社區衛生服務中心全科團隊構成模式分析

袁莎莎 王 芳 李陳晨，2 劉利群 周 巍 傅 濟 劉 偉 楊 婷，2

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京協和醫學院 北京 100730

3.國家衛生和計劃生育委員會基層衛生司 北京 100044

·基層衛生·

社區衛生服務中心全科團隊構成模式分析

袁莎莎1*王 芳1李陳晨1，2劉利群3周 巍3傅 濟3劉 偉3楊 婷1，2

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京協和醫學院 北京 100730

3.國家衛生和計劃生育委員會基層衛生司 北京 100044

目的：分析社區衛生服務中心的全科團隊構成模式，為社區衛生服務模式轉變提供實踐經驗。方法：采取目的抽樣，選取在社區衛生服務模式探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區衛生服務中心進行現場調查。采用定性調查為主、定量調查為輔的方法。結果：所調研社區衛生服務中心的全科團隊構成模式可分為四類：(1)全科醫生+護士+護士助理+藥師；(2)醫生(全科醫生、中醫)+護士+社區志愿者；(3)醫生(全科醫生/中醫)+護士+助理員+社區志愿者；(4)全科醫生+護士+輔助團隊(公衛醫師、婦保醫生等)+支持團隊(藥房、醫技等)。不同模式下，團隊成員的專業類別、職責分工和團隊規模有所差異。結論：以全科醫生為核心，構建全科團隊的做法已基本形成共識；上述四種典型全科團隊構成模式各有側重點，對于提高服務效率和質量、密切醫患關系、促進社區參與和防治結合具有積極的影響。

全科團隊； 專業構成； 職能分工； 服務模式

衛生體系以初級衛生保健為主導的國家其衛生保健成本相對較低，人群的健康結果較好，衛生體系整體績效相對更高。[1-3]這些國家大多實行了全科醫生制度，由全科醫生作為初級衛生保健服務提供的主體，為居民提供綜合、連續和協調的基本衛生服務，成為居民健康的守門人。隨著社會經濟發展和健康需求的不斷提高、人口老齡化進程的加快以及慢性病負擔的增加，開展全科醫生服務已成為社區衛生發展的必然選擇和基本趨勢。在我國，社區衛生服務機構作為城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑。但社區衛生服務是一項復雜的系統工程，包括醫療、預防、保健、計劃生育等諸多內容，需要系統內部各個要素之間的相互協調和合作。隨著基層衛生綜合改革的深化，為了有效改善服務提供的效率和質量，社區衛生服務機構逐步由單個醫生或護士提供服務轉向通過構建全科團隊的方式來進行。全科團隊的出現，對社區居民的有序就醫、疾病預防與控制以及良好醫患關系的建立等均起到積極作用。[4～5]全科團隊的建立與發展成為目前我國社區衛生機構轉變服務模式的核心問題之一。

在管理學和組織行為學中，團隊是組織管理的重要內容，也是各類組織不斷提高工作效率的一種主要方式。[6]Katzenbach和Smith將團隊定義為“由少數有互補技能，愿意為了共同的目的，設立業績目標和工作方法、相互承擔責任的人們組成的群體。”[7]在羅賓斯的團隊有效性模型中，團隊構成是有效團隊的關鍵成分之一，包括團隊成員的能力和特點、角色配置、團隊規模、成員的工作偏好等主要變量。[8]對于社區衛生服務而言，全科團隊不僅僅是人的集合，更是對團隊成員專長的合理配置、成員之間技術和知識的有效整合。[9]只有在團隊內部人員結構配置合理、職責明確、共同協作和交流的基礎上，才可能實現為社區居民提供綜合、連續和協調的高質量服務。因此，全科團隊的構成模式至關重要。但由于我國全科團隊服務的開展尚處于探索階段，各地發展程度不一，相關政策制度也仍需進一步調整和完善。對一些先行先試的典型模式進行及時的分析研究，對全科團隊服務在中國社區衛生服務機構的有效開展具有重要的實踐意義。

本研究通過調查了解典型地區全科團隊構成模式的主要做法與創新，歸納分析不同構成模式的主要特點，包括人員的專業類別、職能分工和團隊規模，以及對社區衛生服務功能實現的可能效果，總結實踐經驗，為進一步推進全科團隊服務、完善社區衛生服務模式提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在前期文獻調研的基礎上，結合專家咨詢意見，采取目的抽樣，選取在社區衛生服務模式探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區衛生服務中心(每市3家中心)進行現場調查。

