結核性胸膜炎治療過程中合并胸膜結核瘤的臨床分析

邵偉杰　朱育銀　周榮湖

[摘要] 目的 研究結核性胸膜炎治療過程中合并胸膜結核瘤的鑒別診斷與治療方法。 方法 選取2010年1月～2013年1月入院診治的結核性胸膜炎并發(fā)胸膜結核瘤的患者48例，同時選擇同期入院診治的間皮瘤患者48例作為對照組，所有患者均采用X線胸部正側位片及CT掃描進行影像學觀察，分析鑒別兩組患者臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)；同時進行胸水化驗，并總結治療方法。 結果 胸膜結核瘤女性占比62.50%，70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)顯著多于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；而咳嗽、并發(fā)氣胸人數(shù)顯著低于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）。確診后未行手術的41例患者，經(jīng)治療后，病灶吸收27例，病灶不變者7例，7例患者因病灶進一步擴大而行手術治療。 結論 應用CT掃描可有效診斷胸膜結核瘤。

[關鍵詞] 結核性胸膜炎；治療過程；胸膜結核瘤

[中圖分類號] R521.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0105-03

結核性胸膜炎是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病，多由于滲出性胸腔積液造成[1]。結核性胸膜炎在發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)纖維結締組織增生、胸膜粘連、干酪樣壞死灶，最后局部病變被吸收，濃縮成被纖維組織包裹的干酪性團塊，即胸膜結核瘤[2]。胸膜結核瘤在影像學檢查中多呈現(xiàn)為胸膜下的類圓形或圓形影，但在臨床表現(xiàn)中缺乏特異性，并常難與胸膜間皮瘤、結核球、肺內(nèi)腫瘤等疾病區(qū)分[3]。故為臨床診斷治療帶來諸多困難。現(xiàn)就結核性胸膜炎治療過程中并發(fā)的胸膜結核瘤的鑒別診斷及治療方法做一具體分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年1月入院診治的結核性胸膜炎并發(fā)胸膜結核瘤的患者48例，所有患者均在正規(guī)治療結核性胸膜炎過程中發(fā)現(xiàn)胸膜結核瘤，并均經(jīng)細菌學、病理學檢查手段確診。48例患者中32例病灶位于下肺；25例有肺結核病史，其中13例具有結核性胸膜炎病史。同時選取同期入院診治的間皮瘤患者48例。96例患者中男60例，女36例，年齡7～86歲，平均（51.9±13.8）歲。兩組患者在年齡、性別、平均年齡等一般資料的對比中無顯著差異，可參與比較。

1.2 胸水化驗及影像學檢查

胸水檢查過程中要求醫(yī)護人員在無菌條件下[4]，在積液部位進行穿刺抽取，標本應立即送檢，如不能立即送檢，則加EDTA-Na2或肝素抗凝[5]，并置于冰箱保存。所有患者均采用CT掃描、X線胸部正側位片及在電視X線透視下多軸位觀察，選擇顯示腫塊的最佳位置并局部點片[6]。

1.3 治療方法

48例患者中，確診后即行外科手術的有7例（14.58%）；確診后未進行手術治療的有41例，其中仍維持其先前抗結核方案治療的有29例（60.42%），更改治療方案的有12例（25.00%）。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的臨床表現(xiàn)、胸水化驗及影像學檢查結果[7]。并分析胸膜結核瘤各治療手段的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件對各變量進行正態(tài)性檢驗和描述性分析，計量資料呈正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

胸膜結核瘤以女性居多，占比62.50%，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)顯著多于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；而在咳嗽、并發(fā)氣胸人數(shù)顯著低于胸膜間皮瘤患者（P < 0.05）；在胸悶、胸痛、體重下降方面，兩組無差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 胸水化驗及影像學檢查結果

