保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用

張宏

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，云南曲靖 655000

保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用

張宏

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)，云南曲靖 655000

目的在低位直腸癌保肛手術(shù)中實(shí)施保護(hù)性造口，對其作用進(jìn)行探討與分析。方法抽取2012年1月—2014年1月在該院行低位直腸癌保肛手術(shù)的患者83例，依照隨機(jī)對照的方式對其中41例患者實(shí)施末端回腸造口（研究組），另42例患者不實(shí)施造口（比較組），觀察與對比患者的吻合口漏發(fā)生率。結(jié)果在83例患者當(dāng)中，出現(xiàn)吻合口漏的有6例，發(fā)生率為7.23%。其中41例研究組中有3例出現(xiàn)吻合口漏，占7.32%，42例比較組中有3例出現(xiàn)吻合口漏，占7.14%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有一定的可比性。研究組2例給予抗炎以及負(fù)壓引流治療后，不適癥狀減輕，帶管出院；比較組4例中經(jīng)飲食、盆腔引流等治療后癥狀好轉(zhuǎn)的有3例，實(shí)施造口手術(shù)治療的有2例。無一例患者出現(xiàn)死亡。結(jié)論盡管保護(hù)性造口難以使吻合口漏的發(fā)生率得到降低，然而其可以使癥狀得到減輕，并能夠使第2次進(jìn)行手術(shù)的比例得到減少，在低位直腸癌保肛手術(shù)中有著重要的使用價值。

保護(hù)性造口；低位直腸癌；保肛手術(shù)；作用

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷提升的形勢下，許多低位直腸癌患者開始實(shí)施保肛手術(shù)，并且使其手術(shù)之后的生活質(zhì)量得到了大幅度提高。但是，相比高位直腸癌患者，低位直腸癌患者發(fā)生吻合口漏并發(fā)癥的幾率要高很多，此并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重影響[1]。基于此，為了探討保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用，該研究回顧性分析了該院2012年1月—2014年1月間收治的83例行低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共納入研究對象83例，均為2012年1月—2014年1月在該院行低位直腸癌保肛手術(shù)的患者。腫瘤下界與肛緣的距離：32例為3～4 cm，51例為5～7 cm。Dukes分期：9例為A期，60例為B期，14例為C期。依照隨機(jī)對照的方式將患者分成研究組（41例）和比較組（42例）兩組，研究組實(shí)施末端回腸造口，比較組不實(shí)施造口。其中研究組患者中男23例，女18例，年齡在38～82歲之間，平均為（62.4±5.8）歲；對照組患者中男25例，女17例，年齡在34到78歲之間，平均為（60.3±5.4）歲。

1.2 手術(shù)方式

研究組實(shí)施末端回腸造口，比較組不實(shí)施造口，83例患者均在手術(shù)前1 d使用聚乙二醇對腸道進(jìn)行清理，并使用抗生素，以預(yù)防感染的發(fā)生。比較組患者在病變腸段切除后，將吻合器安裝在結(jié)腸與肛管的近端，并對吻合度進(jìn)行檢查，并不進(jìn)行造口操作；而研究組患者嚴(yán)格按照TME（直腸全系膜切除）規(guī)定的要求進(jìn)行手術(shù)，在切除病變腸段后，在患者近端結(jié)腸與肛管位置安裝直線管狀吻合器，對兩腸管之間的吻合度確認(rèn)后，再開展漏氣實(shí)驗(yàn)，將引流管放置于患者的肛管與盆腔之間，醫(yī)護(hù)人員將末端回腸從患者的右下腹位置拉出，并將遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，在近端腸腔位置開一個造口，而研究組要在手術(shù)之后的3～6個月實(shí)施造口還納術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

在手術(shù)后，對患者的術(shù)后不良臨床癥狀進(jìn)行觀察，例如：腹膜炎、下腹疼痛以及發(fā)熱等，并觀察引流管中引流管的顏色。若顏色為淡黃色，則需要使用腸鏡、CT以及造影等輔助檢查手段進(jìn)行檢查，經(jīng)確認(rèn)是吻合口瘺后；若患者不存在不良臨床表現(xiàn)，在實(shí)施造口回納當(dāng)中經(jīng)過造影探及到影像學(xué)瘺口的不進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對該研究所涉及到的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時需要使用到SPSS19.0軟件，計(jì)量資料使用（）的形式進(jìn)行表示，兩組比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在83例患者當(dāng)中，出現(xiàn)吻合口漏的有6例，發(fā)生率為7.23%。其中41例研究組中有3例出現(xiàn)吻合口漏，占7.32%，42例比較組中有3例出現(xiàn)吻合口漏，占7.14%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有一定的可比性。研究組2例給予抗炎以及負(fù)壓引流治療后，不適癥狀減輕，帶管出院；比較組4例中經(jīng)飲食、

盆腔引流等治療后癥狀好轉(zhuǎn)的有3例，實(shí)施造口手術(shù)治療的有2例。無一例患者出現(xiàn)死亡。見表1。

表1 研究組和比較組吻合口漏發(fā)生率對比

3 討論

在現(xiàn)如今醫(yī)療技術(shù)日趨提升和直腸系膜全切除（TME）原則的大力推廣之下，低位直腸癌根治切除手術(shù)當(dāng)中大大提高了低位吻合以及保留肛門功能的根治術(shù)比例，使患者的生存質(zhì)量得到了提高，明顯降低了局部復(fù)發(fā)率。但是相比結(jié)腸癌以及高位直腸癌手術(shù)，低位直腸切除術(shù)在手術(shù)之后出現(xiàn)吻合口漏的幾率明顯較高。

