腰椎間盤突出癥的治療進展

韓秀月

天津市薊縣人民醫院骨科 301900

腰椎間盤突出癥是現在骨科常見病和多發病，也是腰腿痛最常見的原因。腰椎間盤突出的治療方法大致分為非手術治療和手術治療兩類。非手術治療有臥床休息、牽引、理療、全身及局部藥物治療。手術治療有傳統的后路全椎板或半椎板切除腰椎間盤摘除術、椎板間開窗腰椎間盤摘除術及前路腰椎間盤摘除術，借助穿刺針、顯微鏡、腹腔鏡及椎間盤鏡進行的腰椎間盤摘除術。腰椎間盤摘除后或行椎間融合或行人工椎間盤置換。本文僅就治療進展情況作如下綜述。

1 非手術治療

大多數腰椎間盤突出癥的病人經非手術治療都可緩解，在某種程度上它是自愈性或自限性疾病。非手術治療是腰椎間盤突出癥治療的基本治療方法。無論是坐骨神經痛還是腰痛，非手術治療都有效。總有效率在80%～90%，適用于大多數初次發病、神經根損害較輕、影像學上無椎管狹窄年輕病人。具體方法包括牽引、手法按摩、藥物治療、理療、臥床休息等。但大多數治療方法不能改變突出物的自然進程。

1.1 牽引治療 骨盆牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。報道有微機控制三維牽引、靜態持續牽引等多種方法，其中三維牽引報道比較多，效果也比較顯著[1］。盆牽引可使椎間隙增寬，椎間盤內壓下降[2］，使椎間盤得到休息和恢復，并可利用纖維環周圍韌帶的張力，使突出的髓核全部或部分復位，從而解除對神經的壓迫和刺激。牽引療法治療腰椎間盤突出癥可緩解患部的肌痙攣，糾正患椎小關節紊亂，拉開患椎間隙從而促使突出髓核還納，或使其形態改變而減少或消除對神經根的刺激而取得療效。但有個別病人因牽引不適而中止治療。

1.2 手法按摩 是傳統中醫藥的瑰寶，很受病人歡迎。運用推、按、滾、揉、扳等法治療，可以改善局部血液循環，促進炎性滲出物的吸收，降低肌肉張力，松解粘連，緩解痙攣，使解剖位置恢復正常，促進自我恢復[3］。也有麻醉下采用大推拿、小推拿等法，是手法按摩治療的升華。

1.3 藥物治療 （1）中藥治療，腰椎間盤突出癥屬于中醫“腰痛”、“痹證”的范疇，與脾腎虛，復感風寒濕邪或跌仆閃挫，氣滯血淤等有關。傳統中醫中藥在腰椎間盤突出癥的治療上積累了豐富的臨床經驗，中藥辨證施治靈活，有活血利水法[4］、補腎活血法[5］、壯腰活血法[6］、益氣活血、利水化痰法[7］等，主要以補脾益腎、行氣活血、利水化淤等為主。（2）西藥治療，急性期多采用脫水、消炎、營養等治療，如選用甘露醇注射液、激素、維生素、消炎鎮痛藥等，可減少局部組織的炎性滲出，減輕充血，消退水腫，減壓鎮痛。穴位封閉及針灸多局部注入激素、維生素、擴血管藥等藥，上述藥物直接作用于病變局部，改變局部微循環，減輕神經根水腫、充血及炎性粘連，并可營養神經，促進神經組織代謝和神經細胞的再生，從而增強對致病因素的抵抗力。現代醫學研究表明穴位注射直接觸及機體局部感受器或神經干，引起神經沖動，傳至中樞，產生一種良性調節作用，從而獲得治療效果。穴位注射和針灸，二者具有針刺效果，針刺局部受刺激后產生酸、麻、脹等針感，作用于經絡、臟腑，以起到調和陰陽、扶正祛邪、疏通經絡、行氣活血的作用，從而達到治療的目的[8］。

1.4 理化治療 有超短波、電療、磁療、熱療、激光療等，有一定治療作用。

1.5 其他治療 康復治療有臥硬板床休息，臥床休息是最基本的治療。大多數人認為臥床1周即可。還有戴腰圍活動和腰背肌鍛煉等，可使腰背得到休息，保護腰背肌力使其逐步增強，減輕髓核的壓力。

2 手術治療

臨床診斷腰椎間盤突出癥后，有10%～20%的病人需要手術治療。腰椎間盤突出癥病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或者保守治療有效經常復發且疼痛較重者，出現運動功能障礙、馬尾綜合征是手術治療的指征。