48例胸膜結核瘤發(fā)生在右側31例（胸壁17例、肋膈角8例，葉間胸膜6例），左側17例（胸壁8例、肋膈角9例）。腫塊直徑為1.9 cm×2.8 cm～4.8 cm×3.6 cm。30例（62.50%）合并肺內(nèi)陳舊性鈣化灶、胸膜增厚或粘連（肋膈角模糊、圓鈍）。胸膜結核瘤的胸水顏色為黃綠色呈滲出狀，胸膜間皮瘤胸水顏色多呈紅色呈滲出狀；胸膜結核瘤的胸水病理檢查主要是單核細胞中的淋巴細胞，胸膜間皮瘤胸水病理檢查多為各型間皮中的間皮細胞和淋巴細胞為主；胸膜結核瘤的胸水增長速度慢，而胸膜間皮瘤胸水增長速度較快。胸膜結核瘤患者的胸部CT表現(xiàn)為：瘤體向肺內(nèi)呈結節(jié)狀凸起，基底部附著于胸膜，16例基底部較廣，密度均勻，邊界較為光滑平整，周圍無衛(wèi)星灶；增強CT掃描未見強化，瘤體內(nèi)可見不均勻鈣化表現(xiàn)，其胸部正位、胸部側位及左側肺窗胸腔積液CT圖分別見圖1A、B、C。胸膜間皮瘤胸部CT顯示，患側肺組織受壓不張，縱隔固定、僵直；壁層胸膜不規(guī)則增厚（厚度在10 mm以上）。細菌學檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著（P < 0.05）。見表2。

2.3 治療效果

48例患者中，確診后即行外科手術的有7例，手術適應證為經(jīng)規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性、咯血者；結核菌不能除外肺癌者；結核瘤直徑>3 cm，規(guī)則化療下無變化者。確診后未行手術的41例患者，經(jīng)治療后，病灶吸收27例，病灶不變者7例，7例患者因病灶進一步擴大而行手術治療。

3 討論

胸膜結核瘤，又稱為胸膜結核球，是胸膜腔內(nèi)局限性病灶，可發(fā)生在壁層胸膜或臟層胸膜[8]。目前臨床對其發(fā)病機制尚不明確，但多數(shù)學者認為其是滲出性結核性胸膜炎在吸收過程中[9]，局部結核組織進一步濃縮、干涸、形成纖維組織包裹的干酪樣團塊。本次研究中，48例胸膜結核瘤患者中32例病灶位于下肺；25例有肺結核病史，其中13例具有結核性胸膜炎病史。但也有學者認為當結核桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)或血液傳播接種到胸膜的壁層或臟層，進而發(fā)展為纖維組織包裹的干酪樣團塊而形成結核瘤。另有研究發(fā)現(xiàn)，在滲出性胸膜炎吸收的早期可見同側肺結核[10]，提示淺表性結合外侵與結核性胸膜炎的發(fā)病有一定的關系。本次研究中，48例胸膜結核瘤的患者中有30例（62.50%）合并肺內(nèi)陳舊性鈣化灶、胸膜增厚或粘連（肋膈角模糊、圓鈍）。endprint

胸膜結核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進行臨床癥狀、胸水及影像學表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結核瘤的胸水顏色、增長速度、細菌學檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學檢查中，胸膜結核瘤可見少量炎癥細胞或炎癥壞死組織，傾向于結核。

在應用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運動[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術對于胸膜結核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準確率。

48例患者中，確診后即行外科手術的有7例，未進行手術治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結核瘤多在抗結核治療的3個月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結核治療3～18個月則可大部分吸收。由于胸膜結核瘤血供較為貧乏，通過血液達到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結核分枝桿菌的殺滅能力有限，導致多數(shù)病菌進入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當機體處于免疫力降低時，則加重病變，進一步惡化。因而筆者建議無論手術與否，都維持原抗結核治療計劃6～9個月，如治療6～12個月后，結核瘤持續(xù)擴大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術治療。

[參考文獻]

[1] 鄢仁晴，趙興容，趙玉潔，等. 結核性胸膜炎患者胸水記憶性T細胞亞型的研究[J]. 實用醫(yī)學雜志，2012，28（14）：2356-2358.

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[9] 郝天然，賈社星，王廣才，等. 胸膜結核瘤的CT診斷（附18例分析）[J]. 臨床肺科雜志，2011，16（5）：726-727.

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[12] 金恒濤. 胸膜炎后胸膜結核瘤13例預后分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11（35）：8743.

