連續(xù)—碎片—整合
——我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供模式的歷史演變及啟示

魏 來

遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 貴州遵義 563003

·衛(wèi)生服務(wù)體系·

連續(xù)—碎片—整合
——我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供模式的歷史演變及啟示

魏 來*

遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 貴州遵義 563003

幾十年來，經(jīng)濟社會的巨大變革所引起的政府衛(wèi)生決策意識改變導(dǎo)致我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)明顯的波動性：計劃經(jīng)濟時代，“分級分工，就近就醫(yī)”的服務(wù)模式曾是我國連續(xù)性服務(wù)的理念萌芽和初始實踐；改革開放以來則形成了“自由擇醫(yī)，碎片化提供”的非連續(xù)服務(wù)模式；2009年公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施后則呈現(xiàn)“基層就醫(yī)，連續(xù)綜合”的整合服務(wù)模式的發(fā)展趨勢。上述三個階段服務(wù)提供模式的波動特征背后隱含著不同時期政府意識形態(tài)對衛(wèi)生服務(wù)治理的深刻影響，充分證明了基本醫(yī)療保健服務(wù)具有明顯的政治脆弱性。這種歷史演化特征的政策動因為我國以及轉(zhuǎn)型國家維持衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延續(xù)連續(xù)性服務(wù)模式提供了諸多政策經(jīng)驗和啟示：重視基本保健策略，建立完整的基層衛(wèi)生體系框架和系統(tǒng)的、整合的運行機制以及重視以人為中心的服務(wù)提供理念等。

基本保健； 連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)； 基層衛(wèi)生機構(gòu)； 農(nóng)村衛(wèi)生政策； 政治脆弱性

20世紀(jì)70年代以來，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因,平均死亡年齡逐步上升。[1]這一轉(zhuǎn)變要求醫(yī)學(xué)應(yīng)該以人為中心而不是以疾病為中心，從整個生命周期來把握個體健康和疾病的發(fā)生規(guī)律，連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)理念開始受到國內(nèi)外學(xué)術(shù)界和政策制定者的關(guān)注。20世紀(jì)70—80年代，歐洲國家著力改善衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性，并取得了一定成績。[2]但是若干年后保健系統(tǒng)仍然不能滿足居民需要，其主要原因在于全科醫(yī)生和專科醫(yī)生競爭所導(dǎo)致的溝通不暢，致使整個保健系統(tǒng)提供連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)不足。而北歐部分國家的經(jīng)驗表明，連續(xù)性服務(wù)在病人初次就診時就可以得到解決，因為基本保健就是要確定病人的健康問題和可能涉及的服務(wù)提供機構(gòu)。[3]然而,由于每個時期衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重點問題不同，政府的意識形態(tài)和治理偏好也有差異，這將在某種程度上影響基本保健政策的連續(xù)性。幾十年來，各國衛(wèi)生保健系統(tǒng)中基本保健、醫(yī)院和醫(yī)學(xué)專家之間疏于交流的現(xiàn)象比比皆是，治療性服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)相互分離，這些問題和高度專科化發(fā)展的趨勢阻礙了良好醫(yī)防關(guān)系的建立。[4]

我國農(nóng)村曾是基本保健實踐的始發(fā)地，合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生和三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)曾是農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”，其中合作醫(yī)療曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一范例”。[5]這一經(jīng)驗為世界衛(wèi)生組織1978年《阿拉木圖宣言》“實現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)提供了有益的啟示和影響。[6]然而幾十年來，經(jīng)濟社會的巨大變遷和改革特別是強調(diào)市場機制來提高效率的政治思維對我國衛(wèi)生決策思路產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)隨著衛(wèi)生政策的快速變化，其提供連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)也出現(xiàn)交替變化，并且呈現(xiàn)不同的時代特點。本文試從歷史演變的角度對我國農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)在各個歷史時期服務(wù)提供模式的變化進行分析，并得出經(jīng)驗啟示。

1 我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)的歷史演變

1.1 連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)提供模式的理念萌芽和初始實踐(1960—1978年)

新中國成立初期，國家經(jīng)濟落后，衛(wèi)生問題十分突出。一方面，人民健康水平普遍低下，嬰兒死亡率高達200‰，人均出生期望壽命不到35歲，天花、古典性的霍亂、鼠疫、流行性腦炎等急、烈性傳染病流行；另一方面，衛(wèi)生機構(gòu)少，衛(wèi)生人員數(shù)量少、質(zhì)量低、分布不平衡，廣大農(nóng)民缺醫(yī)少藥。[7]