現場調查以定性訪談為主，采取焦點小組訪談和個人深入訪談相結合的方式進行。訪談對象主要包括市、區衛生行政部門分管負責人、社區衛生服務機構管理人員和全科團隊主要成員。依據事先設計好的訪談提綱，深入了解當地在創新全科團隊構成方面的主要做法，主要包括構成團隊的人員類別與內部分工。在獲得受訪對象知情同意的情況下，對訪談內容進行錄音，以便后期轉錄和資料整理。

1.2 研究方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(包括確定分析主題、資料標記、資料歸類以及資料的總結或綜合等)和分析兩大步驟。主題框架法確保了資料整理和分析過程的嚴密性和透明性，被認為是目前較為成熟的定性資料分析方法之一，且被廣泛應用于政策或項目的評估分析。資料的整理可以通過手工和計算機軟件輔助兩種方式實現，其中手工方式是傳統的資料整理方式。[10]本研究主要是采取手工方式進行，由兩名研究人員獨立進行。

2 結果

在國家出臺相關意見的指導下，所調研社區衛生服務中心均已開展全科團隊服務，以慢性病管理為切入點，以婦女、兒童、老年人、慢性病人等重點人群為管理對象，制定相應績效考核制度，依托信息化建設，創新社區衛生服務模式。雖然構建的全科團隊數量不同，規模不一，但其基本特征明顯，如全科團隊的構成基本都以“全科醫生”為核心和責任主體，護士作為團隊的主要輔助人員，其他人員如防保、藥師、護士助理、社區志愿者等發揮輔助性作用；對構成人員的叫法不一，但實質上負責相似的工作內容等。全科團隊的類型呈現多樣化，如醫護防組合型、專業擴充型和非衛技廣泛參與型等，在全科團隊構建的基礎上，明確成員分工，從而實現各自價值最大化。

本研究根據參與全科團隊人員的專業類別，將全科團隊構成模式分為四種。在描述每一類全科團隊構成和內部職能分工時，會依據所得數據，選取典型案例進行重點分析，以便對該類全科團隊構成模式在實踐中的應用有全面了解和深刻認識。

2.1 全科團隊構成模式一：全科醫生+護士+護士助理+藥師

在該種模式下，每個團隊配備全科醫生、護士、護士助理和藥師。其中，團隊中的1名醫生和1名護士是固定的，而護士助理和藥師與團隊并非是一對一的關系。每個全科醫生有固定診室附有該醫生的基本信息欄，做到一醫一患，強化患者對醫生的認識；護士和護士助理有專門的工作房間；藥師輪番到藥事咨詢臺服務。值得注意的是，團隊中的醫生、護士和藥師均是專業人員，而護士助理是為全科團隊單獨招聘的非專業人員，負責基本信息的采集以及健康檔案中非醫療部分的信息維護。

在該種構成模式下，團隊成員分工明確，各司其職。以慢性病管理為例，護士助理首先接診病人，負責健康檔案數據的采集，如基本信息填寫、血壓、血糖檢測、中醫體質辨識等。護士主要負責對病人進行科學運動、合理飲食、戒煙戒酒、心理測試(有專業設備自動量化)等，并借此了解簽約對象家庭成員健康狀況。醫生主要負責病情的診斷、評估風險、藥物治療和雙向轉診等四項內容，團隊中的全科醫生并不負責出診(由出診小分隊負責)，進一步固化全科醫生和簽約居民之間的關系。對參與團隊服務的藥師要求較高，需要具備較好的臨床用藥知識和溝通能力，主要負責病人的合理用藥咨詢，不參與診療過程。通過上述分工合作，能夠有效降低全科醫生的工作強度，使其專業價值得到回歸。北京市西城區德勝社區衛生服務中心是該種模式的典型代表。

2.2 全科團隊構成模式二：醫生(全科醫生、中醫)+護士+社區志愿者

該模式下的全科團隊由醫務人員組和社區衛生志愿者構成。其中，醫務人員組包括全科醫生一名，中醫師一名，護士兩名；社區衛生志愿者主要是轄區內的退休老人；每個團隊共有8～9名成員。典型代表機構是成都市武侯區跳傘塔社區衛生服務中心。