（收稿日期：2013-09-03）endprint

胸膜結核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進行臨床癥狀、胸水及影像學表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結核瘤的胸水顏色、增長速度、細菌學檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學檢查中，胸膜結核瘤可見少量炎癥細胞或炎癥壞死組織，傾向于結核。

在應用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運動[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術對于胸膜結核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準確率。

48例患者中，確診后即行外科手術的有7例，未進行手術治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結核瘤多在抗結核治療的3個月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結核治療3～18個月則可大部分吸收。由于胸膜結核瘤血供較為貧乏，通過血液達到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結核分枝桿菌的殺滅能力有限，導致多數(shù)病菌進入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當機體處于免疫力降低時，則加重病變，進一步惡化。因而筆者建議無論手術與否，都維持原抗結核治療計劃6～9個月，如治療6～12個月后，結核瘤持續(xù)擴大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術治療。

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[12] 金恒濤. 胸膜炎后胸膜結核瘤13例預后分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11（35）：8743.

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胸膜結核瘤癥狀無特異性，易與胸膜間皮瘤、周圍型肺癌、其他肺部惡性腫瘤相混淆，故在本次研究中，選取同期入院的48例胸膜間皮瘤患者，進行臨床癥狀、胸水及影像學表現(xiàn)的鑒別觀察。胸膜結核瘤以女性居多，且70.83%患者年齡在50歲以上，75%出現(xiàn)左側胸腔積液，無長期接觸石棉粉塵患者。出現(xiàn)發(fā)熱、出汗癥狀的人數(shù)較多；較少并發(fā)氣胸與咳嗽。胸膜結核瘤的胸水顏色、增長速度、細菌學檢查、胸部CT表現(xiàn)等方面與胸膜間皮瘤差異顯著，為胸膜結核瘤與胸膜間皮瘤的鑒別診斷提供了一定的參考依據(jù)。在病理學檢查中，胸膜結核瘤可見少量炎癥細胞或炎癥壞死組織，傾向于結核。

在應用X線與CT診斷過程中，X線透視下多軸位觀察可清楚地顯示胸膜結核瘤的形態(tài)與位置，在患者深呼吸時可見腫塊與肋骨、胸壁的同步運動[11]。行CT掃描則比X線更能清楚地顯示腫塊與胸膜的連接情況、是否合并肺內(nèi)鈣化灶、胸膜腔內(nèi)肋膈角變化及胸膜粘連鈣化情況。并且CT螺旋掃面的重建技術對于胸膜結核瘤可以立體、直觀、清晰、多角度地顯示病變形態(tài)及范圍，有效彌補了X線平面及二維CT掃描的不足，并且能夠有效提高診斷準確率。

48例患者中，確診后即行外科手術的有7例，未進行手術治療的有41例。據(jù)臨床資料顯示[12]，胸膜結核瘤多在抗結核治療的3個月內(nèi)發(fā)生，繼續(xù)抗結核治療3～18個月則可大部分吸收。由于胸膜結核瘤血供較為貧乏，通過血液達到病灶內(nèi)的藥物濃度較低，因而對結核分枝桿菌的殺滅能力有限，導致多數(shù)病菌進入休眠狀態(tài)[12]，并未消減，當機體處于免疫力降低時，則加重病變，進一步惡化。因而筆者建議無論手術與否，都維持原抗結核治療計劃6～9個月，如治療6～12個月后，結核瘤持續(xù)擴大或臨床癥狀加重可考慮更換治療方法，如診斷不明確病情遷延不愈，或患者要求，則可行手術治療。

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[8] 蘇保民，謝曉霞，陳文軍，等. 孤立性肺結核瘤與周圍型肺癌CT表現(xiàn)及雙時相增強分析[C]//中華醫(yī)學會結核病學分會2012年學術大會論文集，2012：88-92.

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[10] 季洪健，王輝. 胸膜結核瘤診斷與治療現(xiàn)狀[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：983-985.

[11] 毛碧容，唐神結，曾義嵐，等. 胸膜結核瘤21例臨床分析[J]. 臨床薈萃，2011，26（4）：327-328.

[12] 金恒濤. 胸膜炎后胸膜結核瘤13例預后分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11（35）：8743.

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