基于上述基本國情，1950年，我國第一屆全國衛(wèi)生工作會議下發(fā)了《關(guān)于健全和發(fā)展全國基層衛(wèi)生組織的決定》。1951年5月，衛(wèi)生部醫(yī)政工作會議總結(jié)了各地發(fā)展農(nóng)村基層組織的經(jīng)驗，發(fā)布了《關(guān)于組織聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)實施辦法》。此后，各級政府通過改造和新建衛(wèi)生機構(gòu)等方式，在農(nóng)村逐漸建立了三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。1965年6月26日，毛澤東提出了“把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的號召，政府衛(wèi)生投資轉(zhuǎn)向農(nóng)村。1960—1979年，國家財政對衛(wèi)生機構(gòu)的補助約占全部醫(yī)院開支的35%。國營公社衛(wèi)生院的全部基本建設(shè)投入、設(shè)備購置經(jīng)費以及人員工資由國家負(fù)責(zé)；對集體辦的衛(wèi)生院，政府則負(fù)責(zé)部分基本建設(shè)投入、設(shè)備購置經(jīng)費和人員工資。到l978年，國家每年投入的衛(wèi)生事業(yè)費已由建國初期的1.9億元增加到22.4億元，衛(wèi)生基本建設(shè)費由建國初期的1.3億元增加到3.2億元。另一方面，政府通過降低醫(yī)藥成本減輕農(nóng)村患者疾病負(fù)擔(dān)。1956年，衛(wèi)生部將藥品加成費減少30%，手術(shù)費減少60%，接生費和普通掛號費分別減少50%和30%。1958年和1966年，醫(yī)療價格又進一步降低。[8]

與此同時，中央政府將“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”列為當(dāng)時的工作方針，一方面通過大量的公共衛(wèi)生政策消除傳染病和地方病，另一方面通過引導(dǎo)、組織把農(nóng)民首創(chuàng)的合作醫(yī)療上升為農(nóng)村正式的醫(yī)療保障制度。這些政策措施基本上都是在社區(qū)的基礎(chǔ)上開展的。當(dāng)時合作醫(yī)療的籌資來源于集體經(jīng)濟和居民個人繳費，合作醫(yī)療補助政策傾向于鼓勵農(nóng)村居民在鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)就診，以便能享受免費的預(yù)防保健服務(wù)及免收掛號、出診費等優(yōu)惠。如果就診專科醫(yī)生則需遵循嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診程序，否則無法得到合作醫(yī)療報銷。這些規(guī)定增加了農(nóng)村患者利用鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟激勵。再加上當(dāng)時城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟社會發(fā)展政策，農(nóng)村人口流向城市受到嚴(yán)格的管制，大部分農(nóng)村居民常年居住在農(nóng)村區(qū)域，因而他們在整個生命過程中發(fā)生的疾病診治行為主要在農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)。

顯然，我國計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村衛(wèi)生政策目標(biāo)集中于為全體農(nóng)民獲得平等可及的基本醫(yī)療保健服務(wù)。在這樣一個目標(biāo)下，以合作醫(yī)療為保障，以縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托，政府強調(diào)三級機構(gòu)功能分工和協(xié)作，并明確各級機構(gòu)在工作中的上下協(xié)調(diào)、相互支援職責(zé)，形成了“小病不出村，中病不出社，大病不出縣”的就醫(yī)格局。再加上鮮明的計劃經(jīng)濟色彩，各級政府間的配合與協(xié)作比較默契，政府通過嚴(yán)格的價格管制以及對三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的補助，這一系統(tǒng)基本不存在供給誘導(dǎo)需求的土壤。[9]

正是上述三級網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)特征，農(nóng)村患者根據(jù)病情的嚴(yán)重程度通過村、鄉(xiāng)、縣衛(wèi)生機構(gòu)的分工和協(xié)作獲得了連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是赤腳醫(yī)生采用亦醫(yī)亦農(nóng)的工作方式，通過分片負(fù)責(zé)所屬村民的預(yù)防保健和醫(yī)療工作，他們在走鄉(xiāng)串戶的服務(wù)模式中與當(dāng)?shù)鼐用窠⒘肆己玫男畔贤C制和充分的信任關(guān)系，盡管沒有電子健康檔案對人的生命健康狀況的全記錄，赤腳醫(yī)生通過巡回醫(yī)療掌握或儲存著當(dāng)?shù)丶彝ブ写蠖鄶?shù)農(nóng)民的健康信息及其家庭背景信息，因而能夠根據(jù)患者的個人和家庭狀況提供衛(wèi)生服務(wù)，一定程度上起到了首診服務(wù)的“守門人”作用和社區(qū)診斷功能。與此同時，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生之間以及衛(wèi)生院與縣級衛(wèi)生機構(gòu)的相互支持和互動，有利于不同層級醫(yī)生建立牢固的信任連接和服務(wù)協(xié)調(diào)，使得醫(yī)療服務(wù)和信息的連續(xù)性能夠依托在鄉(xiāng)村醫(yī)生人際的連續(xù)性上面。

