論醫療衛生事業的公益性與公益度

錢軍程 孟 群

國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心 北京 100044

·理論探索·

論醫療衛生事業的公益性與公益度

錢軍程*孟 群

國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心 北京 100044

堅持公共醫療衛生的公益性是我國新一輪深化醫藥衛生體制改革與發展的基本原則，而公益度的測量評估是落實公益性原則的重要手段。本文闡明了公益性、公益度等緊密相關的若干概念，論述了我國醫療衛生事業為什么是公益性，提出了通過制度安排來確保醫療衛生事業的公益性發展方向，并提出通過建立公益度的測量與評估方法和相應制度，來評估醫改和衛生事業發展成效。

公益性； 公益度； 醫改； 基本醫療衛生制度

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)提出，堅持公共醫療衛生的公益性質，由此奠定了本輪醫改的基本理念，即把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。然而在改革的過程中不斷出現各種聲音，對公益性也存在不同的理解，因此有必要進一步闡明公益性，同時提出公益度這一量化指標，通過對公益度進行測量與評估，完善將公益性從理念層面轉向操作層面的路徑，以堅定醫改理念，豐富醫改實踐。

1 相關基本概念

1.1 公益性

國內專家從不同角度論述了公益性的含義。李玲等認為，公立醫院的公益性是指公立醫院的行為和目標與政府意志相一致,進而與社會福利最大化的目標相一致。[1]陳英耀認為，公立醫療機構的公益性應體現衛生服務的可及性、實現人人享有基本衛生保健，并使用適宜技術、適宜藥品、適宜成本，兼顧質量和效率。[2]周金玲認為，公益性要體現社會公平，根據社會經濟水平滿足人民群眾的基本需要，同時政府要在全社會范圍內提高醫療資源配置效率，避免醫療資源分配不均，解決醫患之間的信息不對稱問題。[3]

國內專家也從不同角度提出了各種公益性測評指標。鄭大喜把公立醫院公益性評價指標分為直接和間接指標。[4]陳英耀等采用德爾菲專家咨詢法嘗試構建公立醫療機構公益性評價指標，但由于專家意見不一致而沒有最終確認指標。[5-6]董云萍等運用TOPSIS 法篩選了包括經濟運行指標、醫療服務數量、均次費用、治療質量指標、慈善服務、政策任務及社會效益、社會滿意度在內的7 個一級指標和18 個二級指標。[7]胡獻之等認為測量公立醫療機構公益性目前缺乏一個行之有效的手段，因此，構建一個認同程度高、科學性強和合理可行的評價工具極具理論和現實意義。[8]倪明等認為雖然有學者對建立醫院公益性的評價指標進行了實踐性調查研究，但公立醫院公益性的回歸是一個較為復雜的問題，還有待于從科學合理、準確適宜等角度來進一步優化。[9]

從上述分析可知，專家對公益性的含義及其測量的認識還存在許多分歧，更多的僅考慮醫療機構的公益性，而沒有從整個衛生事業發展的角度來考慮，對公益性的責任主體與制度安排強調不夠，本研究試圖從另一個角度來研究這個問題，并提出較易操作的測量方法。

本文認為，公益性中的“公”指公眾或人人，“益”指受益，即人人能從中受益的特性，醫療衛生事業公益性是指在需要時人人都有機會獲得相應服務，實現人人享有基本醫療衛生服務。它具有兩重屬性，一個是經濟獲益屬性，稱經濟公益性，一個是質量獲益屬性，稱質量公益性。質量公益性是經濟公益性的前提，是任何公益性事業的內在要求，直接受制于現時的技術服務水平，經濟公益性與政府和社會的經濟承受能力密切相關。

從實現公益性鏈條來看，它分責任發起、運作體現與公共受益三個環節。“責任”涵蓋經濟責任、規劃責任、監管責任等，因此公益性的第一責任在于政府，“體現”要求醫療衛生機構高效運作開展服務，能夠把政府的投入、減免的稅收、土地的無償使用等所產生的經濟利益有效讓渡給接受服務的對象，“公共受益”指每個受益者有權利或有機會獲得必需的服務，同時個人支付低于成本或低于應收費用的資金，因此當居民享受了“經濟利益讓渡”并獲得了服務質量的受益或健康受益，就在某種程度上實現了公益性。概括來說，醫療衛生公益性責任在政府、體現在醫療衛生機構、受益在人民群眾。盡管責任在政府，但也不排斥樂于做公益事業的社會機構或賢達人士參與其中。另外，醫療衛生機構開展的支農、支邊、義診等公益活動僅是體現公益性的少數表現形式，不代表公益性本身，公益性是貫穿公立醫療機構服務始終，覆蓋整個公立醫療衛生事業和全體公眾。