2.1 微創技術 自化學髓核溶解法用于治療腰椎間盤突出癥取得良好療效以來，隨著影像學發展、特殊器械和微侵襲概念的應用，各種微創方法相繼出現，如經皮切吸、經皮椎間盤切除、內鏡下椎間盤切除等。其優點是創傷小、恢復快、費用低易于被病人接受，但能否成為腰椎間盤突出癥的常規操作技術還需要高質量循證醫學的研究觀察。

2.1.1 髓核化學溶解療法。用木瓜蛋白酶作髓核溶解，可使有手術指征病人中的3／4免于手術而獲得痊愈。木瓜蛋白凝乳酶的應用原理主要是使髓核中蛋白多糖解聚，溶解髓核，降低椎間盤內壓，達到解除神經根壓迫的目的。其主要適應證為腰椎間盤突出癥的病史不少于2個月，行其他非手術保守治療無效；病人有手術指征，經保守治療無效；經手術治療效果欠佳者。即使失敗不影響手術治療，又具有安全、有效的特點，是腰椎間盤突出癥治療方法之一，有效率為47%～82%。膠原酶[9］與木瓜蛋白酶比較過敏反應少，但療效不如后者。

2.1.2 經皮腰椎間盤切吸術。1975年 Hijikata[10］首先應用此法獲得成功，在我國20世紀90年代中期才開始普及。其機制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經根損害的張力。此法具有操作簡單、創傷小、恢復快、不影響脊柱穩定性等優點。但它有較嚴格適應證，一般年輕病人單純性突出或膨出療效肯定，退行性變嚴重或間盤巨大、粘連、脫入椎管者療效欠佳，且成本較高，一般醫院難以開展。臨床報告優良率相差很大，從30%～100%，隨機對照研究優良率不足70%。而且適應證窄，只有10%～15%需手術治療的病人適用于此技術，術后復發率高，操作盲目性大，與技術熟練程度有關。其療效和可靠性不及化學融核術和內鏡下椎間盤切除術，目前多不單獨應用此技術，可與內鏡聯合應用。

2.1.3 經皮激光椎間盤切除術。經皮激光椎間盤切除術是通過激光氣化退變髓核組織，進而降低椎間盤內的壓力，緩解對神經根的壓迫和刺激。choy 1992年報道了經皮激光切除椎間盤的實驗研究與臨床應用，優良率為78%，但隨后大多數學者研究結果表明療效低于化學髓核療法。目前該方法有待進一步觀察[11］。

2.1.4 內鏡下椎間盤切除術。內鏡技術應用于脊柱外科可以在影像監控下進行精確定位、適量切除和有效減壓。分為三種類型。（1）后外側經椎間孔入路椎間盤鏡[12］：工作區包括椎間外孔、經椎間孔到達椎管內，因此可處理極外側型、椎間孔內和旁中央型椎間盤突出。（2）前路腹腔鏡[13］：適用于包含型椎間盤突出且不伴椎管狹窄者，其優點是無椎管內操作及相關并發癥，術后殘留腰疼較少。（3）后路椎間盤鏡[14］：即標準版椎間盤手術入路，適用于單階段中央突出、脫出及椎管內游離間盤突出等類型。優點是創傷小對脊柱穩定性影響小、恢復快，近期優良率高。但是顯露局限，技術難度大、難徹底，故遠期療效還有待觀察。

2.2 傳統開放直視手術 開放直視手術暴露視野充分，直視操作摘除髓核，神經根減壓充分，術后效果肯定。有后路及前路兩種手術方法。后路手術有全椎板切除椎間盤摘除術、半椎板切除椎間盤摘除術、椎板間開窗椎間盤摘除術等，行椎板切除后，部分病人在椎板缺損區形成大量纖維淤痕組織或不規則新生骨，與硬脊膜或神經根粘連，造成繼發性椎管狹窄，壓迫硬膜囊或神經根，使癥狀復發。其中“開窗”式椎間盤髓核摘除術，對骨質損傷少，對脊柱穩定性影響不大。但全椎板或大部分椎板切除加椎間盤髓核摘除，往往影響腰椎穩定，可導致術后腰痛、腰椎滑脫等[15］。對輕微膨出的椎間盤，一些醫生主張后路手術時可不切除。前路手術不通過腰背部軟組織，不影響椎板及關節突，術后腰痛較少，不需觸動神經根，不會引起粘連和壓迫神經根等復雜的并發癥[16］。其中前路腹膜外腰椎間盤切除術特別適于治療腰椎體腫瘤及腰椎滑脫等。因不能看見神經根及馬尾，故不適用于黃韌帶肥厚、神經根嚴重粘連或受壓和椎管狹窄等非椎間盤突出癥以及游離垂脫型所致的腰腿痛?？捎心c麻痹、排尿困難等并發癥。

