核磁共振檢查診斷瘢痕子宮胎盤附著異常的臨床意義

徐紅波　舒立波　楊秀萍等

[摘要] 目的 評估核磁共振檢查在瘢痕子宮再分娩合并胎盤附著異常診斷中的臨床意義。方法 選取我院收治的瘢痕子宮再妊娠患者538例，分別行彩色多普勒超聲和磁共振檢查，以分娩時發現胎盤附著異常或手術后胎盤病理結果為診斷金標準。對比兩種檢查方法對瘢痕子宮合并胎盤附著異常的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值。結果 磁共振檢查對瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險型前置胎盤）的特異度好于彩色多普勒超聲診斷，對于瘢痕子宮胎盤植入的靈敏度好于彩色多普勒超聲診斷，同時對于兩者的陽性預測值、陰性預測值亦高于彩色多普勒超聲診斷。結論 核磁共振檢查在瘢痕子宮再妊娠合并胎盤附著異常方面有著較好的診斷價值，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 核磁共振；彩色多普勒超聲；胎盤植入；兇險型前置胎盤

[中圖分類號] R714.462 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0125-03

近年來，我國各地剖宮產率逐年增加，各種原因導致的剖宮產后再妊娠率亦增加，瘢痕子宮合并胎盤附著異常如孕期前置胎盤、產時胎盤粘連、植入的風險也相應增加，其中兇險型前置胎盤、瘢痕子宮合并胎盤粘連、胎盤植入等為瘢痕子宮再妊娠并發產后出血的三大原因[1]，尤其是兇險型前置胎盤，因其產后出血率高，結局差是目前產科臨床的一大難題[2]。近年研究顯示，因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[3]。近年來，隨著超聲診斷技術的提高及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查手段廣泛應用于產前診斷，使該病的產前檢出率大大提高，但是臨床發現超聲檢查亦具有局限性，如對疑有胎盤植入的患者，超聲檢查不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度，若胎盤的附著部位位于宮底部或子宮后壁，超聲檢查的假陰性率亦較高，為此本研究擬分析核磁共振檢查在瘢痕子宮再妊娠合并胎盤附著異常方面的臨床意義，以期尋找一種及時有效的高危人群篩查方法，以減少產后出血和嚴重產科并發癥的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2007年1月～2012 年10月收治的瘢痕子宮再次妊娠者538例，平均年齡31.1歲（19～45歲），終止妊娠時平均孕周34.5周（28～37周）。所有患者在終止妊娠前均行彩色多普勒超聲及核磁共振檢查，以分娩時發現前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入及產后胎盤病理檢查明確診斷為金標準。

1.2 檢查方法

所有患者入院后均行彩色多普勒超聲檢查，除一般產科檢查外，著重觀察胎盤邊緣與子宮頸內口之間的關系。判斷是否前置胎盤，然后進一步觀察胎盤后間隙及胎盤實質和周圍血流情況，以判斷是否有胎盤粘連及植入。采用Philips1.5T ACHIEVA磁共振，采用半傅里葉采集單次激發FSE 序列T1W1、T2W1 多方位掃描胎盤與子宮的關系。

1.3 診斷方法

彩色多普勒超聲診斷前置胎盤的圖像標準：胎盤位置、下緣達或部分覆蓋、完全覆蓋宮口。胎盤植入的圖像標準：胎盤后間隙消失和（或）胎盤后或胎盤實質內有豐富的血流和血竇， 并探及動脈血流；血流紊亂湍急，甚至累及子宮肌層[4，5]。核磁共振診斷前置胎盤的圖像標準：胎盤位置、下緣達或部分覆蓋、完全覆蓋宮口。植入的標準是：①內側低強度信號蛻膜層發生局部缺失為淺植入；②子宮與胎盤間線樣低信號帶消失，肌層內可見等或稍高信號的胎盤影為部分胎盤植入；③部分呈鋸齒狀突入肌層內，子宮肌層信號顯示不清，胎盤與漿膜層分界模糊為完全植入；④胎盤明顯突出于子宮漿膜層，與子宮周圍組織分界不清為胎盤穿透[4，5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，其中靈敏度（sensitivity）又稱真陽性率（true positive rate），是指在某疾病的患者中用臨床檢驗方法檢出患者的百分率；特異度（specificity）又稱真陰性率（true negative rate），是指在非某疾病的患者中用臨床檢驗方法排除患者的百分率；陽性預測值（positive predictive value，PPV），是指由檢驗方法檢測為陽性的患者中，真正患病者所占的百分率；陰性預測值（negative predictive value，NPV），則指由檢驗方法檢測為陰性的患者中，真正未患病者所占的比例。計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

