大分割調強放射治療對中晚期肝癌的近期療效分析

孫小喆　孟慧鵬　孫勁松等

[摘要] 目的 探討大分割調強放射治療對中晚期肝癌患者的近期療效及毒副反應。 方法 選取2012年11月～2013年8月在我院住院的36例經臨床確診的中晚期肝癌患者，根據治療方法不同分為大分割調強放射治療組和三維適形放射治療組，各18例。大分割調強放射治療組采用調強大分割放療，分割劑量2.5～3.5GY，1次/d，5次/周，95%劑量曲線包繞計劃靶體積PTV，總劑量35～45GY。三維適形放療組采用三維適形放療，腫瘤劑量2Gy/次，1次/d，5次/周，總劑量40～50Gy。觀察比較兩組患者的近期療效和毒副反應。 結果 治療2個月后，大分割調強放射治療組總有效率為77.8%，三維適形放療組總有效率為66.7%，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者毒副反應相似，無統計學意義（P>0.05）。結論 大分割調強放射治療中晚期肝癌可以有效地提高腫瘤的局部控制率，毒副反應患者可以耐受，提高了近期療效。

[關鍵詞] 大分割調強放射治療；近期療效；毒副反應

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0092-03

肝癌是我國常見腫瘤之一，死亡率高。一般肝癌首選手術治療，但具有手術機會的患者僅有20%。對于中晚期患者，放射治療是主要的手段之一。隨著放射治療的不斷發展，出現了調強放射治療及容積旋轉調強放射治療技術[1]，它們的出現提高了肝癌患者治療的療效，提高了生活質量。我院對2012年11月～2013年8月經臨床確診的中晚期肝癌患者18例進行了大分割調強放射治療，并與同期行三維適形放射治療的18例患者進行對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2013年8月在我院住院的36例經臨床確診的中晚期肝癌患者，均有血清甲胎蛋白水平升高，Karnofsky評分≥70分。所有患者根據治療方法不同分為大分割調強放射治療組和三維適形放射治療組，各18例。大分割調強放射治療組18例患者中，男16例，女2例；年齡35～80歲，平均54.5歲。三維適形放射治療組18例患者中，男15例，女3例；年齡33～78歲，平均 55.2歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較具有可比性（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1 大分割調強放射治療 患者仰臥位，采用熱塑膜體位固定技術。體位固定后，在平靜呼吸狀態下進行CT增強掃描，掃描范圍應包括全肝和全腎，掃描層厚5cm。將CT掃描圖像傳到Varian Eclispe治療計劃系統。腫瘤醫生根據患者的CT圖像分別勾畫出腫瘤的GTV、CTV，根據腫瘤隨呼吸運動的移動范圍和自身治療設備的治療精度來勾畫計劃靶區的體積PTV。分別勾畫出腫瘤周圍重要的危機器官和組織，如全肝、脊髓、左腎、右腎、胃、十二指腸、胰腺等。通過Eclispe治療計劃系統進行設計，采用多個固定野的調強放療方式或快速的旋轉調強放射治療。要求95%以上的劑量曲線包繞PTV，各危機器官的受量均在臨床允許范圍以內，根據等劑量分布曲線和DVH圖選擇出最優的治療計劃。創建調強治療劑量驗證計劃，利用PTW二維矩陣對治療計劃進行劑量的驗證，3mm 3%的伽馬通過率達到90%以上[2]。采用Varian iX直線加速器進行治療，在擺位完成后，通過CBCT掃描驗證患者治療位置的準確性，通過位置的驗證提高治療的精確度[3]。分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當于達到同等生物效應常規放射治療劑量46～56Gy。

1.2.2 三維適形放射治療 應用XH600型6MV-X射線直線加速器及大恒的三維治療計劃系統進行三維適形放射治療。患者仰臥在體模中，以治療體位制作體模，雙手交叉上舉，置于體模上緣，固定長度從頭到大腿上段。掃描前在患者身體上放掃描定位架，進行CT增強掃描定位。CT掃描范圍從膈頂至雙腎下極，掃描層厚為腫瘤所在部位，每層0.5 cm。將掃描圖像傳輸到三維治療計劃系統，通過圖像重建，確定大體腫瘤體積（GTV）及需要保護的重要器官（胰、小腸、胃、雙腎和脊髓），計劃靶體積（PTV）在GTV上下外放10～15 mm，前后左右外放5 mm。三維立體定向放療計劃系統設計，采用一個等中心多個靶區制訂治療計劃，90%～95%等劑量曲線覆蓋病灶邊緣，劑量-體積直方圖（DVH）評價。調整權重比例和優化治療計劃，確定治療方案。通過計算機繪制出病灶在各方向的靶區圖形，制作各方向適形擋塊。PTV外重要器官最高劑量不大于處方劑量，重要器官劑量應在其耐受范圍內，并盡量降至最低。腫瘤劑量2 Gy/次，1次/d，5次/周，總劑量40～50 Gy，在治療前和治療中均保肝及對癥治療。兩組患者治療中注意觀察皮膚反應、體重改變及原因、血常規檢查（白細胞、血小板）、肝功能檢查、Karnofsky評分。

