椎管內阻滯用于分娩鎮痛的研究進展

肖茂馨　王桂香　王瑞

[摘要] 分娩會給產婦帶來非常劇烈的疼痛，怎樣才能使產婦安全、無痛苦地分娩，一直是人類所追求的目標。目前，分娩鎮痛方面的研究進展很快，椎管內阻滯是最值得推薦的一種鎮痛方式，近幾年隨著椎管內分娩鎮痛技術的提高和新藥物的開發研究，使其具有鎮痛效果可靠、運動神經阻滯小、血循環動力學影響較小、產婦滿意度高等優點。本文將針對椎管內麻醉用于分娩鎮痛的研究進展做一綜述。

[關鍵詞] 分娩鎮痛；椎管內阻滯；羅哌卡因；芬太尼

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0029-03

分娩疼痛是大多數婦女一生中經歷的最為劇烈的一次疼痛，也是婦女一生中最難忘的疼痛[1]。隨著社會的日益發展，人們生活水平的提高以及對分娩質量要求的提高，尋求一種能有效減輕分娩疼痛，且對母兒無明顯影響的鎮痛方法，成為現代醫學研究領域的重要課題，越來越引起人們的關注。分娩鎮痛的方法較多，如椎管內麻醉、會陰神經阻滯、針灸法、吸入鎮痛法、催眠法等，椎管內麻醉因其可靠、使用廣泛、可行性高的特點已成為目前國內外麻醉界公認的分娩鎮痛方法，鎮痛的有效率超過95%，其優點有鎮痛效果好，尤其適用于產痛較重及忍耐力差的產婦；產婦處于清醒狀態，幾乎無運動神經阻滯，可進食進水，也可自由活動；如需手術可直接用單純硬膜外麻醉滿足手術的需求，不需重新進行椎管內穿刺[2-3]。

1 分娩鎮痛的國內外現狀

世界衛生組織規定剖宮產比率為15%，而我國剖宮產率遠遠超出該比率，其中因懼怕分娩疼痛而放棄自然分娩的產婦一直占有相當大的比例，尤其是初產婦。與發達國家相比，我國在分娩鎮痛的使用及認知上存在很大的差距。據統計，分娩鎮痛的使用率在法國婦產醫院可高達96%，美國為85%，英國為90%以上，而剖宮產率僅不足20%[4]；在中國，分娩鎮痛使用率不足1%，剖宮產率卻高達50%以上，并且還有攀升的趨勢[5]，其原因有產科醫師及助產士對分娩鎮痛的接受程度、產婦及家屬對分娩鎮痛的認知和接受程度、麻醉科醫師的專業技術水平及費用問題等[6]，因此，分娩鎮痛技術在我國的推廣是一項長期而艱巨的任務。

2 椎管內麻醉用于分娩鎮痛技術的發展歷程

1847年，蘇格蘭的James Simpson醫師第一次將氯仿用于分娩鎮痛，實現了人類歷史上第1例分娩鎮痛。1920年低位硬膜外麻醉用于分娩鎮痛，并由美國醫師Robert A.Hingson等發明了連續骶管麻醉；1938年，美國的Graffagnin和Seyler醫生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮痛，1979年Revil于首屆全歐產科麻醉會議上提出硬外麻醉用于分娩鎮痛為最有效的方法，1988年首次報道將硬膜外自控鎮痛技術（PCEA）用于分娩鎮痛[7-8]。自90年代后期我國許多省市相繼開展了腰硬聯合麻醉分娩鎮痛法，并取得了較好的鎮痛效果，隨著分娩鎮痛新藥、新技術的研究應用，分娩鎮痛方法得到了逐步完善。

