根管顯微鏡應用于開髓術和髓腔預備教學的評價及醫學倫理意義*

宋建玲，董茜茜，鄧曉紅，劉 青，李志丹

（西安交通大學口腔醫院口腔內科學系牙體牙髓病科，陜西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

根管顯微鏡應用于開髓術和髓腔預備教學的評價及醫學倫理意義*

宋建玲，董茜茜，鄧曉紅，劉 青，李志丹

（西安交通大學口腔醫院口腔內科學系牙體牙髓病科，陜西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

目的探討根管顯微鏡應用于開髓術及髓腔預備教學評價的醫學倫理意義。方法根據教學大綱的教學內容，自行設計問卷調查表，采用不記名的調查形式，對部分西安交通大學醫學院口腔醫學學生進行調查，并分析結果。結果97%的學生通過根管顯微鏡較清楚的看到髓室頂是否揭除干凈，100%的學生較清楚的看到髓室底、髓室側壁、根管口的解剖結構，87%的學生認為根管顯微鏡用于根管治療實驗課有意義，89%的學生認為根管顯微鏡對實驗課操作結果的評價有意義，95%的學生認為用根管顯微鏡對操作效果的評價比較客觀。92%的學生認為可以提高學習興趣、能夠提供充足的光源和放大解剖結構，95%的學生認為幫助理解正確的操作。結論 在當前醫患關系緊張的背景下，采取新的效果明顯的教育方法，可以有效提高學生的臨床技能，從而減輕患者痛苦，有利于改善醫患關系。

根管顯微鏡；根管治療術；開髓術；髓腔預備；醫學倫理學；醫患關系

根管治療術（Root Canal Therapy，RCT）是國際公認的治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，是牙體牙髓病學教學必修的重點內容，同時也是學生實際操作中存在的難點和醫學倫理學關注的范圍之一。

根管治療具有一定的特殊性和復雜性，其視野小，不能直觀，在臨床操作中有一定風險，可能會給患者帶來痛苦，甚至造成醫患糾紛。而開髓術和髓腔預備技術是根管治療的起始步驟，良好的開髓和髓腔預備能充分地暴露根管口，并建立直線通路，這對根管預備和根管充填都有很重要的意義。但由于髓腔小，視野不清，操作中具有一定的主觀性和隨意性，口腔專業的學生也常常不知道自己存在哪些方面操作的不足或不準確。針對這一情況，我們將根管顯微鏡（Dental Operating Microscope，DOM）用于開髓術及髓腔預備教學的評分中，并在教學中滲透此舉的醫學倫理意義。在學生上完實驗課后，教師通過口鏡觀察和探針檢查髓腔、根管口預備情況，采集圖像，并進行評分，讓學生明白評分結果。為了了解學生對應用根管顯微鏡評價開髓術及髓腔預備的結果是否有意義，筆者就此作了問卷調查，分析結果，并進行醫學倫理分析。

1 調查對象和方法

1.1 調查對象

以西安交通大學口腔醫學學生為調查對象，2010級五年制口腔醫學專業18人，其中女生10人、男生8人；2010級七年制口腔醫學專業20人，其中女生15人，男生5人，總共38人。

1.2 調查方法

根據教學大綱的教學內容，自行設計調查問卷表，題型主要為單選或多選題，采用不記名的調查形式。學生上完實驗課后，立即發放問卷，要求學生當場填寫并收回，共發出問卷38份，收回問卷38份，有效問卷38份，有效率100%。

1.3 調查內容

①實驗課前是否預習以及髓腔解剖掌握的程度；②根管顯微鏡下看到的揭髓室頂的情況；③根管顯微鏡下看到的髓室底的情況；④根管顯微鏡下看到的髓室側壁情況；⑤根管顯微鏡下看到的根管口情況；⑥根管顯微鏡在本章節實驗課的學習中有無意義；⑦根管顯微鏡量化評價開髓術及髓腔預備實驗課教學的效果；⑧根管顯微鏡量化評價開髓術及髓腔預備的客觀性；⑨你認為根管顯微鏡在實驗課的學習中有什么意義以及醫學倫理意義（該問題為開放性問題）。

2 調查結果

2.1 實驗課前預習情況

從調查結果得知，實驗課前有21人對實習內容進行預習，其中五年制有6人，七年制15人。在實驗課前預習了實驗內容，包括髓腔解剖、開髓部位、揭髓頂、髓室預備的操作要點、方法和步驟（見表1）。

