循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生中的教學(xué)實(shí)踐

阿迪拉·艾山，楊萍，穆拉迪爾，賀春暉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生中的教學(xué)實(shí)踐

阿迪拉·艾山，楊萍，穆拉迪爾，賀春暉▲

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054

在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)地位蒸蒸日上的背景下，循證醫(yī)學(xué)教育具有極其重要的價(jià)值。本文基于我校傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式面臨的問題，提出應(yīng)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育。并就如何在留學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)，以及如何有效地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行了探討，以適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需要。

循證醫(yī)學(xué)；留學(xué)生；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的哲學(xué)思想最早源于19世紀(jì)，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制訂都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)必須包括使用科學(xué)進(jìn)步的技能。循證醫(yī)學(xué)（EBM）的策略已經(jīng)被提議作為一種方法，通過尋找、評(píng)價(jià)和使用生物醫(yī)學(xué)高質(zhì)量的研究，進(jìn)行學(xué)習(xí)和實(shí)踐醫(yī)學(xué)，以達(dá)到提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的終極目標(biāo)。近期有許多相關(guān)的研究報(bào)告已發(fā)表，主要針對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的循證醫(yī)學(xué)教育，且大多數(shù)都是成功的[1]。本文主要就循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在新疆醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生中的實(shí)施情況進(jìn)行闡述。

新疆醫(yī)科大學(xué)于1992年成立國(guó)際教育學(xué)院，開始招收醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷留學(xué)生，2011年底有來自中亞近10余個(gè)國(guó)家，共有留學(xué)生600多名。隨著外國(guó)留學(xué)生人數(shù)的增長(zhǎng)，針對(duì)留學(xué)生的特點(diǎn)，為摸索適合我校醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)和評(píng)估模式，提高我校留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量，我們將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)。并對(duì)其可行性、必要性和有效性進(jìn)行了研究和分析。目的在于增強(qiáng)留學(xué)生分析和解決問題的能力及創(chuàng)新思維的醫(yī)學(xué)綜合能力。為今后的臨床工作、科學(xué)研究和進(jìn)一步深造提供更好的實(shí)踐平臺(tái)，也為探索新型的留學(xué)生醫(yī)學(xué)課程體系奠定基礎(chǔ)[2-3]。

1 留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)安排

在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育，可以完善舊教學(xué)模式的諸多不足，主要總結(jié)為如下幾點(diǎn)[4]：（1）改變學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)者。EBM教學(xué)方式將問題一開始就展現(xiàn)在學(xué)生面前，調(diào)動(dòng)起學(xué)生的興趣與注意力。（2）有助于鑒別能力的培養(yǎng)。可以塑造學(xué)生一切以證據(jù)為基準(zhǔn)，帶著懷疑的態(tài)度看待新的研究成果，客觀地看待權(quán)威意見，不迷信權(quán)威、專家，腳踏實(shí)地地閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，實(shí)事求是地根據(jù)臨床病情，從容不迫地選擇診療方案。（3）養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校為醫(yī)學(xué)留學(xué)生開展EBM實(shí)踐已具備諸多成熟條件，如：（1）重要的EBM數(shù)據(jù)庫（如Cochrane Library、OVID、CBM disc）一般醫(yī)學(xué)院校都有訂購，因而在最佳證據(jù)獲取上很方便，EBM網(wǎng)絡(luò)資源豐富，集中、有序，隨著網(wǎng)絡(luò)和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的普及，醫(yī)學(xué)生們都非常容易掌握；（2）實(shí)踐EBM需要醫(yī)學(xué)生具備較好的文獻(xiàn)檢索能力，大多醫(yī)學(xué)院校都會(huì)在本科教育階段開辟醫(yī)學(xué)檢索課程，大幅度增強(qiáng)留學(xué)生們利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力；（3）大部分權(quán)威EBM的數(shù)據(jù)庫多為英文，考慮留學(xué)生們英語水平較高，獲得最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)并無多大語言問題[5]。