3 椎管內阻滯分娩鎮痛的方法

3.1 硬膜外自控鎮痛

硬膜外自控鎮痛（PCEA）是目前國內外最為常用的硬膜外鎮痛方法，也是效果最好的分娩鎮痛方法。PCEA是經硬膜外腔注入低濃度局麻藥復合阿片類鎮痛藥，產生鎮痛功效的同時沒有感覺和運動神經阻滯，產婦可根據自己對疼痛的耐受程度控制給藥，使用藥更加及時，可消除產婦對鎮痛藥需求的個體差異，節省藥物的用量，減輕相應藥物的副作用，以最小劑量達到最佳鎮痛效果，且副作用最小；Singh等[9]研究表明PCEA持續給藥比間斷給藥效果更好，對母嬰無不良影響。Capogna等[10]認為間斷給藥，產婦的運動神經阻滯程度及器械助產率更低；Wong等[11]認為相同濃度的局麻藥間斷硬膜外給藥產婦每小時用藥量明顯降低，而產婦滿意度明顯提高。

3.2 蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯

蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯（CSEA）是標準硬膜外的一種替代療法，向蛛網膜下腔注入低濃度局麻藥復合小劑量阿片類藥，然后進行連續或間斷硬膜外鎮痛，它結合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，需要時再從硬膜外持續給藥，可隨時延長鎮痛時間，經蛛網膜下腔注入的麻醉性鎮痛藥可直接與背角的阿片受體結合，鎮痛起效快，運動神經阻滯很小，此法具有起效快、鎮痛明確的優點[12-13]。CSEA與PCEA相比，鎮痛優缺點各家觀點不盡相同，Goodman等[14]認為鎮痛后30 min內，CSEA有更好的效果，患者宮頸擴張速度比PCEA快；Pascual-Ramirez等[15]發現CSEA與PCEA相比并不縮短產程，但是瘙癢、惡心嘔吐、頭暈的發生率增高；Wilson等[16]研究認為，向硬膜外腔注入大量局麻藥可能造成產婦的遠期并發癥，其中最主要的是頭痛、腰痛和大小便失禁等，而CSEA或者硬膜外使用小劑量局麻藥對產婦沒有明顯的影響。

4 藥物的選擇

4.1 局部麻醉藥

4.1.1 鹽酸羅哌卡因 羅哌卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥，它對中樞神經系統以及心血管系統的毒性較布比卡因低，作用持續時間長，起效快，而且對子宮胎盤血流以及新生兒無明顯的影響，具有麻醉和止痛雙重作用，且小劑量時產生感覺阻滯[17]。其安全范圍寬，在分娩鎮痛中應用較為廣泛[18]。常用藥物濃度：0.0625%～0.1500%羅哌卡因聯合阿片類藥（0.4 μg/mL舒芬太尼或2 μg/mL芬太尼），是較為理想的分娩鎮痛藥[19]。

4.1.2 左旋布比卡因 左旋布比卡因是布比卡因的異構體，其理化特性及鎮痛效果與布比卡因相仿，但其毒性遠低于布比卡因，對感覺神經阻滯比對運動神經更有效，因此具有更廣泛的應用前景，有研究顯示：高劑量的酰胺類局麻藥用于分娩鎮痛時，以左旋布比卡因對下肢運動神經的阻滯作用最弱[20-21]，但是目前還沒有充足的證據證明椎管內阻滯鎮痛應首選左旋布比卡因。

4.2 阿片類藥物

阿片類藥物用于分娩鎮痛不引起運動神經阻滯及低血壓發生，常與局麻藥聯合應用，可以減少25%的局麻藥用量[22]。

4.2.1 芬太尼 國內最常用于椎管內分娩鎮痛的阿片類藥物是芬太尼，較其他阿片類藥如嗎啡、哌替啶等起效快、效能強、心血管穩定性高，是首選的分娩鎮痛藥物[23]。小劑量硬膜外注射芬太尼對于緩解宮縮痛效果較好，并且作用時間短、劑量小、血藥濃度低、對新生兒幾乎無抑制作用[24]。