1.2 公益度

對應質量公益性和經濟公益性，分別有質量公益度和經濟公益度兩個測量指標。由于篇幅有限和測評的復雜性，本文僅聚焦于經濟公益度。經濟公益度指經濟公益性的實現程度，是測量經濟公益性大小的指標，體現了政府與社會的經濟責任。作者認為，經濟公益度是一個在0%～100%之間的連續變量。從經濟公益性實現鏈條的三個環節，相應的就有政府責任經濟公益度、機構體現經濟公益度和居民享受經濟公益度。

政府責任經濟公益度是指中央政府或地方政府在其責任區域內讓渡給整個衛生事業的經濟利益總量占醫療衛生服務總消耗與假定非公益、規范市場狀態下行業應有利潤之和的比例，是一個宏觀的經濟公益度。

機構體現經濟公益度是指醫療衛生機構在向患者收取費用時讓渡給患者的經濟利益的比例，如假定在非公益的、規范化市場狀態下，政府對某機構沒有任何的經濟讓渡，其某次醫療衛生服務的成本和利潤是100元，其向患者收取的費用應是100元，但由于機構的公益性質，政府的經濟讓渡降低了其服務成本，因此只收取患者80元的費用，那么其體現的公益度是20%。

患者享受經濟公益度是指患者接受機構的經濟讓渡(上例為20元)加上醫保報銷額中政府與社會繳付的部分之和占非公益、規范市場狀態下應支付醫療衛生費用的比例，如以上患者在80元中又報銷了40元，40元中有30元是來自政府和社會所繳保費，10元是患者自身所繳的保費，那么他享受到的公益度即(20元+40元-10元)/100元*100%=50%。患者享受經濟公益度是衛生系統公益性運行的最終目標。

理論上，如果衛生體系運行效率適宜，那么宏觀經濟公益度應等于同期全部患者平均享受經濟公益度，如果患者平均享受經濟公益度低于宏觀經濟公益度，就出現了公益性損耗，提示可能存在三個方面的問題：一是制度體系需要改進，以提高宏觀效率；二是機構的運行狀況欠佳，效率不高、消耗成本過大，需要提高微觀運行效率；三是機構的利潤率太高，把國家的經濟讓渡或投入轉化成了機構小集團的利益，需要降低收費。

而如何確定“合適的運行效率”和可參照的非公益的、規范市場狀態下的“行業服務成本與行業利潤”是最為關鍵的，這需要在實踐中找到相對應的、運行成熟的(醫療行為科學合理)非公益醫療機構，測算其平均行業服務成本和行業平均利潤率，以此為金標準來衡量公益性醫療機構，以此為基礎數據來測算公立醫療機構體現的公益性水平。

1.3 公益性與公平性

既然公益性是人人受益的特性，那么公平性就是公益性的客觀要求，是公益性制度設計的基本原則，少數人或部分人享有的公益性不是真正的公益性，因此無論改革與發展，只要是公益性事業就應追求公平性。[3]但現實中有的人受益程度高、有的人受益程度低，在人人都享受到公益性的情況下，仍存在享受程度不一或不同人群間公益度差別較大的不公平現象。

1.4 醫療機構的盈利和逐利

公益性是社會主義國家醫療衛生事業的特性，但醫療機構是微觀經營實體，也必須符合社會主義的市場經濟規律，其最低限度必須要能維持簡單再生產，否則就是低效的不可持續的機構，更沒有發展潛力，不發展就不能滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，因此其資源的消耗必須得到等于或大于成本的補償。醫學規律必須在符合經濟規律的基礎上，才能更好地發揮服務人民的作用，并實現醫療衛生事業的可持續發展。所以若想發展公益性的醫療衛生事業，就應給予醫療機構一定的盈利空間或者經濟補償，同時也不能按照利潤最大化的方式來設計和運行。

逐利是資本的天性，以公益性醫療衛生活動為目標的資金不能稱之為資本，因此必須破除以公益性為目標的醫療機構的逐利機制，以藥補醫已經演變成了醫療機構的逐利機制，應予以破除。同時由于行業的特殊性，也容易導致其它逐利機制的形成，需加以防范。