表1 實驗課前預習情況

2.2 觀察髓室情況

學生在仿頭模離體牙上進行開髓、揭髓頂、髓腔預備、尋找根管口完成實驗內容后，經過口鏡仔細檢查確定已經操作合乎要求后，再利用根管顯微鏡觀察髓室頂、髓室底、髓室側壁、根管口，與通過口鏡觀察對比觀察結果。超過97%的學生認為通過根管顯微鏡能較清楚的看到髓室頂是否揭除干凈、100%的學生能較清楚的看到髓室底、髓室側壁、根管口的解剖結構（見表2）。

2.3 學生對根管顯微鏡用于實驗課的態度

結果顯示，87%的學生認為根管顯微鏡用于根管治療實驗課有意義，可以清楚看到操作的結果；89%的學生認為根管顯微鏡對實驗課操作結果的評價有意義；95%的學生認為用根管顯微鏡對操作效果的評價比較客觀；92%的學生認為可以提高學習興趣、能夠提供充足的光源和放大解剖結構；95%的學生認為有助于講解，幫助理解正確的操作（見表3～表5）。

表3 學生認為根管顯微鏡用于實驗課（n/%）

表4 學生認為根管顯微鏡評價開髓術和髓腔預備的客觀性（n/%）

表5 學生認為根管顯微鏡用于實驗課的意義（多選）（n/%）

2.4 學生對這一方法的醫學倫理學評價

接受調查的學生均接受過醫學倫理學教育，在開放性問題的回答中，95%的學生認為，將根管顯微鏡用于口腔實驗課及其實驗評價中，符合醫學倫理學的宗旨。在口腔實驗教學中，應用先進的方法不僅對學生能力的提升有意義，更重要的是能夠更好地為患者進行治療。

3 分析

實習課前有超過一半的學生（21人）對實習內容進行預習，還有接近一半的學生（17人）沒有預習，分析原因可能是大四口腔專業課程多，時間不好協調。還有部分學生認為實驗課時老師會進行詳細講解，所以不預習也沒有關系，而牙齒的解剖是在大三階段學習的，這時通常會有一些學過的知識被遺忘。因此，對髓腔的解剖不熟悉，加大了操作的難度。

根管顯微鏡具有放大髓腔形態、提供足夠光源的顯著優勢，超過97%的學生認為應用根管顯微鏡可以清楚觀察髓室頂是否揭全、髓角是否去除干凈，形成擴大針能夠直線進入根管的通道；髓室底是否完全暴露、解剖結構是否完整、有無破壞、有無底穿；髓室側壁是否光滑、有無破壞、有無側穿、有無臺階形成；根管是否都找到、有無遺漏根管、根管口是否完全暴露、有無牙本質栓。但仍有個別學生認為根管顯微鏡下觀察揭髓頂不清楚，原因可能與實驗的牙齒有關，因為實驗的牙齒都是門診因牙周病、齲壞或阻生而拔除的牙齒，有的牙齒變色、髓腔有鈣化、髓腔變異等，使髓室頂與髓室底之間的距離變小，甚至融合。學生在開髓時沒有“落空感”，誤將髓室底當髓室頂磨除，以至于看不清髓室底的正常解剖結構，學生不熟悉髓腔的解剖結構，分辨不出髓室頂和髓室底。

對初學的學生來說，由于牙齒體積小，學生一般看不清髓腔預備和根管口預備的情況。學生開髓、揭髓頂，尋找根管口，視野不清，主要靠口鏡反光，依靠視覺和教師的講解尋找根管，常常遺漏根管。因為多根牙因第三期牙本質的沉積或有髓石，根管口鈣化，根管口不易查清，在髓室極狹小時，有可能將露髓點誤認為根管口，或將根管口誤認為露髓點。［1］上頜磨牙近中頰根常存在第二根管，尤其是上頜第一恒磨牙近中頰根的根管形態變異較大，第二根管的發生率較高，且多細小、彎曲，根管口較為隱蔽，甚至發生鈣化。Stropko等［2］研究了1732例上頜磨牙臨床病例，結果表明，應用DOM發現率在第一磨牙為93%、第二磨牙為60.4%，較未使用DOM時明顯高（未使用時分別為73.2%和50.7%）。Ward等［3］應用DOM尋找離體下頜磨牙根管口，發現下頜磨牙第四根管發現率較肉眼檢查高7.8%。實驗課未使用DOM學生很難找到上頜磨牙的第二根管和下頜磨牙的第四根管。

