兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的病原菌和耐藥性分析

趙鶴進(jìn)　宋曉光

[摘要] 目的 調(diào)查我院2011年1月～2012年12月兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的病原菌分布及其耐藥情況，為臨床抗生素的合理使用提供實驗室依據(jù)。方法 采用珠海生物有限公司生產(chǎn)的黑馬DL-96自動細(xì)菌鑒定與藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗用的反應(yīng)板都購自珠海生物有限公司。按美國臨床及實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2008年標(biāo)準(zhǔn)操作。 結(jié)果 全年共分離出病原菌287株，其中革蘭陰性桿菌201株，占70.03%，革蘭陽性球菌72株，占25.09%，真菌14株，占4.88%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）產(chǎn)生率分別為71.01%和66.67%，且對環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南最為敏感。結(jié)論 我院的PICU病房中的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌占比最大，分別為24.04%、25.25%。這些細(xì)菌對常用的抗菌藥物表現(xiàn)為高度的多重耐藥，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)細(xì)菌菌種及耐藥性合理地選擇抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房；肺炎克雷伯菌；大腸埃希菌；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；多重耐藥醫(yī)院性獲得性細(xì)菌性感染；最小抑菌濃度

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0120-03

目前，由于臨床上廣譜抗生素、免疫抑制劑和激素的大量使用，細(xì)菌的耐藥趨勢日益嚴(yán)重。PICU的患者由于年齡較小，免疫功能發(fā)育不完善，侵入性操作所致的皮膚屏障破壞和長期住院等因素，較易發(fā)生醫(yī)院性獲得性細(xì)菌性感染，其耐藥問題日趨嚴(yán)重[1]。并且，由于患兒病情危重，多數(shù)無法獲得病原學(xué)依據(jù)，因此，病原菌分布和耐藥趨勢監(jiān)測對PICU患兒早期經(jīng)驗性治療具有重要的指導(dǎo)意義。為了解我院PICU感染病原菌的分布和耐藥情況，現(xiàn)對2011年1月～2012年12月PICU的送檢標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析，以期對臨床的經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月我院PICU患兒的各種標(biāo)本共計1347例，分別為痰液、糞便、尿液、血液、各類穿刺液、膿液和分泌物等，其中以深部痰液最多，共有1077例，占79.96%。

1.2 儀器和方法

采用珠海生物有限公司生產(chǎn)的迪爾DL-96自動細(xì)菌鑒定與藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗用的反應(yīng)板都購自珠海生物有限公司。按美國臨床及實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2008年標(biāo)準(zhǔn)操作。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌ATCC 35218。每周做一次室內(nèi)質(zhì)控，同一患兒在1周內(nèi)出現(xiàn)相同的菌株，可視為同一菌株，不計入菌株總數(shù)，也不重復(fù)進(jìn)行藥敏鑒定。

1.3 ESBLs菌株的表型初篩試驗

用肉湯稀釋法對測試菌進(jìn)行頭孢噻肟（1 μg/mL）、頭孢曲松（1 μg/mL）、氨曲南（1 μg/mL）三代頭孢菌素的最小抑菌濃度（MIC）檢測，可以選擇一種或兩種或三種抗生素的方式進(jìn)行檢測。以三種抗生素中有一種MIC≥2 μg/mL判定為有ESBLs產(chǎn)生可疑。

1.4 ESBLs菌株的表型確證試驗

用肉湯稀釋法對測試菌同時進(jìn)行頭孢噻肟（0.25～64）μg/mL與頭孢噻肟/克拉維酸（0.25/4～64/4）μg/mL和或頭孢他啶（0.25～128）μg/mL與頭孢他啶/克拉維酸（0.25/4～128/4）μg/mL的MIC，以MIC降低3個以上對倍稀釋度（8 μg/mL）即可判定為產(chǎn)ESBLs株。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS軟件包處理，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