2.3 椎間融合術 目前不少學者主張切除椎間盤的同時行植骨融合，認為較單純切除椎間盤而不融合者效果好[17］。椎間盤組織切除后，植入物可維持椎間隙高度，還可恢復后方纖維環的張力，使椎間孔擴大，增加腰椎的穩定，減少術后并發癥[18］。有單純植骨融合和利用骨質加椎間融合器（BAK，TFc）施行脊柱界面融合術。從力學原理和腰椎組織結構的特點考慮，椎體前方融合較后方融合更為合理有效。

2.4 椎間盤假體運用 椎間盤假體有人工椎間盤假體和人工髓核假體。全部或部分置換椎間盤，重建一個穩定。能活動和能負重的人工椎間盤，恢復運動節段的生物特性，預防相鄰節段進一步退變，是有應用前景的脊柱外科技術。但人工椎間盤難以復制出人體天然椎間盤的生物力學特性，椎體和內置物之間也難以實現生物結合，而且屢有內置物移位、松動、斷裂、假體變形和侵蝕椎體的現象，需進一步完善改進[19］。

綜上所述，目前臨床上非手術治療本病的方法多種多樣，牽引、針灸、推拿、中藥內服、物理療法等，都有各自的優勢和特點。沒有手術指征的病人都可先行保守治療2～3個月，可根據突出的部位、突出的類型和臨床癥狀選擇治療方案。對于腰椎間盤突出引起馬尾綜合征、嚴重運動障礙者應及早手術。對于保守治療無效的病例要根據突出的類型選用合理的手術方案。根據病人患病的不同特點，采用多種療法綜合運用，可以有效提高治愈率并縮短療程。

[1]王玉娟，唐受愛.中藥熏蒸配合牽引治療腰椎間盤突出癥療效觀察〔J〕.光明中醫，2010，25（7）：1174－1175.

[2]陳裕光，李佛保，黃承達，等.牽引下腰椎間盤突出的椎間距及間盤內壓測量研究〔J〕.中華理療雜志，1994，17（2）：86－88.

[3]盧惠芳.針灸推拿結合康復訓練治療腰椎間盤突出癥48例療效觀察〔J〕.中醫中藥，2010，30（48）：56－57.

[4]張景祥.“活血利水法”治療腰椎間盤突出癥97例〔J〕.中醫藥學報，2000，（1）：42.

[5]湯建光.補腎活血湯治療腰椎間盤突出癥96例報告〔J〕.中醫正骨，2002，14（8）：11.

[6]周平，王伯清，付謙.壯腰活血湯治療腰椎間盤突出癥療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐，2003，9（6）：367－368.

[7]于沈敏，余俐敏，石仰山.益氣活血利水化痰法治療腰椎間盤突出癥〔J〕.上海中醫藥雜志，1998，（3）：25.

[8]鄭湘，宏黃霖.穴位注射及三步九法推拿治療腰椎間盤突出癥98例臨床觀察〔J〕.按摩與導引，2001，17（1）：27－28.

[9]Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，etal.Examining risk factors for posterior migration of fusion cages following transforminal lumbar interbody fusion：apossible limitation of unilateral pedicle screw fixation〔J〕.J Neurosurg Spine，2010，13（3）：381－387.

[10]Hijikata S.percutaneous nucleotomy.A new concept technigue and 12year’s experience〔J〕.Clin Orthop，1989，（238）：9－23.

[11]汪錫俊，郭文俊，楊光.腰椎間盤突出癥手術治療進展〔J〕.人民軍醫，2001，44（9）：515－516.

[12]張春林，苗森，陳博光，等.雙牽引擺動椎間盤鏡技術治療多節段椎間盤突出癥〔J〕.中華骨科雜志，2011，1（31）：44－49.

[13]徐寶山，夏群，吉寧.可動式脊柱內鏡技術治療游離椎間盤突出癥〔J〕.中華骨科雜志，2011，31（5）：431－435.

[14]Schonefeld Al，Weiner BK.Treatment of lunbar disc herniation：Evidence－basd practice〔J〕.Int J Gen Med，2010，（3）：209.

[15]曾忠友，陳國軍，吳鵬，等.下腰椎不同固定方式的生物力學對比研究〔J〕.中華實驗外科雜志，2011，28（10）：1553－1557.

[16]Posacchini F，Postacchini R.Operative management of lumbar disc herniation：the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2011，108（1）：17－21.

[17]王博，楊群，張德強，等.椎間盤鏡下B－Twin椎間盤融合治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩〔J〕.中華骨科雜志，2011，31（10）：1110－1115.

[18]Kasia Y，Inaba T，Kato T，etal.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system〔J〕.J Clin Neurosic，2010，17（3）：364－367.

[19]繆旭東，閆喬生，賈晶，等.單側椎弓根釘固定關節突融合術治療腰椎間盤突出癥〔J〕.實用骨科雜志，2013，2（19）：157－158.