有研究[2]證實(shí)，患者在直腸癌根治術(shù)當(dāng)中沒有實(shí)施保護(hù)性造口并且腫塊距離肛緣＜10 cm的，其出現(xiàn)吻合口漏的幾率要高出腫塊位置距離肛緣位置＞10 cm患者的5倍之多。在結(jié)直腸癌術(shù)后。吻合口漏屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，一般要實(shí)施再次手術(shù)，既讓患者的痛苦得到了增加，又對患者手術(shù)之后的生存質(zhì)量造成了很大的影響。通過本研究可以看出，83例患者發(fā)生吻合口漏的幾率為7.23%，其中研究組中出現(xiàn)吻合口漏的有2例，癥狀不是很嚴(yán)重，給予抗炎以及負(fù)壓引流治療后，不適癥狀減輕，帶管出院，沒有實(shí)施第2次手術(shù)。比較組中出現(xiàn)吻合口漏的有4例，其中經(jīng)飲食、盆腔引流等治療后癥狀好轉(zhuǎn)的有3例，另外2例實(shí)施了造口手術(shù)治療，即探腹術(shù)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。該研究的結(jié)果證實(shí)，保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)當(dāng)中不會使吻合口漏的發(fā)生率得到降低，這與林國樂[3]等人的研究結(jié)果相符合，然而沒有實(shí)施保護(hù)造口的患者出現(xiàn)吻合口漏的有4例（8%），實(shí)施保護(hù)性造口的有2例，這就說明保護(hù)性造口既可以使發(fā)生吻合口漏之后的癥狀得到明顯減輕，又能夠避免實(shí)施第2次手術(shù)。伍洪彬[4]等人對100例接受低位直腸癌手術(shù)患者的研究證實(shí)，實(shí)施保護(hù)性造口不能使發(fā)生吻合口漏的幾率得到降低，然而其可以使第2次手術(shù)的風(fēng)險得到降低。實(shí)施保護(hù)性造口，關(guān)閉了遠(yuǎn)端，能夠起到轉(zhuǎn)流的效果，就是有較小漏口存在，也會因?yàn)榻嗽炜趯⒍鄶?shù)腸內(nèi)容物排除體外而不會有大量腸液出現(xiàn)，同時在負(fù)壓吸引作用下少數(shù)漏出物也能夠從體外排出來，因此不會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀，通過實(shí)施有效的保守治療可以取得成功。

因?yàn)閷?shí)施保護(hù)性造口的患者要再次手術(shù)，并且會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如皮炎、肛門括約肌功能出現(xiàn)變化以及造口旁疝等，會加重患者的心理負(fù)擔(dān)。基于此，筆者建議盡量不通過末端回腸造口來控制吻合口漏的出現(xiàn)[5]。而哪些患者可以實(shí)施保護(hù)性造口，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)：①高齡患者，并且有著較差的營養(yǎng)狀況，有慢性阻塞性肺病以及糖尿病等其他合并癥的。②患者實(shí)施APPEAR（經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術(shù)）的。③患者在手術(shù)之前進(jìn)行新輔助放療和化療的。④手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)腸壁血腫，血供不充足，有張力存在于吻合口中，并且實(shí)施了其他手術(shù)的效果不佳而轉(zhuǎn)為實(shí)施保護(hù)性造口的[6]。而對于患者實(shí)施低位直腸癌保肛手術(shù)的，在完成吻合之后要對吻合圈的完整情況進(jìn)行檢查，以保證吻合的效果。同時要把肛管與引流管留置體內(nèi)，這樣能夠使發(fā)生吻合口漏的幾率得到減少，這是因?yàn)槭中g(shù)之后沒有恢復(fù)肛門括約肌的功能也是發(fā)生吻合口漏的另一重要因素[7]，遠(yuǎn)段腸腔中積聚了許多糞便與腸液，提升了腸腔的壓力，增高了吻合口張力而對吻合口血供造成了影響，以此出現(xiàn)了吻合口漏，而把肛管留置腸腔中能夠順利排出腸內(nèi)容物，防止升高吻合口張力，有效支撐了吻合口，可加快吻合口愈合速度。

綜上所述，盡管保護(hù)性造口難以使吻合口漏的發(fā)生率得到降低，然而其可以使癥狀得到減輕，并能夠使第2次進(jìn)行手術(shù)的比例得到減少，在低位直腸癌保肛手術(shù)中有著重要的使用價值。

[1]方藝聰,姚開源,王希平,等.直腸全系膜切除下雙吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2011,15(2):200-202.

[2]趙建民.Parks手術(shù)結(jié)合結(jié)腸成形在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,26(12):102-103.

[3]林國樂,邱輝忠,肖毅,等.保護(hù)性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中價值的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,10(1):5-9.

[4]伍洪彬,彭紹智,曾鋒,等.低位保肛手術(shù)治療直腸癌的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,18(1):57-58.

[5]馮志仙,王飛霞.直腸癌前切除低位直腸吻合術(shù)患者自閉保護(hù)性腸造口的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,22(9):784-786.

[6]岑嘉云,胡立波,林玲莉.預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中臨床體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,26(5):670-671.

[7]胡俊川,潘華,王前清,等.弧形切割吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16（10）:796-799.

[8]葛海燕,郝振宏,羅云生,等.一層間斷縫合法在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,28（5）:58-60，71.

R735.37

A

1674-0742（2014）09（b）－0037-02

2014-06-24）

張宏（1980.5-），男，云南曲靖人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽胃腸外科。