1.3 近期療效

所有患者按照治療計劃順利完成，治療結束后2個月行肝臟CT 或MRI掃描檢查，與定位治療時的圖像進行對比來評價療效。評價標準按照WHO腫瘤近期療效標準[4]：完全緩解（CR）：病灶、癥狀完全消失；部分緩解（PR），病灶縮小≥50%，癥狀明顯緩解；無變化（NC）：病灶無縮小或縮小<50%；進展（PD）：病灶增大或出現新的病灶，癥狀加重或出現新的癥狀。CR+PR為治療有效，以臨床癥狀及影像學變化來判斷有效率。定期檢查患者的血象和肝功能，按照RTOC標準評價正常組織的放療反應[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件，計數資料采用校正χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

2個月后評價兩組的治療療效顯示，大分割調強放射治療組總有效率（CR+PR）為77.8%，三維適形放射治療組總有效率（CR+PR）為66.7%，兩組總有效率比較，差異有顯著意義（P<0.05）。見表1。endprint

2.2 兩組毒副反應比較

兩組患者毒副反應相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細胞減少患者經用藥處理維持在規定范圍內。經過預防性保肝治療，兩組均未見嚴重肝損傷和肝功能異常反應。

3 討論

對于中晚期患者基本失去了手術的可能性，主要原因為患者自身原因無法手術或不愿手術。大分割調強放射治療對因瘤體壓迫引發的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達到76%。肝細胞肝癌淋巴結轉移放療54Gy可達到90%的有效率。本研究中，治療2個月后療效評價顯示，大分割調強放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強等[6]的報道結果一致。大分割調強放射治療在靶區勾畫時，利用CT、MRT進行靶區的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎上外擴至少5 mm，計劃靶體積根據所用設備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運動的原因上下方向外擴范圍要大一些。治療計劃設計方法有多固定野調強和容積旋轉調強，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據不同的病灶大小和形狀進行不同的設計方法，多固定野照射時，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現高劑量區。容積旋轉放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區域廣。為保證患者肝的正常功能，應盡可能保護一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內。在計劃中涉及的危機器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應超出規定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當于達到同等生物效應常規放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計劃的設計和優化，通過劑量率的調節、MLC的移動、機架的旋轉更好地改善了靶區的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應；急性肝功能損害表現為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉移酶ALT上升；大體積肝部照射時易出現骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發生在放療結束后，接受過足劑量的放療，臨床表現短期內出現腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數倍。本研究中，大分割調強放射治療和三維適形放療患者毒副反應相似，無顯著性差異。對放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對癥支持，給予積極保護肝臟的藥物和支持療法，中醫中藥治療對肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預防與前期表現：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會明顯增高[11，12]。對于高危人群應定期進行B超檢查和血化驗，在血液化驗如發現甲胎蛋白增高，應作進一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會出現甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內，本次臨床研究雖然均出現了甲胎蛋白增高的現象，但是甲胎蛋白的檢驗只能作為參考不能作為診斷依據。肝癌患者前期表現主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現有助于我們更早地發現和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調強放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴重的不良反應和肝損傷，遠期療效、遠期并發癥及生存率有待進一步觀察。

[參考文獻]

[1] CJ Boylan， CG Rowbottom， RI Mackay. The use of a realistic VMAT delivery emulator to optimize dynamic machine parameters for improved treatment efficiency[J]. Physics in Medicine and Biology，2011，56（13）：24.

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[3] John H Lewis， Ruijiang Li， Xun Jia， et al. Mitigation of motion artifacts in CBCT of lung tumors based on tracked tumor motion during CBCT acquisition[J]. Physics in Medicine and Biology，2011，56 （17）：54-85.

[4] 林曉輝. 經導管肝動脈化療栓塞聯合三維適型放療治療肝癌的臨床研究[J]. 中國當代醫藥，2011，18（17）：62-63.

[5] 黃丹丹，羅楊坤，楊家林. 晚期肝癌調強適形放射治療的療效及預后分析[J]. 西部醫學，2011，23（4）：621-622.

[6] 張竹強，馬淑一. 中晚期原發性肝癌三維適形放療的臨床研究[J]. 中國輻射衛生，2012，21（2）：223.

[7] 曲頌，朱小東，李齡，等. 三種配準方式下腹部腫瘤IGRT擺位誤差的比較[J]. 腫瘤防治研究，2011，38（12）：25.

[8] 蔚林蘭，杜發斌，馮明輝， 等. 益氣、化瘀、逐水法治療肝癌腹水36例[J]. 現代中醫藥，2011，31（1）：16-17.

