unity of legitimacy and rationality.Secondly,fierce competition between hospitals and the distribution pattern of rights and responsibilities between hospital and physician cause the hospitals to oppose multiple-site physician practices.Third,the stability tendency in mind and the desires for profit restrain the flow of physicians.Therefore,the institutional change of the multiple-site physician practice requires improvements in three aspects:the innovation of government systems to unlock the multiple-site physician practice must be accelerated to realize the unity of legitimacy and rationality; a change is needed in the operation logic of hospitals to control the profit incentives and management of practices by contract; the thought-pattern of physicians must be changed to confront the proper demand for interests and build innovative incentive mechanisms.

Multiple-site physician practice; Institutional changes; Path dependence; Legitimacy; Rationality

任飛，男(1985年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向為衛生政策、衛生事業管理。E-mail：sudarenfei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.003

2014-10-30

2014-11-26