以上情況提示在根管治療實驗課前，學生要復習牙齒的髓腔解剖，學生自己要親手畫出牙齒髓腔的解剖結構，標出開髓部位、揭除髓室頂后的剖面圖，真正熟悉掌握髓腔解剖結構的目的。也提示，根管顯微鏡可以幫助學生找出容易遺漏的根管和鈣化的根管。由于實際中存在的這些問題，加之以前技術的局限性，教師對學生的技術掌握情況和實習情況也不能很好的掌握，評價也多依靠主觀經驗。而根管顯微鏡的應用，教師和學生可以直視操作，教師和學生一對一在根管顯微鏡下查看操作的結果，可以逐一點評每個學生的操作情況并對其進行分析，讓學生明白既要暴露髓室，又要遵循保存牙體組織的原則，預備的髓室側壁是否平整、光滑，髓室底無破壞，根據評分細則打分，并采集圖像，評分結果有據可依，能夠使學生明白自己操作中存在的問題。這在一定程度上提高了開髓、髓腔預備、根管預備的教學質量，為進入臨床實習打好堅實的基礎。

4 醫學倫理學意義

隨著人們生活水平的提高，生活方式的轉變，現代人越來越重視口腔衛生問題。醫院的口腔內科也成了一個壓力較大的科室，與其他科室一樣，在當前醫患關系緊張的情況下，以及“三好一滿意”活動和優質護理服務活動正在開展的當下，需要醫生具備嫻熟的醫療技能、采取人性化方法，有效改善醫療質量，提高患者滿意度，營造良好的醫療氛圍。

根管顯微鏡應用于開髓術及髓腔預備教學評價中，一方面有利于教師有針對性的指導學生；另一方面，它在很大程度上突破了X光片的局限性，能夠更容易發現病癥，可以更有效地為患者實施治療。同時，也可以制作成影像，患者也能夠清晰地看到自己牙齒的具體情況，以便于醫生與患者的溝通交流，避免因溝通不足而產生的糾紛。將根管顯微鏡應用于開髓術及髓腔預備中，放大了髓腔形態，能夠讓教師和學生更清楚的觀察髓腔，準確治療的同時也能夠減少對患者的傷害，這也是醫學倫理的要求。

現在的醫學生將是未來的醫生，對其進行新技術的教授和先進醫學理念的滲透，是為了使其更好地適應未來的環境，更好地履行醫者仁心的責任和義務。對口腔醫學專業學生來說，根管顯微鏡的應用是提高其醫療技術的重要方法，值得肯定和推廣。

［1］ 秦宗長，陳瑞揚.根管顯微鏡及其在牙體牙髓病中的應用［J］.醫學綜述，2008，14（14）：2135 -2138.

［2］ Stropko JJ.Canalmorphology ofmaxillary molars：clinical observations of canal configurations［J］.J Endod，1999，25（6）：446-450.

［3］ Ward JR，Parashos P，Messer HH.Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel titanium endodontic instruments from root canals［J］.JEndod，2003，29（11）：764-767.

〔修回日期2014-10-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

The App lication of Root Canal M icroscope in Odontotrypy and M edullary Cavity Preparation and Its M edical Ethics Significance

SONG Jianling，DONGQianqian，DENG Xiaohong，LIU Qing，LIZhidan
（Department of Dentistry&Endodontics，Faculty of Oral Medicine，Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E-mail：jianling@mail.xjtu.edu.cn）

Objective：To explore themedicalethics significance of the application of root canalmicroscope in odontotrypy and medullary cavity preparation.Methods：According to the teaching content of outline，the self-designed questionnaire and secret investigation were used in medical students of Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University.Results：97%of the students clearly see the pulp chamber top through the root canalmicroscope，100%of the studentsmore clearly see the bottom of the pulp chamber，the pulp chamber wall，anatomical structure of root canal orifice，87%thought that the root canalmicroscope used in root canal therapy experiment ismeaningful，89%thought that the root canalmicroscope on the result of experiment operation evaluation ismeaningful，95%thought that using the operation effect of the root canalmicroscope evaluation more objective.92%thought that can improve the learning interest，can provide adequate light source，and enlarge the anatomical structure，95%thought itwas helpful to understand the correct operation.Conclusions：Under the background of the current doctor-patient relationship tense，a new effectivemethod of education，can effectively improve the students's clinical skills，so as to relieve patients'pain，to improve the doctor-patient relationship.

Root Canal Microscope；Root Canal Therapy；Odontotrypy；Medullary Cavity Preparation；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2014）06-0753-03

2014-09-18〕

* 項目：西安交通大學口腔醫院醫療護理新技術、新療法基金資助項目（2013年）