稱重法、容積法、面積法、休克指數法測定產后出血量比較研究

江麗琴　周靜　黃偉政

[摘要] 目的 探討稱重法、容積法、面積法以及休克指數法測定產后出血量的精確率。 方法 選擇深圳市南山區蛇口人民醫院2010年4月～2012年6月收治的276例陰道分娩的產婦，采用數字表法隨機分為稱重組、容積組、面積組以及休克指數組，每組各69例，分別應用稱重法、容積法、面積法以及休克指數法進行產后出血量的測定，比較不同測定方法計算的出血量以及產后血紅蛋白（HB）和血細胞比容（HCT）降低程度的差異。 結果 ①稱重組、容積組、面積組測定產后2、24 h出血量以及產后出血、失血性休克發生率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數組測定產后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。休克指數組測定產后2、24 h出血量以及檢測出產后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統計學意義（P < 0.05）；休克指數組發生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統計學意義（P < 0.05）。②各組組內比較，產后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；組間比較，四組產后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③各組產婦產后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min比例，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg比例，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 休克指數法測定產后出血量更為準確，能夠監測出隱性出血，作為搶救產后失血性休克擴容的一項客觀指標，具有明顯的比較優勢。

[關鍵詞] 陰道分娩；產后出血量；血紅蛋白；休克指數

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0058-04

產后出血是產科臨床常見的嚴重并發癥之一，它不僅影響產婦健康，有時甚至會危及生命[1]。對產婦病情進行細致、認真的觀察，準確記錄產后出血量，尤其是產后2、24 h出血量，能指導臨床及時處理病情，為治療提供客觀、真實的依據，提高產后大出血的搶救成功率，從而改善產科質量[2-4]。臨床上常用產后出血測量方法有：稱重法、休克指數法、容積法、面積法以及比色法等，前四種測量方法臨床較為常用[5-6]。產后出血量的正確測定是產婦的搶救成功的關鍵。特別是對那些不在本院分娩，由外院急診轉來的產婦，對其出血量進行準確測算更為重要。本研究抽選276例陰道分娩的產婦為研究對象，比較稱重法、休克指數法、容積法、面積法的測量值哪種更為精確，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2010年4月～2012年6月深圳市南山區蛇口人民醫院收治的276例陰道分娩產婦，入選標準[7]：年齡<35歲，均為健康孕婦，無既往疾病史，產前檢測紅細胞計數>3.5×1012/L，血紅蛋白（HB）>100 g/L，血細胞比容（HCT）>0.28。采用數字表法隨機分為四組，每組各69例，分別為稱重組、容積組、面積組以及休克指數組。稱重組：年齡20～31歲，平均（27.5±2.7）歲，產婦平均體重（62.5±4.7）kg；足月產57例，過期產7例，早產5例。容積組：年齡22～32歲，平均（27.7±2.5）歲，產婦平均體重（62.3±4.5）kg；足月產58例，過期產6例，早產5例。面積組：年齡22～31歲，平均（28.1±2.6）歲，產婦平均體重（62.3±4.9）kg；足月產58例，過期產5例，早產6例。休克指數組：年齡21～33歲，平均（27.8±2.8）歲，產婦平均體重（63.2±4.9）kg，足月產56例，過期產6例，早產7例。各組一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產后出血預防方案 于第一產程中開放靜脈，待胎肩娩出后于宮底注射催產素20 U，催產素20 U加入靜脈滴注，同時在胎盤娩出后按摩子宮。

1.2.2 產后出血量測定方法 ①稱重法：在生產時或是產后，一有出血情況發生，立即采用敷料、紗布等材料壓迫止血，將整個生產過程中所使用過的紗布和敷料進行稱重，然后減去其原本重量，差值即為出血量。②容積法：用量杯將留于聚血盆內的血液進行容積測量。③面積法：先予以10 mL的血液將敷料浸染，計算出紗布的浸染面積，再根據生產時及產后的紗布或者是敷料的浸染面積，計算出產后出血量（為防止因紗布、敷料中的血液成分蒸發而引起重量減輕，使用后的紗布或者敷料等需密閉地放置于塑料袋中）。④休克指數（shock index，SI）法：SI=脈率/收縮壓（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.030%～50%；若SI>2.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。