[9] 寧雪堅，于洪波，馮獻斌，等. 三維適形放療治療原發性肝癌伴門靜脈癌栓的療效及預后因素分析[J]. 南方醫科大學學報，2010，30（9）：2196-2198.

[10] 陳剛.原發性肝癌肝動脈栓塞介入聯合三維適形放療療效分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2011，5（1）：27-28.

[11] 俞新爽，張建東，劉風軍，等. 三維適形放療聯合TACE治療晚期肝癌的臨床療效[J]. 中國醫藥指南，2011，9（6）：177-178.

[12] 陳云萍，張江靈，羅丹鳳. 三維適形放療聯合肝動脈栓塞化療治療原發性肝癌伴門靜脈癌栓的臨床療效分析[J]. 四川醫學，2011，32（7）：1066-1068.

[13] 李艷麗，張東峰，王帆，等. 原發性肝癌介入化療加精確放療的臨床觀察[J]. 中國藥物與臨床，2009，9（9）：858-859.

[14] 王方寒.肝動脈化療栓塞序貫三維適形放射治療原發性肝癌[J]. 中國實用醫藥，2009，4（25）：58-59.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

2.2 兩組毒副反應比較

兩組患者毒副反應相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細胞減少患者經用藥處理維持在規定范圍內。經過預防性保肝治療，兩組均未見嚴重肝損傷和肝功能異常反應。

3 討論

對于中晚期患者基本失去了手術的可能性，主要原因為患者自身原因無法手術或不愿手術。大分割調強放射治療對因瘤體壓迫引發的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達到76%。肝細胞肝癌淋巴結轉移放療54Gy可達到90%的有效率。本研究中，治療2個月后療效評價顯示，大分割調強放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強等[6]的報道結果一致。大分割調強放射治療在靶區勾畫時，利用CT、MRT進行靶區的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎上外擴至少5 mm，計劃靶體積根據所用設備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運動的原因上下方向外擴范圍要大一些。治療計劃設計方法有多固定野調強和容積旋轉調強，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據不同的病灶大小和形狀進行不同的設計方法，多固定野照射時，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現高劑量區。容積旋轉放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區域廣。為保證患者肝的正常功能，應盡可能保護一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內。在計劃中涉及的危機器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應超出規定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當于達到同等生物效應常規放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計劃的設計和優化，通過劑量率的調節、MLC的移動、機架的旋轉更好地改善了靶區的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應；急性肝功能損害表現為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉移酶ALT上升；大體積肝部照射時易出現骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發生在放療結束后，接受過足劑量的放療，臨床表現短期內出現腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數倍。本研究中，大分割調強放射治療和三維適形放療患者毒副反應相似，無顯著性差異。對放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對癥支持，給予積極保護肝臟的藥物和支持療法，中醫中藥治療對肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預防與前期表現：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會明顯增高[11，12]。對于高危人群應定期進行B超檢查和血化驗，在血液化驗如發現甲胎蛋白增高，應作進一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會出現甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內，本次臨床研究雖然均出現了甲胎蛋白增高的現象，但是甲胎蛋白的檢驗只能作為參考不能作為診斷依據。肝癌患者前期表現主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現有助于我們更早地發現和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調強放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴重的不良反應和肝損傷，遠期療效、遠期并發癥及生存率有待進一步觀察。

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[10] 陳剛.原發性肝癌肝動脈栓塞介入聯合三維適形放療療效分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2011，5（1）：27-28.

[11] 俞新爽，張建東，劉風軍，等. 三維適形放療聯合TACE治療晚期肝癌的臨床療效[J]. 中國醫藥指南，2011，9（6）：177-178.

[12] 陳云萍，張江靈，羅丹鳳. 三維適形放療聯合肝動脈栓塞化療治療原發性肝癌伴門靜脈癌栓的臨床療效分析[J]. 四川醫學，2011，32（7）：1066-1068.

[13] 李艷麗，張東峰，王帆，等. 原發性肝癌介入化療加精確放療的臨床觀察[J]. 中國藥物與臨床，2009，9（9）：858-859.

[14] 王方寒.肝動脈化療栓塞序貫三維適形放射治療原發性肝癌[J]. 中國實用醫藥，2009，4（25）：58-59.