2 留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2.1 如何在開展循證醫(yī)學(xué)教育

首先，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法來指導(dǎo)學(xué)生，讓留學(xué)生自主設(shè)計(jì)實(shí)踐，實(shí)施了從“講座-選題-設(shè)計(jì)-實(shí)施-總結(jié)”的全新教學(xué)模式[2]。其次，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)囊括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用、數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法；實(shí)踐課程借由互聯(lián)網(wǎng)，介紹相關(guān)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站[1-6]，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)、ACP雜志俱樂部、BMJ證據(jù)中心等。最后，授課時(shí)應(yīng)有計(jì)劃、有目標(biāo)地系統(tǒng)進(jìn)行。具體實(shí)施如下[7]：?jiǎn)栴}選取-證據(jù)搜集-證據(jù)考核-證據(jù)使用-效果評(píng)估。（1）選取臨床實(shí)踐中的問題：引導(dǎo)留學(xué)生在遇到臨床問題時(shí)，先進(jìn)行分組討論。對(duì)于有異議的問題，老師可安排學(xué)生通過相關(guān)網(wǎng)站檢索最新和最佳證據(jù)。例如，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪有效性是否更好，對(duì)安全性是否有影響目前仍有爭(zhēng)議[8]。可選取該題目尋求最佳證據(jù)來解決。（2）搜集問題的證據(jù)：可通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等搜集問題的最佳證據(jù)。可根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則PICO原則[9]，首先將選取的臨床問題變換為可以回答的形式，即問題由4個(gè)要素組成：患者（patients，P）；干預(yù)措施（intervention，I）；對(duì)照措施（comparison，C）；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）。（3）證據(jù)等級(jí)的估量：可根據(jù)文獻(xiàn)的證據(jù)級(jí)別來估量證據(jù)等級(jí)[10]。例如，多數(shù)隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的治療在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪可改善癥狀及生活質(zhì)量。（4）使用證據(jù)：即應(yīng)用最佳證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，例如，臨床上我們對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的治療主要是通過抗血小板聚集、預(yù)防心室重構(gòu)、降低心肌耗氧量、控制血脂穩(wěn)定斑塊等治療，而通過聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪，可改善心臟的能量代謝，從而增強(qiáng)心肌對(duì)應(yīng)激事件的耐受能力。（5）效果評(píng)估：通過評(píng)估和總結(jié)搜集到的高質(zhì)量證據(jù)，干預(yù)組患者是否從相應(yīng)的治療得到獲益來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。例如，臨床上我們對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者給予6～8周曲美他嗪治療后，患者心絞痛明顯緩解。從而加深我們對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者在藥物干預(yù)后癥狀得到相應(yīng)改善的理解。在整個(gè)過程中指導(dǎo)老師作為朋友和合作伙伴出現(xiàn)[11]。

2.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

綜合國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，可通過以小組為單位，選定特定題目撰寫相關(guān)問題的文章，按照循證醫(yī)學(xué)研究的各個(gè)組成部分，一一對(duì)應(yīng)進(jìn)行比對(duì)，了解各部分的掌握情況。

3 討論與建議

3.1 我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生特點(diǎn)及面臨現(xiàn)狀

我校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自中亞地區(qū)的國(guó)家，很多地區(qū)的教育體制通用英、美的本科教育和精英教育體制模式，分基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)兩部分。國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育體制與國(guó)外存在一定差異，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用分割式課程模式，即基礎(chǔ)課程、臨床課程、臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段[12]。課堂內(nèi)主要以灌輸式講授為主，受古代“師者，所以傳道、授業(yè)、解惑”的思想影響較大，老師在上，學(xué)生在下，相對(duì)缺乏分組式個(gè)性教學(xué)，學(xué)生參與課堂教學(xué)活動(dòng)相對(duì)較被動(dòng)。此外基礎(chǔ)和臨床連貫性相對(duì)較差，作為未來的臨床醫(yī)生，接觸臨床和患者較晚。

3.2 我校留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

我校留學(xué)生主要來自巴基斯坦、印度、尼泊爾、蘇丹等十余個(gè)亞洲和非洲國(guó)家。以招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科留學(xué)生為主，留學(xué)生研究生的培養(yǎng)尚處于起步階段，課程設(shè)計(jì)基本是按照國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)五年制本科要求執(zhí)行。這些國(guó)家及地區(qū)大都以英語為官方語言，因此英語聽、說、讀和寫的能力都比較高。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：（1）知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，有的已經(jīng)接受過一定的醫(yī)學(xué)教育，有的不具備基本的理科基礎(chǔ)；（2）學(xué)習(xí)積極性差異較大，有的學(xué)習(xí)非常主動(dòng)，有的則消極懈怠；（3）自律性兩極分化，有的自律性很強(qiáng)，有的比較懶散，經(jīng)常遲到甚至缺勤；（4）英語聽說讀寫水平均較強(qiáng)，但發(fā)音不準(zhǔn)；（5）希望教師能及時(shí)解答學(xué)習(xí)中的疑問，更需要教師的關(guān)心和認(rèn)可[13]。

總體而言，我校目前的留學(xué)生教育普遍仔在學(xué)習(xí)興趣不濃、自學(xué)習(xí)能力欠佳、發(fā)現(xiàn)問題能力不強(qiáng)、創(chuàng)新能力較差等問題。由于教科書的更新速度相對(duì)較慢，所以也存在一定滯后性，這些勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。而循證醫(yī)學(xué)則通過科學(xué)方法獲得的最佳和最新的證據(jù)，以“問題”為中心開展相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容[5]，是為患者做出個(gè)體化診治策略的一門學(xué)問。因此，它對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的自我知識(shí)更新能力意義深遠(yuǎn)。

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1674-9308（2014）02-0098-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.069

▲通訊作者：賀春暉，E-mail：hechunhuiyisheng@163.com