1.2 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性服務(wù)提供模式的中斷(1979—2009年)

1978年以后，我國政府的一切工作都以經(jīng)濟建設(shè)為中心，政府的意識形態(tài)基本上以市場化為導(dǎo)向，衛(wèi)生保健政策措施緊跟其經(jīng)濟政策亦步亦趨：私有化市場取代國家規(guī)劃、資金和集中控制。[10]在經(jīng)濟主導(dǎo)的社會發(fā)展理念下，國家財政對衛(wèi)生的投入逐漸退出，轉(zhuǎn)而投向經(jīng)濟領(lǐng)域，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從1978年的32%銳減到1999年的15%。[11]隨著政府財政責(zé)任的后撤，1985年醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正式開啟了市場化改革。當(dāng)時醫(yī)改的核心思路是：放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，政府給政策不給錢，允許醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成15%，以彌補政府投入的不足。1992年衛(wèi)生部按“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，提出醫(yī)療機構(gòu)要實行“以工助醫(yī)”、“以副補主”的政策。這樣，幾乎所有公立醫(yī)療機構(gòu)不論大小都被推向市場化的前沿陣地。

市場化的改革思路促進衛(wèi)生政策導(dǎo)向逐漸從原有的計劃和控制轉(zhuǎn)變?yōu)橐允袌鰹榛A(chǔ)的企業(yè)化管理來提高醫(yī)療機構(gòu)效率，政府僅對公共衛(wèi)生服務(wù)項目給予有限補助，而且補助經(jīng)費基本上也是按照市場化的分配機制進行，這樣處于弱勢地位的農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)對公共財政資源的汲取能力不如縣級衛(wèi)生機構(gòu)，逐漸造成鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)“供血不足”。有調(diào)研顯示，在我國農(nóng)村地區(qū)，近60%的門診服務(wù)消費由衛(wèi)生室或私人診所提供，僅1/4由衛(wèi)生院提供，其余14%由縣、市級醫(yī)院提供。[12]然而，政府衛(wèi)生支出資金幾乎全部投向了縣、鄉(xiāng)兩級，極少投向村級。[13]《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2007》的數(shù)據(jù)表明，在2006年全國各類醫(yī)療機構(gòu)的總收入中，村衛(wèi)生室所能獲得的財政及上級補助收入的比重最低，僅為1.9%，加上村級補助收入，該比重也僅為3.4%，遠(yuǎn)低于縣級醫(yī)院的8.1%和衛(wèi)生院的17.3%。

政府財政投入的減少倒逼醫(yī)療機構(gòu)向服務(wù)市場尋找生存之道。在衛(wèi)生政策鼓勵醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)收的背景下，各級醫(yī)療機構(gòu)普遍推行分配制度、技術(shù)承包責(zé)任制等改革措施，把醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，增加了醫(yī)生“開大處方賣藥、多做檢查”的激勵，導(dǎo)致藥品濫用及藥品價格失控。[14]衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)字顯示，2003年與2000年相比，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院院均診療人數(shù)下降4.7%，但院均收入?yún)s增長了69.9%。雖然當(dāng)時政府預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針沒有變化，但在實際中由于財政的不斷退出使得預(yù)防為主的服務(wù)理念失去了原有的保障條件，而公共衛(wèi)生服務(wù)中的免疫接種服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相互割裂，逐漸形成了“重治輕防”的服務(wù)格局。原來以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主的基層醫(yī)療機構(gòu)面對生存環(huán)境的壓力不得不轉(zhuǎn)向有利可圖的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致三級衛(wèi)生機構(gòu)的同質(zhì)性競爭激烈，不同層級機構(gòu)的功能定位逐漸模糊，系統(tǒng)分工合作機制形同虛設(shè)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)逐漸失去了對農(nóng)村居民健康預(yù)警的功能。這就使得計劃經(jīng)濟時期形成的醫(yī)防互動診療模式和連續(xù)性服務(wù)理念被沖垮，以利益為導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)促使醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點從農(nóng)村基層逐漸移向城市，從重預(yù)防移向重治療，從低成本、適宜技術(shù)移向高科技、高成本。