1.3 觀察指標

參照樂杰《婦產科學》（第7版）[8]：產后出血是指胎兒娩出后24 h內，失血量超過500 mL。比較不同測定方法計算的出血量以及產后Hb和HCT降低程度的差異。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組產后出血量、發生出血及休克概率比較

稱重組、容積組、面積組測定產后2、24 h出血量以及產后出血、失血性休克發生率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數組測定產后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。休克指數組測定產后2、24 h出血量以及檢測出產后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統計學意義（P < 0.05）；休克指數組發生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 四種產后出血量測定方法產婦Hb、HCT比較

稱重組、容積組、面積組以及休克指數組產前檢查Hb分別為（114.46±17.89）、（113.62±18.76）、（110.28±15.45）、（113.21±16.77）g/L，HCT分別為（0.42±0.03）%、（0.41±0.03）%、（0.40±0.02）%、（0.41±0.02）%。各組組內比較，產后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）；組間比較，四組產后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 四組產婦產后心率、收縮壓比較

各組產婦產后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min所占比例的比較，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg所占比例的比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

隨著圍生醫學技術地不斷發展，全球孕產婦以及新生兒死亡人數均有明顯下降，但產后出血仍然是導致產婦死亡的重要因素。產后出血量的臨床評價標準以及如何正確測量產后出血量一直是防治產后出血的首要條件[9]。我國婦產科學規定在胎兒娩出后24 h內出血大于500 mL者，剖宮產時超過1000 mL，即可診斷為產后出血。孕產婦的體重大約為50 kg，以80 mL/kg血液計算，產婦的血液總量大約為4000 mL，如果產婦失血量超過自身血液總量的10%，即400 mL，對其健康將產生一定影響[10-11]。

產后出血量的多少，對產婦健康以及生命產生直接影響，但臨床上往往容易被醫務工作者忽略。臨床報道顯示，目測法所測得的產婦出血量僅為其失血量的一半，正常人如果失血量達自身總血量的20%（即800 mL）時將處于一種休克代償狀態，生命體征可無顯著變化；但是孕婦隨著胎兒的生長發育，會發生相應多系統的代償性改變，如循環系統血容量上升30%～60%，既對胎兒的生長有利，又益于產婦分娩中出血的代償作用，產婦可有大約1000 mL的出血代償機能[12]。所以一過性失血，產婦一般不會很快產生臨床癥狀，但是隨著時間的推移，一旦產婦出現乏力、頭暈以及貧血等出血癥狀，則往往提示產婦的出血量已較多，出現后再進行搶救工作已失去最佳時機，尤其是那些出血量不多但是出血持續時間較長的產婦，危險性明顯增加[13]。因此，采用正確方法測量出血量，能及時為臨床診斷提供依據，采取有效地措施及時應對，防患于未然，對產科醫療質量提高作用顯著。

文獻報道，測量產后出血有容積法、面積法、休克指數法、稱重法以及比色法等多種方法[14]。其中以比色法的測量最為準確，但是其操作繁復，并且試劑的費用昂貴，不適合普遍推廣于臨床。面積測量法在整個產婦生產及產后的過程中，均需對所用紗布、敷料等血量進行時時監測，方法雖然簡便，但是其計算過程誤差較大，且實施時不夠方便快捷。稱量測量法有其明顯測量優勢：首先，會陰墊柔軟，對產婦無刺激，容易被接受；其次，會陰墊具有較強的吸水性，能通過無紡布將產婦所流所有血液吸存于纖維毛巾中；最后，其外層為擬紙膜無蒸發和透水性，因此不改變血液成份，可進行準確地稱重測量。對那些正在出血或是已經出血的產婦，采用稱重法方法能夠精確計算出產婦的產后出血量，有利于及時對癥處理產后出血。雖然稱重法對產后出血量測量精確，但是稱重法需要事先對生產時、產后的所有使用物進行稱重，并且需做好標記，對天平的準確性要求也較高，產后出血污染材料稱后反復計算換算，較為繁瑣、費事、費時[15]。況且在分娩數量較大的醫院，如果每名產婦都采取稱重法則難度較大，不能滿足臨床產科工作快節奏的需要。但是對于有產后出血高危因素的分娩孕婦使用此法計算產后2 h內的產婦出血量，較為可靠。