從送檢的1347例各類標(biāo)本中分離出致病菌287株，陽性率21.31%，41例標(biāo)本為混合性病原菌感染（3.04%）。其中痰液分離出258株（89.90%），血液14株（4.88%），糞便12株（4.18%），膿液、分泌物、穿刺液各1株（0.35%）。287株病原菌中革蘭陰性桿菌201株（70.03%），革蘭陽性球菌72株（25.09%），余下的為真菌感染14株（4.88%）。病原菌由多到少分別為大腸埃希菌75株（25.25%），肺炎克雷伯菌69株（24.04%），金黃色葡萄球菌60株（20.91%），肺炎鏈球菌34株（11.85%），鮑曼不動桿菌29株（10.10%），白色念珠菌20株（6.97%）。本研究主要討論位于前兩位的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。

2.2 產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌檢出率

69株肺炎克雷伯菌中有49株產(chǎn)ESBLs，檢出率為71.01%；75株大腸埃希菌中有50株產(chǎn)ESBLs，檢出率為66.67%。

2.3 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

見表1。這兩種細(xì)菌對臨床上常用的抗菌藥物均有程度不等的耐藥，且耐3種以上抗菌藥物的菌株占絕大多數(shù)，呈多重耐藥。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs株對青霉素類和頭孢菌素類抗生素的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株（P<0.01或P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；只對哌拉西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星這6種抗生素敏感。

3 討論

ICU病房引起醫(yī)院高發(fā)感染的原因有幾點：①患者本身有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且有氣管切開、插管等損傷，使黏膜受損，破壞了機體正常的免疫功能，細(xì)菌更易于定植于這些破損部位[2]；②長期臥床和大小便失禁患者排泄物對空氣的污染；③患者使用的霧化器、呼吸機等醫(yī)療器械所產(chǎn)生的溶膠顆粒在空氣中成為細(xì)菌的載體[3]。建議我院在加強患者基礎(chǔ)疾病治療、提高患者自身免疫力的同時，也要注重病房內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療器械的消毒；規(guī)范抗菌藥物的合理使用，限制三代頭孢等有高潛在耐藥抗菌藥物的使用。endprint

PICU是搶救危重患兒的治療場所。我院PICU患兒多由其他科室或外院轉(zhuǎn)入，且大多病情危重，有機體免疫功能降低、侵襲性操作史等，因此，PICU的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房患兒[4]。本次研究顯示，PICU的送檢標(biāo)本陽性率達(dá)21.31%，以深部痰液分離的病原菌較多。287株病原菌中革蘭陰性桿菌檢出率高達(dá)70.03%，其次為革蘭陽性球菌和真菌，分別為25.09%和4.88%；而革蘭陰性桿菌中又以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主（本次研究暫不討論鮑曼不動桿菌）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是寄生于口咽部和腸道的條件致病菌，一旦機體免疫力下降，這些細(xì)菌就會趁虛而入，引起機體某些部位的感染[5]。

近些年來，由于臨床上大量使用β-內(nèi)酰胺類藥物，致使β-內(nèi)酰胺類的耐藥菌株逐漸增加[6]。最常見的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，另外還有不動桿菌、銅綠假單胞菌等（本次研究暫不討論）。這些細(xì)菌可以產(chǎn)生頭孢菌素水解酶AmpC，并可以質(zhì)粒形式在細(xì)菌間傳播，導(dǎo)致其耐藥性迅速擴散[7]。我院PICU耐β-內(nèi)酰胺類藥物的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為71.01%和66.67%，均高于文獻(xiàn)報道[8]，這可能與我院抗生素運用方法有關(guān)，這種現(xiàn)象已引起我院感控科的重視，目前正在著手規(guī)范抗生素的使用。

本次研究顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs株對β-內(nèi)酰胺類藥具有很高的耐藥性，且耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。這是由于在這些細(xì)菌中存在由染色體介導(dǎo)的AmpC，且可以被β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)而使產(chǎn)酶量大量增加，使部分菌株發(fā)生自然變異成為穩(wěn)定的高產(chǎn)酶株[9]，這些突變菌株對第三代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥，造成臨床上的治療困難；臨床上大量使用第三代頭孢菌素容易選擇出此類菌株，并可造成耐藥菌株的暴發(fā)流行[10]。產(chǎn)ESBLs株對碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類的敏感性最高，其次為哌拉西林/他唑巴坦；喹諾酮類和氨基糖苷類對腎、耳和骨骼有較強的毒副作用[11]，在兒科極少使用，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺類抑制劑來治療這些細(xì)菌引起的感染。