然而，大量的衛(wèi)生實踐表明，依靠市場競爭和自由就醫(yī)是無法維持連續(xù)性服務(wù)的。[15]因為三級醫(yī)療機構(gòu)之間的過度競爭強化了各自追求自身利益的訴求空間，導(dǎo)致原本需要分工協(xié)作的體系幾乎無法進行協(xié)調(diào)一致的行動。再加上鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的能力弱勢以及其與二級以上醫(yī)療機構(gòu)之間未能建立有效的協(xié)調(diào)機制和資源共享安排，隨著合作醫(yī)療的解體，轉(zhuǎn)診機制名存實亡，三級衛(wèi)生機構(gòu)由網(wǎng)絡(luò)合作變成了各自為戰(zhàn)的“就醫(yī)孤島”，農(nóng)村患者每次就醫(yī)就是一個離散的、孤立的事件，無法形成從鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)到縣級醫(yī)院之間制度化的有序連續(xù)診療過程。[16]而上級醫(yī)院出于對利潤的追逐，自然也缺少將處于康復(fù)期的病人下轉(zhuǎn)的動力。同時由于醫(yī)療資源的城市化聚集效應(yīng)，很多慢性病、疾病恢復(fù)期護理的病人由于農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的弱勢無法對接下轉(zhuǎn)病人，病人回歸家庭康復(fù)更出現(xiàn)連續(xù)性護理照顧的中斷。[17]同時，市場多元供給機構(gòu)的增加以及缺少良好信息傳遞的病人信息系統(tǒng)和規(guī)范的就醫(yī)路徑，也難以增進連續(xù)性的服務(wù)提供，這樣逐漸形成了“農(nóng)民自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)碎片化提供服務(wù)”的局面，最終導(dǎo)致連續(xù)性服務(wù)鏈的斷裂。

2003年新農(nóng)合推行以后，政府希望通過實行雙向轉(zhuǎn)診制度和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜的補償政策促使農(nóng)村患者就診回流，但由于鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的能力弱勢沒有顯著改變，基層醫(yī)生甚至濫用這種規(guī)定來提供過度或不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，再加上新農(nóng)合實行按項目支付的弊端、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)作關(guān)系未能建立以及轉(zhuǎn)診手續(xù)的繁瑣引起了患者的不滿等諸多原因，甚至導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度實行不到數(shù)年便被迫夭折，因而在整體上未能改變農(nóng)村居民無序化的就醫(yī)格局。

1.3 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施后連續(xù)性服務(wù)模式的回歸(2009年—)

隨著幾十年的經(jīng)濟社會發(fā)展特別是改革開放30年來的經(jīng)濟高速增長，我國經(jīng)濟實力顯著增強。在維持經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展的同時，政府執(zhí)政為民的理念得到了有效強化，國家更加注重包括健康在內(nèi)的民生問題。鑒于龐大的人口國情，黨的十七大把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一項公共產(chǎn)品向城鄉(xiāng)居民提供，促使基本保健的實施范圍和力度逐漸加大。2009年4月出臺的新醫(yī)改方案，決定從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的高度，啟動了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，項目針對當(dāng)前我國居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》又提出了繼續(xù)深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運行機制，落實政府責(zé)任，完善合理分級診療模式，并嘗試建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系。

隨著基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立，我國基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)雙輪均衡推動基本保健發(fā)展的格局逐漸形成。這種醫(yī)防服務(wù)互動提供以及重視健康管理所帶來的衛(wèi)生保健資金的疊加效應(yīng)以及政府對基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)促進了基層醫(yī)療機構(gòu)回歸正常運轉(zhuǎn)。與此同時，不斷推進的基層衛(wèi)生綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革加快了農(nóng)村縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體能力的提升，加上新醫(yī)改方案將加強衛(wèi)生信息化建設(shè)列為改革的八項重要支撐之一，開創(chuàng)性地提出了要建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)正得到重塑和完善。