利用磁共振檢查瘢痕子宮合并前置胎盤陽性292例，陰性25例，而彩色超聲診斷瘢痕子宮合并前置胎盤陽性278例，陰性39例，利用磁共振檢查瘢痕子宮合并胎盤植入陽性11例，陰性210例，而彩色超聲診斷瘢痕子宮合并胎盤植入陽性48例，陰性173例。經統計磁共振檢查對瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險型前置胎盤）的特異度好于彩色超聲診斷（χ2=12.6，P<0.05），對于瘢痕子宮胎盤植入的靈敏度好于彩色超聲診斷（χ2=73.18，P<0.05），同時對于兩者的陽性預測值、陰性預測值亦高于彩色超聲診斷（χ2=7.34， 30.74，7.18和6.01，P<0.05）。而磁共振檢查對瘢痕子宮合并前置胎盤（兇險型前置胎盤）的靈敏度和瘢痕子宮胎盤植入特異度未見顯著性差異（χ2=1.07和3.17，P>0.05）。見表1。磁共振檢查對瘢痕子宮合并前置胎盤顯示較為清晰，而超聲檢查對于部分瘢痕子宮胎盤植入顯示不清（封三圖4、封三圖5）。

3 討論

近年來由于生活水平的提高和傳統觀念影響，加上流動人口數量多、管理困難等原因，剖宮產率逐漸上升[6]，我院收治瘢痕子宮再妊娠患者數亦逐年升高。剖宮產后再妊娠合并前置胎盤、胎盤粘連、植入等問題也逐漸凸顯。由于既往剖宮產手術增加了子宮內膜受損和子宮內膜炎的發生機會，從而容易發生前置胎盤[7]；同時子宮瘢痕組織薄弱，底蛻膜形成不良，使胎盤組織直接與子宮肌層接觸，發生粘連植入[8]；此外絨毛穿入或穿透子宮肌層，導致發生胎盤植入或穿透，研究表明產婦高齡和剖宮產手術史是胎盤粘連或植入的兩個獨立的危險因素[9]。因此準確進行產前前置胎盤和胎盤植入的診斷，可在分娩前充分準備，選擇最佳分娩時機和手術方式，以減少產后出血和子宮切除風險，降低孕產婦的死亡率[10]。endprint

研究表明MRI組織分辨率高，對血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當彩色超聲多普勒不能確定時，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預測近期發生出血的可能性[11，12]。本研究結果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預測值分別為85.2%、96.3%，陰性預測值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優勢。但本研究和以往文獻也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對象均為孕晚期患者，多無定期產前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關系外，對后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優勢更明顯[13-14]。對于胎盤植入的診斷，本研究發現彩超、磁共振對胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預測值分別為29.6%、68.8%，陰性預測值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結果更客觀、準確，可見MRI對診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對胎盤附著異常的程度和性質做出準確產前診斷，可在分娩前充分準備，選擇最佳分娩時機和手術方式，減少產后出血和子宮切除風險，降低孕產婦死亡率，雖然檢查費用較超聲昂貴，但與產時嚴重的產科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴重并發癥相比，對于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產婦仍值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[12] 魯釗，劉兆玉，陳麗英，等. MRI與經腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤價值的評價[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2012，23（7）：520-522.

[13] 李卉，張杰，張志剛，等. 產前MRI診斷瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入一例[J]. 放射學實踐，2013，28（2）：226.

[14] 詹志鵬，勞國榮，張劍，等. 低場磁共振在診斷前置胎盤中的應用價值[J]. 中國醫學創新，2013，16：71.