1.5 公益性的效率

公益性既有宏觀效率也有微觀效率。宏觀效率是指公益投入所實現的全社會或全區域的居民平均享受經濟公益度大小，微觀效率是指對醫療機構的公益投入所帶來的微觀公益度的大小，不同的醫療衛生機構由于運行效率和服務水平不同，其所實現的公益度必然有差別，如果機構運行低效或機構逐利還會造成公益性損耗，因此公益投入不能必然帶來公益性，也不能確保人民群眾享受到應有的經濟公益度。提高公益性的微觀效率會改善宏觀效率，但要提高公益性的宏觀效率還需要提高資源的宏觀配置效率。因此用較低的公益性成本實現較高的公益度就是高效的公益性，否則就是低效或無效的公益性，而醫改的目標就是要實現高效的公益性。[1]

2 醫療衛生事業為什么要公益性

2.1 健康的責任劃分決定了公益屬性

醫療衛生事業的最終目標是促進全人口的健康，而全人口健康是國家安全穩定、社會發展和人民幸福的先決條件，因此人口健康與政府、社會和個人均緊密相關，具有公共產品和私人產品的雙重屬性，由此決定了醫療衛生的籌資責任應由政府、社會和個人等多方承擔。當然隨著政府和社會的財力增加，其責任可適當的提高，但是絕不能免除個體或家庭的責任。個體責任不僅體現于個人或家庭的經濟投入，還體現在應采取健康的生活方式、養成良好的行為習慣、提高自身健康素養等方面。所以醫療衛生事業在理論上不應是一個全福利事業，而是公益性事業。政府的責任主要體現在基本的醫療衛生服務，而“基本”也不是一成不變的，隨著社會進步，“基本”所涵蓋的內容或水平可不斷增加。所以，健康的責任劃分是醫療衛生事業公益性的理論基礎。

2.2 醫療服務市場的缺陷性

醫療服務存在買方與賣方，形成了醫療服務市場，但醫療服務市場與一般的消費品市場不同，由于醫學的復雜性使之具有以下兩個特點：一是買賣雙方信息的高度不對稱性，買方既不能確切知道自己需要什么，也不知道賣方會提供什么，使患者處于被動消費的市場劣勢地位；二是買方對賣方的不可博弈性，患者即使想主動消費，但與醫方的市場博弈成本過高，還可能會貽誤治病救人的時機，很難像一般消費品那樣先貨比三家。[10]以上兩個特點導致醫療服務市場難以形成賣方互相競爭、市場優勝劣汰的機制，最終難以形成買方市場，不能充分競爭，還是由賣方說了算，達不到市場化本身所應追求的目標。醫療衛生服務很難通過市場競爭來實現資源的最優配置和居民的最大利益，因此，不能完全用市場的思路來提供醫療衛生服務。醫療衛生服務本質上是一個公益性事業。但辦好這個公益性事業，滿足人民群眾的醫療衛生服務需求，對我國社會主義市場經濟具有重大的推動作用。醫療衛生服務需要使用極其繁多的醫藥耗材、儀器設備或房屋設施等生產要素，而且隨著人口增加、老齡化加劇，人們對生活質量要求的提高，剛性需求會與日俱增，這對拉動我國內需、促進經濟發展和實現經濟轉型具有無比巨大的作用，這也可以說是其延伸的市場屬性。隨著信息化的發展，人民群眾受教育水平的提高，在不斷克服醫患雙方信息不對稱的情況下，增強買方的主動選擇能力，不斷克服醫療服務市場的缺陷性，市場機制才可以發揮更大作用。如果在競爭有效的情況下，政府可以通過購買服務來實現經濟公益性。

2.3 執政的價值取向要求公益性

政府在促進人口健康方面具有不可推卸的責任，政府舉辦醫療衛生事業的目的是幫助解決居民的疾病和痛苦，而不是趁機營利，因此拒絕逐利是政府舉辦醫療機構的內在要求。政府必須按照體現公益性的原則來組織安排衛生服務體系，這既是醫學倫理問題，也是執政理念問題。在財力不足的情況下，適當更多的從需方承擔較大的籌資責任，是發展衛生事業的一種選擇，但在經濟發展、財力增加的基礎上增加政府投入，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是執政為民的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責任。