截至2012年底，我國75.9%的縣級醫(yī)院、79.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70.5%的村衛(wèi)生室達到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的實施，政府把建立以家庭為單位的居民健康檔案項目和加強慢性病防治作為基層醫(yī)療機構(gòu)的主要內(nèi)容之一，并通過計算機系統(tǒng)實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理。在重視硬件建設(shè)的同時，政府又通過加強基層人才隊伍建設(shè)，完善補償機制，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制和服務(wù)模式等一系列“強基層、保基本、建機制”的系統(tǒng)政策推進，促進了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)能力和合作關(guān)系的加強，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生保健團隊通過病案管理和服務(wù)過程的協(xié)調(diào)逐漸起到患者健康守門人的角色功能。政府再通過鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，縣鄉(xiāng)技術(shù)整合，促進了農(nóng)村縣域縱向醫(yī)療連續(xù)體的形成。當(dāng)慢性病患者進入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)后，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生憑借對病人健康狀況的初步診斷給予合理治療或建議病人到合適的聯(lián)合體機構(gòu)就診，大大提高了基層醫(yī)療機構(gòu)和縣級醫(yī)院的協(xié)作和協(xié)調(diào)程度。聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)通過電子病歷的網(wǎng)絡(luò)傳遞實現(xiàn)共享，進一步增強了不同機構(gòu)之間的無縫連接，使得不同層級醫(yī)療機構(gòu)能逐漸以人為中心開展服務(wù)，有效替代了過去依附于赤腳醫(yī)生的人際連續(xù)來儲存病人信息。這樣從宏觀來看，我國居民就醫(yī)趨向高級醫(yī)療機構(gòu)的秩序未能全面改變的情況下，納入公共衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋范圍的農(nóng)村慢性病患者，逐漸把基層醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)的首選機構(gòu)，形成了部分患者的“基層就醫(yī)、連續(xù)綜合”的整合服務(wù)模式。

2 連續(xù)性和非連續(xù)性服務(wù)遞送交替變化背后政治意識形態(tài)的影響

梳理幾十年來農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的歷史演化，可以發(fā)現(xiàn)，不同時期我國政府對解決農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的思路不同，方法有別，與各個時期的農(nóng)村衛(wèi)生狀況和社會環(huán)境密切相關(guān)，但這種解釋力還不能完全令人信服。因為對于同樣存在的基本保健問題，不同時期政府采取的解決策略大相徑庭，其背后肯定暗含著其他更為重要的影響因素。本文研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級衛(wèi)生機構(gòu)提供連續(xù)性服務(wù)的交替變化表明我國政府的衛(wèi)生政策更多受到社會經(jīng)濟發(fā)展思維對政府政治意識的影響。

計劃經(jīng)濟時代，國民經(jīng)濟處于恢復(fù)和重建狀態(tài)，針對農(nóng)村缺醫(yī)少藥而傳染病頻發(fā)的現(xiàn)狀，我國政府堅持預(yù)防為主的方針，注重基本保健的實施，始終不渝地把搞好基層衛(wèi)生工作作為政權(quán)建設(shè)和社會發(fā)展的一部分，不斷鞏固具有中國特色的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和合作醫(yī)療制度。顯然，當(dāng)時政府的衛(wèi)生政策導(dǎo)向是以基本保健服務(wù)作為引領(lǐng)整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的走向，從而使得連續(xù)性服務(wù)在農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的提供成為現(xiàn)實可能。

20世紀(jì)80年代以后，政府實行偏重經(jīng)濟的發(fā)展戰(zhàn)略，市場化改革幾乎鎖定了政府的意識形態(tài)，各項農(nóng)村衛(wèi)生政策的貫徹基本也是在市場化理念的前提下取得突破，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場也毫不例外通過競爭來擴大供給，提高效率。不可否認(rèn)，雖然改革促進了醫(yī)療資源的豐富程度，但是在不完善的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，通過競爭提高效率反而存在逆向淘汰作用，即擁有市場勢力的強勢醫(yī)療機構(gòu)的效率提高而區(qū)域內(nèi)服務(wù)系統(tǒng)供給的整體效率下降，單獨提供醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機構(gòu)能夠生存和發(fā)展，那些承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的社區(qū)機構(gòu)則被無情淘汰。[18]而且在過度強調(diào)競爭的條件下，政府棄守了在衛(wèi)生事業(yè)中應(yīng)有的籌資責(zé)任,放松了對醫(yī)療市場的管制，生存與發(fā)展的矛盾直接造成了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健三大功能混亂以及防保功能缺失，三級網(wǎng)絡(luò)間由計劃經(jīng)濟時代的協(xié)調(diào)關(guān)系變成了市場經(jīng)濟下各自追逐經(jīng)濟利益的無序競爭關(guān)系。再加上合作醫(yī)療恢復(fù)重建障礙重重，農(nóng)村基層機構(gòu)守門人機制缺失，不斷分化脆弱的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，最終造成了農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的斷裂，連續(xù)性服務(wù)消失殆盡。這提示政府的衛(wèi)生決策思路轉(zhuǎn)變在很大程度上受制于社會經(jīng)濟改革和發(fā)展思維對衛(wèi)生問題治理偏好的影響。