[15] 白光輝，江心，陳裕，等. 磁共振與超聲對胎盤植入診斷價值的對比研究[J]. 醫學研究雜志，2012，41（1）：96-100.

（收稿日期：2013-07-09）endprint

研究表明MRI組織分辨率高，對血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當彩色超聲多普勒不能確定時，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預測近期發生出血的可能性[11，12]。本研究結果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預測值分別為85.2%、96.3%，陰性預測值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優勢。但本研究和以往文獻也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對象均為孕晚期患者，多無定期產前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關系外，對后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優勢更明顯[13-14]。對于胎盤植入的診斷，本研究發現彩超、磁共振對胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預測值分別為29.6%、68.8%，陰性預測值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結果更客觀、準確，可見MRI對診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對胎盤附著異常的程度和性質做出準確產前診斷，可在分娩前充分準備，選擇最佳分娩時機和手術方式，減少產后出血和子宮切除風險，降低孕產婦死亡率，雖然檢查費用較超聲昂貴，但與產時嚴重的產科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴重并發癥相比，對于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產婦仍值得臨床推廣。

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[15] 白光輝，江心，陳裕，等. 磁共振與超聲對胎盤植入診斷價值的對比研究[J]. 醫學研究雜志，2012，41（1）：96-100.

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研究表明MRI組織分辨率高，對血流特別敏感，故能清楚地看到胎盤情況，尤其當彩色超聲多普勒不能確定時，理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預測近期發生出血的可能性[11，12]。本研究結果表明，538例瘢痕子宮再妊娠患者中，彩超、磁共振診斷兇險型前置胎盤的靈敏度分別為87.7%、92.1%，特異度分別為78.2%、95.0%，陽性預測值分別為85.2%、96.3%，陰性預測值分別為81.6%、94%，可見在診斷前置胎盤方面磁共振有明顯優勢。但本研究和以往文獻也表明磁共振檢查和超聲檢查在診斷前置胎盤方面靈敏度是無差別的[3]，分析原因可能為，彩超雖能較清楚地觀察胎盤后的血流狀況，由于本研究的研究對象均為孕晚期患者，多無定期產前檢查記錄，加之胎兒衰減明顯，胎盤后間隙顯示范圍減小，圖像欠清晰，觀察后壁胎盤受到一定限制，但磁共振多角度、多方位成像，組織分辨率高，通過不同序列顯示各種不同組織成分，除了能很好地顯示胎盤部位及與子宮的關系外，對后壁胎盤觀察不受限制，尤其是對于后壁胎盤及腹壁肥胖者， 優勢更明顯[13-14]。對于胎盤植入的診斷，本研究發現彩超、磁共振對胎盤植入的靈敏度分別為40.9%、96.9%，特異度分別為86.4%、93.9%，陽性預測值分別為29.6%、68.8%，陰性預測值為91.2%、99.5%，因超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度，磁共振成像范圍大，顯示軟組織更清晰，結果更客觀、準確，可見MRI對診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價值[15]。

綜上所述，由于磁共振能對胎盤附著異常的程度和性質做出準確產前診斷，可在分娩前充分準備，選擇最佳分娩時機和手術方式，減少產后出血和子宮切除風險，降低孕產婦死亡率，雖然檢查費用較超聲昂貴，但與產時嚴重的產科出血、子宮切除及膀胱、輸尿管和腸道損傷等嚴重并發癥相比，對于彩色多普勒超聲檢查可疑的孕產婦仍值得臨床推廣。

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[10] 李玉蘭. 前置胎盤孕婦孕期管理方法對妊娠結局的影響[J]. 中國現代醫生，2012，50（10）：155-156，158.

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[12] 魯釗，劉兆玉，陳麗英，等. MRI與經腹彩色多普勒超聲診斷前置胎盤價值的評價[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2012，23（7）：520-522.

[13] 李卉，張杰，張志剛，等. 產前MRI診斷瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入一例[J]. 放射學實踐，2013，28（2）：226.

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（收稿日期：2013-07-09）endprint