（收稿日期：2013-09-10）endprint

2.2 兩組毒副反應比較

兩組患者毒副反應相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。梗阻性黃疸癥狀患者均被完全緩解，門脈癌栓患者被完全緩解或部分緩解。白細胞減少患者經用藥處理維持在規定范圍內。經過預防性保肝治療，兩組均未見嚴重肝損傷和肝功能異常反應。

3 討論

對于中晚期患者基本失去了手術的可能性，主要原因為患者自身原因無法手術或不愿手術。大分割調強放射治療對因瘤體壓迫引發的臨床癥狀如梗阻性黃疸、門靜脈和下腔靜脈的瘤栓，可以有效地緩解。腫瘤在得到50～60Gy的照射后，有效率達到76%。肝細胞肝癌淋巴結轉移放療54Gy可達到90%的有效率。本研究中，治療2個月后療效評價顯示，大分割調強放射治療組總有效率為77.8%，高于三維適形放療組的總有效率66.7%，這與張竹強等[6]的報道結果一致。大分割調強放射治療在靶區勾畫時，利用CT、MRT進行靶區的勾畫。臨床靶體積CTV通常要在GTV的基礎上外擴至少5 mm，計劃靶體積根據所用設備的精度、擺位誤差來確定[7]。由于呼吸運動的原因上下方向外擴范圍要大一些。治療計劃設計方法有多固定野調強和容積旋轉調強，要求100%體積被95%劑量曲線包繞。根據不同的病灶大小和形狀進行不同的設計方法，多固定野照射時，劑量分布曲線適形度差，入射方向和兩野的交叉處易出現高劑量區。容積旋轉放射治療，劑量分布適形度高，低劑量分布區域廣。為保證患者肝的正常功能，應盡可能保護一部分肝不要受到照射或低劑量的照射。寧可犧牲靶區的包繞范圍和劑量分布的均勻度，也要保證正常肝劑量在允許的范圍內。在計劃中涉及的危機器官有肝、脊髓、腎臟、胃、十二指腸等，不應超出規定的劑量限制，全肝的平均劑量≤23Gy。目前我中心的大分割方法：分割劑量（2.5～3.5）Gy/次，1次/d，5次/周，共治療10～18次，總劑量35～45Gy，相當于達到同等生物效應常規放射治療劑量46～56Gy。使用逆向治療計劃的設計和優化，通過劑量率的調節、MLC的移動、機架的旋轉更好地改善了靶區的劑量分布和周圍正常組織。放療的副反應有惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應；急性肝功能損害表現為肝紅素上升，丙氨酸氨基轉移酶ALT上升；大體積肝部照射時易出現骨髓抑制。肝臟放射性損傷通常發生在放療結束后，接受過足劑量的放療，臨床表現短期內出現腹水和肝腫大，伴有ALP升高，ALP比正常值升高數倍。本研究中，大分割調強放射治療和三維適形放療患者毒副反應相似，無顯著性差異。對放射性肝損傷患者無有效的治療藥物，只能對癥支持，給予積極保護肝臟的藥物和支持療法，中醫中藥治療對肝癌引起的腹水有較好的療效[8]。

肝癌的預防與前期表現：肝臟是人體最大的解毒器官，大量或長期食用有毒食物容易引起肝損傷[9，10]。長期飲酒、生氣抑郁也可增加患肝癌的幾率。40歲以上乙肝病毒患者是患肝癌的高危人群，有肝癌家族史的患肝癌的幾率也會明顯增高[11，12]。對于高危人群應定期進行B超檢查和血化驗，在血液化驗如發現甲胎蛋白增高，應作進一步的肝癌篩查[13，14]。肝癌患者中70%患者會出現甲胎蛋白增高，還有30%的在正常值范圍內，本次臨床研究雖然均出現了甲胎蛋白增高的現象，但是甲胎蛋白的檢驗只能作為參考不能作為診斷依據。肝癌患者前期表現主要有消瘦、胃口不好、疲乏無力、右上腹脹痛、針刺痛、眼球皮膚變黃等，這些臨床表現有助于我們更早地發現和治療腫瘤。

綜上所述，大分割調強放射治療中晚期肝癌患者有較好的近期療效，臨床癥狀改變明顯，副作用小，無嚴重的不良反應和肝損傷，遠期療效、遠期并發癥及生存率有待進一步觀察。

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[6] 張竹強，馬淑一. 中晚期原發性肝癌三維適形放療的臨床研究[J]. 中國輻射衛生，2012，21（2）：223.

[7] 曲頌，朱小東，李齡，等. 三種配準方式下腹部腫瘤IGRT擺位誤差的比較[J]. 腫瘤防治研究，2011，38（12）：25.

[8] 蔚林蘭，杜發斌，馮明輝， 等. 益氣、化瘀、逐水法治療肝癌腹水36例[J]. 現代中醫藥，2011，31（1）：16-17.

[9] 寧雪堅，于洪波，馮獻斌，等. 三維適形放療治療原發性肝癌伴門靜脈癌栓的療效及預后因素分析[J]. 南方醫科大學學報，2010，30（9）：2196-2198.

[10] 陳剛.原發性肝癌肝動脈栓塞介入聯合三維適形放療療效分析[J]. 疾病監測與控制雜志，2011，5（1）：27-28.

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（收稿日期：2013-09-10）endprint