進入新時期以后，政府越來越意識到，解決農(nóng)村居民基本保健問題政府責(zé)無旁貸。隨著國力的增強，我國政府加強了一系列旨在提高基本保健的政策措施，實施新農(nóng)合制度，完善三級醫(yī)療服務(wù)體系，提出公共衛(wèi)生服務(wù)均等化戰(zhàn)略，促進農(nóng)村衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)整合，再加上鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員在基層就醫(yī)的激勵安排，農(nóng)村居民特別是慢性病患者通過基層衛(wèi)生機構(gòu)獲得了一定的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)。可見政府重視基本保健理念和健康管理，同樣受到其執(zhí)政為民理念的影響和對衛(wèi)生發(fā)展方向的把握。這也表明基本衛(wèi)生保健政策循環(huán)始終未能擺脫不同時期政府意識形態(tài)變化的影響。

雖然制度路徑依賴?yán)碚撝赋觯咧贫ㄊ且粋€線性的過程，存在一種自我強化機制，后續(xù)政策在很大程度上受到之前政策的制約和影響。但是在轉(zhuǎn)型時期的中國，政府在制度變遷過程中是直接從事制度創(chuàng)新過程中的第一行動團體，在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，政府的制度轉(zhuǎn)換完全實行強制性變遷，即經(jīng)濟利益和市場變量幾乎完全替代了政治和計劃變量，國家比以往任何時候都更加重視經(jīng)濟發(fā)展，各項社會政策幾乎先后實行了市場化的導(dǎo)向[19]。醫(yī)療服務(wù)市場自然也不例外，這樣衛(wèi)生政策從計劃向市場的轉(zhuǎn)變必然呈現(xiàn)非線性，甚至是逆線性的過程。而當(dāng)政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律獲得正確認(rèn)識以后，由于多元利益集團的存在，政府作為第一行動團體的能力有所削弱，往往會通過誘導(dǎo)性變遷方式對政策進行不斷的微調(diào)，這就使得當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)出現(xiàn)緩慢的增強過程。

3 政策經(jīng)驗

3.1 政府重視基本保健策略是實施連續(xù)性服務(wù)的政治保障

基本保健服務(wù)曾是世界上許多國家共同的衛(wèi)生政策。各國基本保健改革的共同目標(biāo)是通過拓展基本醫(yī)療,改進基本保健的可及性、持續(xù)性、連續(xù)性和質(zhì)量,實現(xiàn)人群衛(wèi)生需求的公平性和成本效果。[20]《2008年世界衛(wèi)生報告》就以“基本衛(wèi)生保健：過去重要，現(xiàn)在更重要”為主題，要求對服務(wù)普遍覆蓋、服務(wù)提供、公共政策和政府領(lǐng)導(dǎo)力進行改革，不斷強化基本保健在整個保健系統(tǒng)中的主導(dǎo)作用，以將衛(wèi)生系統(tǒng)的重點放在公平享受衛(wèi)生服務(wù)、合理配置資源以及滿足國民尤其是貧困和邊緣化群體的需求和期望上來。但由于基本衛(wèi)生保健是連續(xù)綜合、全民可及的衛(wèi)生服務(wù)，處在醫(yī)療科技日益發(fā)達、人們追求高質(zhì)量服務(wù)與衛(wèi)生資源有限性的多維矛盾沖擊中，一旦社會政治環(huán)境和政府的意識形態(tài)發(fā)生重大改變，將會遠(yuǎn)離政府的重視或?qū)е抡匾暡蛔恪Ｎ覈r(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)連續(xù)性服務(wù)提供的波動，恰恰是由于在不同時期我國政治意識形態(tài)的變化中，政府對于基本保健的忽冷忽熱。

3.2 強化建設(shè)一個完整的基層衛(wèi)生服務(wù)體系框架是服務(wù)連續(xù)性的組織基礎(chǔ)