就團隊內部職能分工而言，醫務人員組主要負責向轄區居民(包括簽約服務對象和非簽約對象)提供綜合性健康服務。值得注意的是社區志愿者的職能定位，他們主要負責四方面的內容：一是收集重點人群的資料，如本社區的老年人、高血壓患者、糖尿病患者、孕產婦、兒童人數等，并以報表形式匯總；二是舉辦健康教育活動等組織宣傳工作；三是及時向中心反饋社區居民意見；四是進行健康小知識培訓等。該中心在每月最后一周的周三會定期召開社區衛生志愿者例會。依據志愿者相應的工作表現，由街道辦事處出資對其進行交通補貼，并對優秀志愿者進行獎勵，調動社區志愿者的積極性。

2.3 全科團隊構成模式三：醫生(全科醫生/中醫)+護士+助理員+社區志愿者

該模式是將助理員和社區志愿者同時納入到全科團隊中來，與德勝社區衛生服務中心不同的是，該模式下的助理員稱為家庭醫生助理員，并不是毫無專業背景，相反是由工作十年以上、經驗豐富的社區護士擔任，主要是協助團隊醫生開展家庭醫生簽約、預約就診、雙向轉診、完善健康檔案、慢性疾病管理、突發事件及中醫康復護理等工作。家庭醫生在中心門診接診時，結對的家庭醫生助理員在旁邊同時進行隨訪記錄等工作。護士主要是負責常規的護理等基礎性工作。社區志愿者多為街道衛生員，由街道辦事處推薦，協助全科團隊進行社區工作，如健康教育、傳送消息等。上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心是該種模式的典型代表。

2.4 全科團隊構成模式四：全科醫生+護士+輔助團隊(公衛醫師、婦保醫生等)+支持團隊(藥房、醫技等)

該模式是在醫護基礎上納入防保、藥房、醫技等人員來協助全科團隊的開展。全科團隊構成包含以醫生和護士為主的核心團隊，公衛醫師、婦保醫生、兒保醫生和中醫醫師等組成的輔助團隊以及藥房、醫技和后勤保障等組成的支持團隊。核心團隊成員及醫生和護士是固定的，而輔助團隊和支持團隊是全科團隊共有。團隊長通過競聘方式產生，負責制定團隊工作年度計劃，評價團隊開展的工作，對部分獎金有分配權，同時對團隊業務工作目標完成情況負責。醫生和護士主要負責門診接診、診療和隨訪管理等工作；輔助團隊主要負責相應的專科業務，如婦科、兒科等；支持團隊則在藥品、檢查檢驗等方面提供支持。中心通過將患者就診過程中可能需求的不同專業類別的衛生人員盡可能的納入到團隊中，在此基礎上分工合作，強化團隊意識。成都市武侯區玉林社區衛生服務中心是該模式的典型代表機構。與前三種模式不同的是，該模式下的全科團隊規模更大，包含的專業技術人員更為全面，但在團隊內部分工及協作的緊密性上也提出了更高的要求。

2.5 不同全科團隊構成模式的特色及可能效果

全科團隊服務的開展是為了更好的實現社區衛生服務功能，尤其是在提高工作效率和服務質量、改善患者體驗、加強社區參與以及促進防治結合的健康管理模式等方面。本研究對目前所調研社區衛生服務中心出現的四種全科團隊構成模式進行了歸納闡述，主要側重于分析全科團隊構成的人員專業類別、角色配置(職能分工)以及團隊規模等三方面。就實現社區衛生服務功能而言，上述四種典型全科團隊構成模式的效果各有側重點，表1 在對四種模式的特點進行進一步展示的基礎上，結合定性資料的分析，對其可能的影響做進一步歸納。

表1 調研社區衛生服務中心四種典型全科團隊構成模式特點及可能效果分析

具體而言，在本文歸納的四種模式中，醫生和護士是全科團隊的必選人員，在此基礎上，護士助理、(家庭醫生)助理、社區志愿者以及防保、藥房人員根據各地實際需要納入到全科團隊中。其中，護士助理是由非專業人員擔任，承擔基本信息采集等非診療工作內容，而家庭醫生助理是由臨床經驗豐富的護理人員擔任，但二者共同的特點都是分擔全科團隊中的醫生和護士的工作任務，使得醫生的專業價值更加凸顯，有利于提高工作效率。社區志愿者的加入(部分地區稱為健康志愿者)是充分利用社會資源的集中體現，對全科團隊服務在社區的開展及宣傳起到了重要的作用，同時有助于社區衛生服務中心開展防治結合的健康管理模式。但就全科團隊是否應加入專業防保人員而言，目前尚無定論。在早期的全科團隊構成中，醫護防模式較為常見，隨著社區衛生服務的開展以及受專業防保人員的數量限制和功能定位，所調研社區衛生服務中心傾向于將該類人員以相對松散的形式納入到全科團隊中來，區別于醫護之間的緊密型協作。就團隊規模而言，目前各中心尚不一致，從四、五人到十幾人不等。