2.4 公共資產與委托—代理關系使公益性成為可能

公立醫療機構產權歸國家或集體所有，政府與醫療機構的關系是委托與代理關系，理論上代理者應完成委托者的要求或囑托。而作為委托者的政府，要求公立醫療機構體現公益性的同時，協調好公益性的宏觀目標與微觀機構或小集團微觀目標之間的關系。當政府投入不足或規避責任時，機構代理小集團可利用公立資產來謀利以補償政府投入不足，但當政府投入充足時，代理集團為了滿足小集團的利益照樣可以謀取更大的利益，因此公益性不是自動發生的，要避免利用醫療服務市場的缺陷，產生“公器私用”。

3 如何確保醫療衛生事業體現公益性

3.1 公益性首先是一種制度安排

根據經濟人假說，社會中的個體或機構主體在社會活動中遵循追求自我利益并努力使利益最大化的原則，利益訴求是個體或社會機構主體參與社會服務工作的動力來源，所以任何醫療機構都不會自動產生公益性(當然也不排除存在不追求利益的少量個人或機構)。因此，公益性首先需要制度安排，這種制度安排既要體現政府責任，也要體現服務者個人或機構主體的利益不受損，更要體現公益性資源不損耗、公益度不打折扣，確保人民群眾享受到足夠水平的公益性。新一輪醫改制定了諸多制度，尤其在以建設五大機制(公益性管理體制、長效性補償機制、規范性藥品采購機制等)為主的基層醫改中取得了明顯成效。

3.2 公益性需要強有力的推動落實與監管措施

由于利益驅動和市場缺陷，即使有了制度安排，各相關主體仍不會自動發生公益性，必須在中央主管部門統籌推動下，各主體認真貫徹執行相關制度，各級地方政府和相關部門認識到位、執行到位，采取強有力的措施。

3.3 可操作性的公益度測量評估必不可少

定性事件通過定量管理更具可操作性。體現公益性不能僅停留于定性活動，必須制定科學可靠的測量指標和測量手段，以評估公益性的實現程度和公益性的效率，并在不同地區、機構和人群中開展公益度的比較，揭示公益性水平的差異，并揭示出哪些是落后的、低效的公益性，從而為改革完善提供依據。

3.4 確保混合所有制中公立資產的公益性

以公有制為主體，多種所有制并存是我國的基本經濟制度。多元辦醫必然會有公立資產和非公立資產共同舉辦醫療機構，可稱之為混合所有制醫療機構，如果舉辦的是營利性的醫療機構(非營利性醫療機構不能分紅)，其中的公立資產必然還是公益性資產，而非公立資產則可以有分紅的訴求。那么如何來實現營利性資產的分紅，同時又能確保公益性資產的公益性不被損耗而又保持同股同權，解決的辦法是讓公益性資產參加虛擬分紅。虛擬分紅是確保公益性資產與非公益性資產同股同權，同時又確保公立資產不流失、體現公益性的一種辦法，就是在非公益性資產拿走紅利的同時，公益性資產的擁有者不實際拿走紅利，而是把紅利作為資金，再投入該醫療機構，同時根據投入占總資本的比例相應增加股份、擴大公益性資產的股權，繼續用于醫療衛生事業的發展，并根據股份比例變化降低非公益性資產在下一次分紅中的比例。

4 測量醫療衛生公益性實現程度的思路和方法

構建一套可測量、可比較的經濟公益度指標，并開展相應的評估，才能揭示公益性水平、分布及其效率，建議要加強以下幾方面的研究。

4.1 構建經濟公益度指標體系

本文認為，評估公益性必須要有三個方面的指標，一是公益度的水平指標，二是公益度的分布指標，三是公益性的效率指標。公益度的水平指標介于0%～100%之間，人民群眾的經濟公益性獲益程度，可以是個人公益度和人群平均公益度，揭示公益性的實現水平。公益度的分布指標，是指公益度在人群中的分布狀況，揭示公益性的公平性，可用公益度基尼系數。公益性的效率指標，是指在政府與社會投入情況下所取得的不同公益度。應組織相關專家團隊對指標的含義與計算公式進一步研究明晰。

4.2 明確公益度的測量方法

根據“居民享受經濟公益度”和“機構體現經濟公益度”的計算方法，對行業服務成本和行業利潤的測量是關鍵，本文認為可以用對照測量法和實際消耗測量法來計算。

對照測量法是指對照完全私立的、以營利性為目的和服務水平相當的醫療機構，以它的行業服務成本和行業利潤作為公立醫療機構應該有的或可參考的成本和利潤，這種測量方法是假定公立與私立醫療機構具有同等效率，由于私立營利性醫療機構本身具有控制成本的內在動力，所以用它的成本消耗為標準來要求公立醫療機構進行公益度測量是理想的。這種測量方法對公立醫療機構提出了效率要求，也可稱之為對照公益度。