服務(wù)的連續(xù)性提供需要良好的組織保障，這些組織保障至少包括兩大機構(gòu)體系，一是需要一個健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為載體，二是需要基本醫(yī)療保障機構(gòu)提供籌資和激勵基礎(chǔ)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力往往更加重要，因為它是為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、整體和全程(從圍產(chǎn)期到臨死)和個性化衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵載體。而服務(wù)能力是影響首診和“守門人”的主要因素之一。[21]基本醫(yī)療保障是為居民提供疾病費用支付的重要途徑，而且醫(yī)保基金的支付和補償可以有效對服務(wù)提供者的服務(wù)提供行為以及居民遵從由低到高的逐級轉(zhuǎn)診行為起到激勵約束功能。計劃經(jīng)濟時代，農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療這“三大法寶”的存在具備了服務(wù)連續(xù)性提供的組織條件，保障了農(nóng)村居民能夠獲得基本的醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)；市場化改革后，合作醫(yī)療解體，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)斷裂，農(nóng)村居民就醫(yī)趨向無序局面；公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目實施后，政府加大了農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障甚至是基本藥物的建設(shè)力度，“三醫(yī)”聯(lián)動促進了患者就醫(yī)逐漸回歸理性，促進了患者特別是慢性病患者就醫(yī)的連續(xù)性。

3.3 建立系統(tǒng)的、整合的運行機制是連續(xù)性服務(wù)提供的基本條件

衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)是一項系統(tǒng)工程，需要政府在投入機制、基層首診機制、醫(yī)療機構(gòu)合作機制以及信息管理機制等方面做出適應(yīng)性改變。我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進程表明，政府強化其在基本保健領(lǐng)域的主導(dǎo)地位和責(zé)任，特別是財政責(zé)任,保障財政資金優(yōu)先向基層保健系統(tǒng)流入至關(guān)重要。鑒于全科醫(yī)生的守門人作用，加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生在開展服務(wù)過程中與農(nóng)村居民形成良好的互動，重新獲取他們對基層醫(yī)生的信任鏈接，并由基層全科醫(yī)生對本社區(qū)服務(wù)人群健康信息進行管理和協(xié)調(diào)，有利于不同醫(yī)療機構(gòu)開展更好的服務(wù)協(xié)調(diào)。同時建立互聯(lián)互通的信息交流機制確保不同層級醫(yī)療機構(gòu)信息共享有利于形成整合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。最后，衛(wèi)生行政部門以及其他監(jiān)督主體及時加強衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督檢查和績效考核制度，也是保證三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)的重要條件。隨著衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的開放，私人診所、民營醫(yī)療機構(gòu)的增多以及農(nóng)民就醫(yī)選擇權(quán)的增大都對基層衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性提供提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，如果維系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供良好的連續(xù)性服務(wù)，必須強化首診機制或者患者遵從由低到高就診的激勵約束條件，并鼓勵和建立基層醫(yī)生與專科醫(yī)生的交流合作機制，而不是競爭機制。因為競爭不利于加強基本保健系統(tǒng)，基本保健更適合于在競爭少而規(guī)制強的環(huán)境下發(fā)展。[22]

3.4 建立以人為中心的救治模式是提供連續(xù)性服務(wù)的理念保證

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性是任何以人為中心的服務(wù)所不可缺少的特征，它反映了為病人和社會公眾服務(wù)的根本宗旨，這種服務(wù)理念促使衛(wèi)生政策制定、醫(yī)療保障制度以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由各自為政轉(zhuǎn)向系統(tǒng)分工合作，從人(人群)的整個生命歷程關(guān)注其健康作為利益的交匯點，從而有利于將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)各機構(gòu)的分目標(biāo)凝聚到為病人服務(wù)的共同目標(biāo)上來，促使各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員根據(jù)機構(gòu)功能定位和服務(wù)職責(zé)既各負(fù)其責(zé)，又有效配合，促進整個醫(yī)療供方形成網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化的特征。我國農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展進程表明，計劃經(jīng)濟時代，政府間合作配合默契，衛(wèi)生政策注重患者疾病預(yù)防和基本醫(yī)療，各級醫(yī)療機構(gòu)間以關(guān)注人的健康改善作為共同目標(biāo)，因而使得服務(wù)連續(xù)性得以產(chǎn)生和發(fā)展；市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變后，各級醫(yī)療機構(gòu)以服務(wù)提供為中心，分散的、碎片化的服務(wù)提供成為主流；而在公共衛(wèi)生服務(wù)均等化以后，衛(wèi)生政策重回以人為本，以人的健康為中心，各機構(gòu)在圍繞患者價值和健康利益最大化的前提下逐步調(diào)整自身的功能定位及其利益訴求，處于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋范圍內(nèi)的慢性病患者再次獲得了一定的連續(xù)性服務(wù)。