3 討論與建議

3.1 明確全科團隊成員的職能定位與分工

本研究發現，鑒于全科醫生在整個診療過程中的價值以及所發揮的作用，開展以全科醫生為核心(團隊長)的全科團隊服務已經逐步成為共識，這也和英國、澳大利亞等初級衛生保健發展比較成熟國家的普遍做法相一致。在明確全科醫生核心地位的基礎上，考慮到社區衛生服務綜合性、連續性和協調性的基本特征，社區衛生服務中心在組建科學合理的全科團隊時，應充分考慮不同專業人員的參與和協作，這是保證社區衛生服務有序開展的基本前提。團隊內部分工明確，全科醫生的團隊長作用得到充分體現，在此基礎上，相互配合和協作，各自價值最大化才有可能得到實現。

需要注意的是，由于全科團隊服務在我國尚處于探索階段，對于全科醫生團隊的人員配備標準、工作職責、工作范圍等方面，目前并沒有明確的指導性文件。就實踐經驗來看，在全科團隊構成中，醫生和護士是必備的人員組成，其職能定位相對比較清晰；但在全科醫生是否應該進行社區出診或上門訪視、出診或巡診的時間，各調研中心目前做法不一。除鄭州市的“片醫團隊”外，北京、上海及成都所調研社區衛生服務中心的全科團隊或家庭醫生制團隊服務均是以全科醫生為核心構建，并由其來擔任團隊長。其他構成人員，如非專業人員(護士助理、社區志愿者)、防保人員、藥師等，目前并沒有統一標準或達成共識，需要結合轄區居民的健康狀況與自身的基礎條件，因地制宜的構建和設計。此外，對于團隊的最優規模，調研機構也未達成共識，但有研究認為有效團隊應該保持較小的規模，一般不超過10人。[11]關于社區全科團隊的人員構成、結構合理性、內部協作等問題的研究仍然缺乏[12]，提示未來研究的必要性。

3.2 不同全科團隊模式對社區衛生服務功能實現存在積極影響

改善患者體驗、提高工作效率和質量、加強社區參與、推行防治結合的健康管理模式是社區衛服務功能良好實現的主要特征。不同全科團隊模式的構成人員不同，因此對上述社區衛生服務功能實現的影響也有所不同，由于本研究是選取全科團隊發展較好的社區衛生服務中心進行調研，因此上述四種模式對社區衛生服務功能的實現均起到了良好的促進作用。如表1所示，社區衛生服務機構管理者偏好在全科團隊中加入非專業人員，通過這種方式，減輕醫生和護士在非醫療工作事務中的壓力，提高工作效率；同時由于將醫護人員從繁雜事務中解放，使其專業價值得到更好的體現，從而對服務質量的改善也起到一定的作用。其次，社區衛生志愿者的加入，對于社區衛生服務在社區的開展，尤其是針對慢性病人的健康教育、防治結合的健康管理模式的推動具有重要的促進作用，同時對醫患關系的改善也起到了較好的影響。從定性資料的分析來看，非臨床專業人員的加入有利于全科團隊服務的開展，從而更好的實現社區衛生服務功能；但對定量的效果評價而言，包含非臨床專業人員的全科團隊構成模式，其運行效果是否優于其他全科團隊構成模式，尚未發現有研究對此做出評價，需要進一步豐富該領域的研究。最后，對于藥房、防保等支持團隊加入對社區衛生服務功能的影響，目前并沒有明確數據支持。但就患者體驗和提高專業人員價值來看，德勝社區衛生服務中心藥師咨詢臺的設立，一方面方便患者獲得藥物合理利用的知識，促進患者的藥物依從性；另一方面也使得藥師的價值得到合理體現，從而更好的實現社區衛生服務功能。