SI是較易計算的觀察出血早期的一項重要指標，其與左心室搏動有關，而左心室搏動又對患者的血容量以及心排出量狀態存在較大依賴[16]，因此，當產婦的血容量降低時對其SI將產生直接影響。由于產婦是在輸血、補液以及補充血容量的狀態下進行體克指數評估，所以體克指數實際值可能要大于所測值，因此在臨床護理中，需同時對生命體征進行嚴密監測，應用SI計算，有利于對產后出血作出早期判斷，為發現臨床癥狀不典型出血產婦的重要指標[17]。

Hb、HCT檢測能夠幫助評估產婦的出血程度[18]，Hb<70 g/L、HCT<25%提示患者出血量大，因此，Hb、HCT測定為判斷產婦出血提供了有力依據。本研究表2顯示四種檢測方法組間比較，產后30、60、120 min四組產婦的Hb、HCT下降程度比較差異無顯著性（P > 0.05）；說明四組產婦的出血量差異不大。但是表1顯示休克指數法測定產后2、24h出血量以及檢測出產后出血概率明顯高于稱重法、容積法、面積法三種方法（P < 0.05）；而后三種測定方法間各指標比較差異無顯著性（P > 0.05）；說明休克指數測定方法與其他測定方法比較存在準確率的差異。而隨后的稱重法、容積法、面積法以及休克指數組內比較，產后30、60、120 min隨時間的增長Hb、HCT等指標下降程度均呈顯著性升高，并且下降指標有Hb<70 g/L、HCT<25%的例數，說明四組患者均存在較大出血量，再加至休克指數法發生失血性休克的概率大大低于其他三組（P < 0.05），充分說明休克指數法測定產后出血量的準確率明顯優于稱重法、容積法、面積法。

綜上所述，休克指數法較準確測定產后出血量，作為搶救產后失血性休克診斷、治療的一項客觀指標，具有明顯的比較優勢。

[參考文獻]

[1] Lee NK，Kim S，Lee JW，et al. Postpartum hemorrhage：Clinical and radiologic aspects [J]. Eur J Radiol，2010，74（1）：50-59.

[2] Lumaan S，Nida N，Umair K，et al. Evaluation of compliance and outcomes of a management protocol for massive postpartum hemorrhage at a tertiary care hospital in Pakistan [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：28.

[3] 黃琴.鈣劑、縮宮素、卡孕栓聯合紗墊堵塞預防高危剖宮產術后出血的效果觀察[J].中國醫藥導報，2012，9（17）：34-35.

[4] Lombaard H，Pattinson RC. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage [J]. Best Pract Res Clin Obstetrics Gynaecology，2009，23（3）：317-326.

[5] 吳仕元，康昭海，袁勁進.產后出血預測評分及防治機制在預防剖宮產宮縮乏力性出血中的應用[J].中國現代醫學雜志，2011，21（1）：115-119.

[6] Claudio G，Fernando A， Jose M，et al. Risk Factors for Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries in a Latin-American Population [J]. Obstet Gynecol，2009，113（6）：1313-1319.

[7] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：21.

[8] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：205.

[9] Le Ray C，Fraser W，Rozenberg P，et al. Duration of passive and active phases of the second stage of labour and risk of severe postpartum haemorrhage in low-risk nulliparous women [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158（2）：167-172.

[10] 羅玉玲.高海拔地區藏族婦女產后出血400例臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，11（17）：187.

[11] Sangkomkamhang U，Pattanittum P，Laopaiboon M，et al. Mode delivery and of outcomes in preterm births [J]. J Med Assoc Thai，2011，94（4）：415-420.

[12] Rossen J，Okland I，Nilsen OB，et al. Is there an increase of postpartum hemorrhage， and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions？ [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（10）：1248-1255.

[13] 夏紅梅，牟海波，孟曉蓉，等.不同分娩方式對產婦產后出血及新生兒免疫功能的影響[J].中國醫藥導報，2013， 10（15）：69-70，73.

[14] 傅曉煒，張美英.休克指數在子宮切除患者出血早期觀察中的應用[J].護理與康復，2011，10（4）：297-298.

[15] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志，2009，44（7）：554-557.

[16] 李玉樂，孫紅，胡英麗，等.休克指數在失血性危重癥患者救護中的應用現狀[J].護理管理雜志，2010，10（9）：655-657.

[17] 王永萍.產后出血的臨床診療方法[J].實用醫技雜志，2011，18（8）：837.

[18] 鄧梅英，寧芳，蔣利星.血液保存中血紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積參數變化[J].中國醫藥導報，2012，9（12）：110-111.

（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：李繼翔）