綜上所述，由于臨床上對抗菌藥物使用不規(guī)范，再加上PICU患者年齡偏小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，常會導(dǎo)致一些高耐藥株和多重耐藥株。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院間細(xì)菌的流行情況不同，耐藥譜也不同，因此，應(yīng)定期監(jiān)測本院內(nèi)、本地區(qū)病原菌分布情況及其耐藥趨勢，合理且規(guī)范地使用抗菌藥物，對減少耐藥菌株和提高臨床療效有著重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周銘，劉學(xué)政，董虹. ICU呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的耐藥性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2475-2477.

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[5] 孫躍玉，陳炫煒，郭予雄，等. 重癥監(jiān)護(hù)室術(shù)后先天性心臟病患兒院內(nèi)感染細(xì)菌分布及耐藥性分析[J]. 實用兒科臨床雜志，2012，27（22）：1712-1715.

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[8] 張侃，劉喜，于紅艷. 兒童重癥監(jiān)護(hù)室中重癥細(xì)菌性肺炎病原菌耐藥性分析[J]. 沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，13（3）：142-144.

[9] 蔡小芳，孫繼民，鮑連生，等. 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性分析[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（6）：537-541.

[10] 何娟妃，陳群英，何立忠. 小兒重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2010，20（2）：282-284.

[11] 唐熔，陳建麗，黃莉，等. 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房126株病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J]. 貴州醫(yī)藥，2010，34（12）：1130-1131.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

PICU是搶救危重患兒的治療場所。我院PICU患兒多由其他科室或外院轉(zhuǎn)入，且大多病情危重，有機體免疫功能降低、侵襲性操作史等，因此，PICU的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房患兒[4]。本次研究顯示，PICU的送檢標(biāo)本陽性率達(dá)21.31%，以深部痰液分離的病原菌較多。287株病原菌中革蘭陰性桿菌檢出率高達(dá)70.03%，其次為革蘭陽性球菌和真菌，分別為25.09%和4.88%；而革蘭陰性桿菌中又以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主（本次研究暫不討論鮑曼不動桿菌）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是寄生于口咽部和腸道的條件致病菌，一旦機體免疫力下降，這些細(xì)菌就會趁虛而入，引起機體某些部位的感染[5]。

近些年來，由于臨床上大量使用β-內(nèi)酰胺類藥物，致使β-內(nèi)酰胺類的耐藥菌株逐漸增加[6]。最常見的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，另外還有不動桿菌、銅綠假單胞菌等（本次研究暫不討論）。這些細(xì)菌可以產(chǎn)生頭孢菌素水解酶AmpC，并可以質(zhì)粒形式在細(xì)菌間傳播，導(dǎo)致其耐藥性迅速擴散[7]。我院PICU耐β-內(nèi)酰胺類藥物的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為71.01%和66.67%，均高于文獻(xiàn)報道[8]，這可能與我院抗生素運用方法有關(guān)，這種現(xiàn)象已引起我院感控科的重視，目前正在著手規(guī)范抗生素的使用。

本次研究顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs株對β-內(nèi)酰胺類藥具有很高的耐藥性，且耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。這是由于在這些細(xì)菌中存在由染色體介導(dǎo)的AmpC，且可以被β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)而使產(chǎn)酶量大量增加，使部分菌株發(fā)生自然變異成為穩(wěn)定的高產(chǎn)酶株[9]，這些突變菌株對第三代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥，造成臨床上的治療困難；臨床上大量使用第三代頭孢菌素容易選擇出此類菌株，并可造成耐藥菌株的暴發(fā)流行[10]。產(chǎn)ESBLs株對碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類的敏感性最高，其次為哌拉西林/他唑巴坦；喹諾酮類和氨基糖苷類對腎、耳和骨骼有較強的毒副作用[11]，在兒科極少使用，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺類抑制劑來治療這些細(xì)菌引起的感染。