3.3 全科團隊有效運行的其他關鍵要素

除團隊構成外，羅賓斯認為有效團隊的關鍵要素還包括工作設計、外在條件以及某些過程變量，它們共同構成一個有機整體對團隊運行效果產生影響。[8-9]其中，工作設計是指團隊工作所遵循的基本原則，為增強團隊的適應性提供保證；外在條件主要包括充分的資源、有效的領導、信任的氛圍以及反映團隊成員貢獻的績效評價體系；過程變量主要是指團隊工作中具體的運行方式和工作機制，對團隊能否有效發揮其組織和管理的綜合優勢，獲得較高的工作效率具有重要影響。[8,9]只有在上述四方面要素科學合理設置的前提下，團隊才能充分發揮出功能和優勢，從而取得較高的工作績效，最終有效實現團隊的工作目標。[9]

除全科團隊構成外，有效團隊模型里提到的其余三方面要素，所調研社區衛生服務中心均有不同程度的涉及。如某些中心已制定較為完善的全科醫生工作制度作為全科團隊服務的基本原則，建立相對成熟的績效考核制度以及激勵機制來調動人員的積極性，依托于先進的信息系統不斷改善全科團隊服務的方式和內容等。

3.4 本研究的局限性

本研究對調研地區目前的全科團隊構成模式進行了系統歸納，重點描述了不同模式的特點，如人員類別構成、職能分工、特色亮點及典型代表機構，并從定性角度對不同模式對社區衛生服務功能的實現進行了初步分析，試圖對當前實踐中運行較好的全科團隊構成模式進行闡述。但由于缺乏定量數據，本研究尚未涉及關于團隊中人員能力及領導力的評價，也未能對上述不同模式的效果做進一步定量分析。就目前已發表的文獻來看，僅有較少研究分析不同團隊服務模式對高血壓的防控效果[8-10]，提示我們未來此方面研究的必要。

基于上述結果與討論，本研究提出以下政策建議：一是社區衛生服務機構應結合轄區居民的健康狀況與自身基礎條件，因地制宜構建全科團隊，并以全科醫生為核心，明確團隊成員分工，實現各自價值最大化；二是充分利用社區資源，加大全科團隊服務模式的宣傳，提高社區居民的認可度，逐步改善醫患關系；三是加強對不同全科團隊服務模式效果方面的研究，為社區全科團隊服務模式的轉變提供更多的實踐依據。

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[3]Macinko J,Starfield B and Erinosho T.The Impact of Primary Healthcare on Population Health in Low- and Middle-Income Countries[J].J Ambulatory Care Manage,2009,32(2):150-171.

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[5]潘雪鳳，劉宇婷.社區衛生服務中全科團隊的構建[J].中國全科醫學,2009,12(7):1240.

[6]Brounstein.團隊管理[M].北京:機械工業出版社,2007.

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(編輯 薛云)

Analysisongeneralpracticeteamsincommunityhealthservicecenters

YUANSha-sha1,WANGFang1,LIChen-chen1,2,LIULi-qun3,ZHOUWei3,FUJi3,LIUWei3,YANGTing1，2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

3.TheDepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective:To analyze the structure modes of general practice teams in community health care centers in order to provide empirical evidence for the transformation of the community health service mode.Method:Purposive sampling was adopted.Twelve community health service centers in Beijing,Shanghai,Zhengzhou and Chengdu,where the transformation of the community health service mode was piloted earlier and representative,were selected as the field survey sites.The qualitative method was used to collect the data accompanied by the quantitative method.Results:The structure models of general practice teams could be divided into four types:1)general practitioner+nurse+nurse assistant+pharmacist,2)physician (general practitioner,herbalist physician)+nurse+community volunteers,3)physician (general practitioner/herbalist physician)+nurse+assistant+community volunteers,and 4)general practitioner+nurse+assisting team (professionals of public health and maternal care,etc)+supportive team (pharmacists,health technician,etc).Conclusion:The paper verified the common sense conclusion that general practitioners should play an essential role in general practice teamwork.The four general practice team models analyzed above positively contributed to the improvement of efficiency and quality,the relationship between health professionals and patients,the promotion of community participation,and the combination between preventive care and clinical care.

General practice team; Speciality structure; Responsibility division; service model

基金項目：國家衛生和計劃生育委員會基層衛生司委托項目;中央級公益性科研院所基本科研業務費(13R0112)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail:yuanshasha417@163.com

王芳。E-mail:wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.007

2014-11-23

2014-12-10