4 結(jié)論

我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)從計劃經(jīng)濟下的實踐，到市場經(jīng)濟后連續(xù)性服務(wù)的中斷，再到公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施后連續(xù)性服務(wù)出現(xiàn)的一定回歸態(tài)勢，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)反復(fù)的過程揭示了衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性服務(wù)的提供程度與政府能否自始至終重視基本保健的意識密切關(guān)聯(lián)，充分證明了基本保健服務(wù)的發(fā)展存在明顯的政治脆弱性。這為我國乃至一些經(jīng)濟轉(zhuǎn)型國家衛(wèi)生機構(gòu)提供連續(xù)性服務(wù)提供了全面的經(jīng)驗教訓(xùn)。由于轉(zhuǎn)型國家社會經(jīng)濟發(fā)展存在不同階段，政府治理社會的意識和策略不同，解決的手段和方法也會隨之變化，國家發(fā)展經(jīng)濟社會的政策思路特別是注重效率和競爭的策略很容易在某種程度上向衛(wèi)生政策傳導(dǎo)，導(dǎo)致政府的衛(wèi)生政策發(fā)生相應(yīng)改變。同時在改革開放以后,隨著對外交流的增加,我國的衛(wèi)生決策意識在很大程度上也受到其他國家的經(jīng)驗影響和激勵，所有這些都會導(dǎo)致衛(wèi)生政策發(fā)生相應(yīng)改變。而且各個時期衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的任務(wù)和發(fā)展重點也有差異，居民對醫(yī)療服務(wù)的要求也將不斷變化，這些變化都會對政府能否保持衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)提出了挑戰(zhàn)。一旦政府的衛(wèi)生政策意愿受到內(nèi)外環(huán)境夾擊的影響必然會反映到衛(wèi)生政策的具體措施方面，這很容易導(dǎo)致衛(wèi)生政策制定的非連續(xù)性，從而影響到基層機構(gòu)的服務(wù)能力、基層機構(gòu)與專科以上機構(gòu)的協(xié)調(diào)。因此，各個時期，要保持服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)性服務(wù)，政府在調(diào)整衛(wèi)生工作重點時，要把衛(wèi)生保健系統(tǒng)視為一個完整的整體，始終堅持以基本保健作為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的引領(lǐng)方向，不斷提高保健系統(tǒng)間各層級的協(xié)調(diào)和交流程度，并輔以適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督評估機制，才有可能保證連續(xù)性服務(wù)提供的始終，并且不斷豐富其內(nèi)涵。

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(編輯 薛云)

Continuity—fragmentation—integration:Historicalreviewofhealthservicedeliverymodesfromthree-levelhealthservicenetworksinruralChina

WEILai

SchoolofManagement，ZunyiMedicalUniversity,ZunyiGuizhou563003,China

Over the last several decades,the government’s health decision-making consciousness has change as result of huge economic and social changes thereby resulting in obvious volatility in the continuity of health service delivery from China’s rural health service network:In the planned economy era.,the rural service mode of “classification and division of medical institutions and local doctors for local patients” was a starting point for the initial practice of health services continuity; however,following market reforms,rural China has adopted a discrete service mode of “patients freely choosing their doctors,and a fragmentation of provision”; after 2009,with the implementation of the equalization of primary public health service,rural health services exhibited a development trend towards a service mode of “medical treatment at primary health institutions,continuity and comprehensiveness of service provisions”.The volatility of service provision modes in the above three stages indicates a deep influence on the government’s understanding of health service governance at different periods and fully demonstrates that primary care services have obvious political vulnerability.These policy motivations behind the characteristics of historical evolution provide many policy experiences of enlightenment for all countries,particularly for the health networks of transitioning nations.To maintain health service continuity,importance must be attached to basic health care strategies,a complete,integrated grassroots health system framework and systematic operation mechanisms must be established and attention must be given to the service concept of people-centered services.

Primary care; Continuity of health service; Primary health institutions; Rural health policy; Political vulnerability

基金項目：教育部人文社會科學(xué)一般項目(13YJA630099)；遵義醫(yī)學(xué)院博士啟動基金項目(F652)

魏來，男(1973年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理、醫(yī)療保障制度。 E-mail：weilaichn@aliyun.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.005

2014-10-06

2014-12-05