綜上所述，由于臨床上對抗菌藥物使用不規(guī)范，再加上PICU患者年齡偏小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，常會導(dǎo)致一些高耐藥株和多重耐藥株。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院間細(xì)菌的流行情況不同，耐藥譜也不同，因此，應(yīng)定期監(jiān)測本院內(nèi)、本地區(qū)病原菌分布情況及其耐藥趨勢，合理且規(guī)范地使用抗菌藥物，對減少耐藥菌株和提高臨床療效有著重要意義。

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[10] 何娟妃，陳群英，何立忠. 小兒重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2010，20（2）：282-284.

[11] 唐熔，陳建麗，黃莉，等. 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房126株病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J]. 貴州醫(yī)藥，2010，34（12）：1130-1131.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

PICU是搶救危重患兒的治療場所。我院PICU患兒多由其他科室或外院轉(zhuǎn)入，且大多病情危重，有機體免疫功能降低、侵襲性操作史等，因此，PICU的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房患兒[4]。本次研究顯示，PICU的送檢標(biāo)本陽性率達(dá)21.31%，以深部痰液分離的病原菌較多。287株病原菌中革蘭陰性桿菌檢出率高達(dá)70.03%，其次為革蘭陽性球菌和真菌，分別為25.09%和4.88%；而革蘭陰性桿菌中又以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為主（本次研究暫不討論鮑曼不動桿菌）。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是寄生于口咽部和腸道的條件致病菌，一旦機體免疫力下降，這些細(xì)菌就會趁虛而入，引起機體某些部位的感染[5]。

近些年來，由于臨床上大量使用β-內(nèi)酰胺類藥物，致使β-內(nèi)酰胺類的耐藥菌株逐漸增加[6]。最常見的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，另外還有不動桿菌、銅綠假單胞菌等（本次研究暫不討論）。這些細(xì)菌可以產(chǎn)生頭孢菌素水解酶AmpC，并可以質(zhì)粒形式在細(xì)菌間傳播，導(dǎo)致其耐藥性迅速擴散[7]。我院PICU耐β-內(nèi)酰胺類藥物的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為71.01%和66.67%，均高于文獻(xiàn)報道[8]，這可能與我院抗生素運用方法有關(guān)，這種現(xiàn)象已引起我院感控科的重視，目前正在著手規(guī)范抗生素的使用。

本次研究顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs株對β-內(nèi)酰胺類藥具有很高的耐藥性，且耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。這是由于在這些細(xì)菌中存在由染色體介導(dǎo)的AmpC，且可以被β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)而使產(chǎn)酶量大量增加，使部分菌株發(fā)生自然變異成為穩(wěn)定的高產(chǎn)酶株[9]，這些突變菌株對第三代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均耐藥，造成臨床上的治療困難；臨床上大量使用第三代頭孢菌素容易選擇出此類菌株，并可造成耐藥菌株的暴發(fā)流行[10]。產(chǎn)ESBLs株對碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類的敏感性最高，其次為哌拉西林/他唑巴坦；喹諾酮類和氨基糖苷類對腎、耳和骨骼有較強的毒副作用[11]，在兒科極少使用，臨床上應(yīng)優(yōu)先選擇碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺類抑制劑來治療這些細(xì)菌引起的感染。

綜上所述，由于臨床上對抗菌藥物使用不規(guī)范，再加上PICU患者年齡偏小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，常會導(dǎo)致一些高耐藥株和多重耐藥株。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院間細(xì)菌的流行情況不同，耐藥譜也不同，因此，應(yīng)定期監(jiān)測本院內(nèi)、本地區(qū)病原菌分布情況及其耐藥趨勢，合理且規(guī)范地使用抗菌藥物，對減少耐藥菌株和提高臨床療效有著重要意義。

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（收稿日期：2013-11-14）endprint