實際消耗測量法必須了解公立醫療機構所有的人、財、物的投入分攤成本，計算實際的行業服務成本，包括政府與社會的資金投入額、相對于私人營利機構免收的各種稅費(可以看作是隱性投入)、物耗成本和人力成本四部分，而行業利潤用私立營利性醫療機構的利潤。這種方法測量的公益度叫實際公益度。

如果實際公益度低于對照公益度，則發生了公益性損耗，提示有待提高效率降低成本，如果大于對照公益度則發生了公益性增強，公式：

公益性損耗(增強)=實際公益度-對照公益度

4.3 建立公益度測量的數據收集系統

根據測量公益度指標的相關數據要求，把相應的數據收集融入到常規報告系統，并通過小規模的人群抽樣調查，補充需方的相關數據，滿足公益度相關指標的測算要求。

4.4 測量并分析宏觀和微觀層面的公益度

如果測量的是衛生系統的全部覆蓋人群或某一政府責任區域覆蓋人群所享受到的公益度，可稱之為宏觀公益度分析，宏觀公益度可了解整體的資源配置效率和系統的公益性水平。微觀層面的公益度指單一醫療機構體現于被服務人群的公益性水平，計算微觀層面的公益度可以直接揭示政府的支持力度與機構運行效率所產生的公益度大小，評判改革與發展的效果。

4.5 明確公益度的合理區間

醫療衛生事業應保持適度的相對較高的經濟公益度，但經濟公益度過高會造成資源的浪費，而變成低效的公益性，經濟公益度過低則會認為政府責任不足、人民群眾沒有享受到應有的公益度水平，應動態把握公益水平與公益效率之間的關系，制定經濟公益度目標的合理區間。

[1]李玲,陳秋霖,張維,等.公立醫院的公益性及其保障措施[J].中國衛生政策研究,2010,3(5):7-11.

[2]陳英耀.確保公立醫療機構公益性的政策研究[R].2006.

[3]周金玲.公立醫院的公益性解析[J].衛生經濟研究,2008 (7):3-5.

[4]鄭大喜.公立醫院公益性測量與評價體系研究[J].中國衛生質量管理,2010,17(5):101-104.

[5]陳英耀,倪明,胡獻之,等.公立醫療機構公益性評價指標篩選—基于德爾菲專家咨詢法[J].中國衛生政策研究,2012,5(1):6-10.

[6]陳英耀,柯雄,張亮,等.對公立醫療機構公益性測量的思考[J].中國衛生資源,2013,16(4):223-225.

[7]董云萍,夏冕,張文斌.基于TOPSIS 法的公立醫院公益性評價研究[J].醫學與社會,2010,23(5):29-30.

[8]胡獻之,陳英耀,梁斐,等.公立醫療機構公益性評價工具的研究與實踐[J].中國衛生資源,2012,15(4):293-296.

[9]倪明,黃伊琳,瞿超,等.公立醫院公益性的研究進展[J].中國腫瘤,2013,22(10):821-826.

[10]錢軍程,饒克勤,高軍,等.關于“看病難、看病貴”的證據分析、成因探討與建議[J].衛生軟科學,2007,21(5):353-358.

(編輯 趙曉娟)

Studyonpublic-interestnatureofhealthanditsmagnitude

QIANJun-cheng，MENGQunCenterforHealthStatisticsandInformation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044，China

Insisting on public-interest nature of health is the basic principle of new-round health reforms and development in China.The evaluation of its magnitude is an important means to carry out public-interest development.This paper clarifies the meaning of the public-interest nature of health and its magnitude and other related concepts and discusses why the health system has the attribute of public-interest,points out related systematic arrangements that should be designed to ensure the direction of public-interest in health reform.The paper also suggests that a system of measuring the realized magnitude of this nature in health reform be established to evaluate the performance and provide reference for evidence-based policies.

Public-interest nature; Magnitude of public-interest nature; Health reform; Primary health system

錢軍程,男(1967年—),研究員,主要研究方向為衛生服務、醫改監測評估、健康公平、健康老齡化。 E-mail:qianjc@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.012

2014-07-23

2014-12-11