4.2.2 舒芬太尼 新型阿片類藥物舒芬太尼的脂溶性比芬太尼強，其鎮痛效應更強，作用時間也更長，用于硬膜外分娩鎮痛更有其獨特的優越性[25]。舒芬太尼在硬膜外麻醉行分娩鎮痛中多與局麻藥合用，很少見其單獨使用[26-28]。

5 椎管內阻滯用于分娩鎮痛時機的選擇

由于活躍期（宮口開大3 cm至宮口開全）疼痛劇烈，許多醫院將椎管內分娩鎮痛的開始時間定為第一產程活躍期（宮口開大3～4 cm），并且在臨床上應用已非常普遍。隨著對鎮痛要求的提高，開展潛伏期分娩鎮痛，實現全程無痛分娩，已成為關注的熱點。有些研究認為潛伏期給予硬膜外鎮痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速度，可使產婦腹肌和肛提肌松弛，對胎頭壓迫盆底肌肉的感覺減弱而影響了產婦屏氣用力，及易導致第二產程的延長。許多研究表明在第一產程潛伏期開始分娩鎮痛剖宮產率較高[29-30]，然而，幾個隨機研究表明在潛伏期與活躍期實施硬膜外分娩鎮痛，剖宮產率和器械助產率差異無統計學意義[31]；Malvasi等[32]認為分娩早期施行硬膜外阻滯鎮痛以及使用小劑量局麻藥并不會增加胎兒頭盆不稱的發生率，也不增加難產發生率；羅寶蓉等[33]比較了潛伏期（宮口<3 cm）與活躍期實施硬膜外分娩鎮痛，結果顯示在產程時間、縮宮素使用率、分娩方式等方面無明顯差異。車榮華等[34]研究亦表明在潛伏期實施硬膜外鎮痛可以使第一產程活躍期縮短，而對第二、三產程長短無影響，既不增加器械助產率和剖宮產率，也不增加產后出血及新生兒窒息的發生率。2007年美國產科麻醉臨床指南和中國產科麻醉專家均肯定了潛伏期實施分娩鎮痛的可行性[35]。但國內許多研究顯示潛伏期給予鎮痛有產程延長趨勢，尤其是第二產程延長，因此一些產科醫生在宮口開至9 cm左右就停止鎮痛了，而國外是鎮痛至會陰縫合完畢為止[36]。

6 椎管內麻醉用于分娩鎮痛的并發癥

椎管內阻滯用于分娩鎮痛可能發生的并發癥有：①硬膜外阻滯不全，鎮痛效果不佳；②長時間輸注麻醉藥，出現運動阻滯；③阻滯平面過高，容易出現低血壓；④易出現尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心、嘔吐等藥物副作用；⑤穿刺直接損傷脊髓神經根。在實施椎管內阻滯后，操作不當可發生硬脊膜穿破，導致頭痛、硬膜外腔血腫、感染、背痛等并發癥。有研究表明，大多數神經系統并發癥與懷孕和分娩有關，而椎管內阻滯與產婦背部疼痛的發生率無明顯關系[37]，嚴格無菌和細致操作在很大程度上可以預防硬膜外感染、穿孔及永久性神經損傷[38]。

7 總結

目前有關分娩鎮痛的臨床研究有很多，所得結論各不相同，不同給藥時機、不同藥物、不同鎮痛方法都是得出不同結論的重要原因。新的分娩鎮痛技術及強效阿片類藥物和新型局麻藥的臨床應用，提高了分娩鎮痛水平，減少了不良反應，增加了安全性。總之，隨著新型藥物和技術的不斷改進和應用，必將不斷提高我國分娩鎮痛的水平，減輕產婦的痛苦，確保母嬰安全。然而，關于分娩鎮痛尚有很多問題尚待解決，需要我們不斷努力，研究更安全、更有效的分娩鎮痛手段。

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（收稿日期：2013-10-29 本文編輯：任 念）