國外社會福利服務去機構化及其啟示

李 偉

一、引 言

中共十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出：“積極應對人口老齡化，加快建立社會養老服務體系和發展老年服務產業。”[1](P15)《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)》、新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》、《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》均提出我國要建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。全國各地也紛紛出臺相應的政策文件，如上海市提出了建成 “9073”養老服務格局的目標，北京市提出了建成 “9064”養老服務格局的目標。“但仔細分析相關政策條文就可以發現，其主要是針對機構養老的，社區養老服務體系建設缺乏力度，90%居家自理養老的老年人更無具體的政策支持。”[2](P5)

針對地方政府過分強調機構養老而忽略社區養老和居家養老的現狀，學界表達了自己的關注與擔憂。鄭功成指出：“西方的機構養老有其深厚的文化背景，即使如此，歐美國家的老年人也并非喜歡入住養老機構，而是大多在高齡、失能或半失能狀態下選擇入住養老院，近幾年在歐洲一些國家出現社會福利去機構化的傾向，表明社會福利模式不僅要植根國情，而且要與時俱進地發展。”[2](P5)金炳徹指出，當前國外社會福利服務呈現去機構化趨勢，“社會福利的中心將從以機構福利為主轉到以社區福利為主”[3](P27)。丁建定指出，“國外養老服務經歷了一個從機構化到去機構化進而走向居家養老服務的過程”[4](P22)。

由此，關于機構養老的發展路徑便出現兩種不同的意見：一方面是一些地方政府片面強調發展機構養老服務，對居家養老和社區養老的政策支持十分乏力；另一方面是一些學者對上述地方政府行為的批評，而學者批評的一個重要依據就是國外社會福利服務去機構化，似乎去機構化就可以解決所有問題了。這樣的觀點不僅顯得淺薄，而且還存在一些認識誤區，這就非常有必要在此方面進行更為深入的研究。去機構化究竟去的是什么？動因有哪些？實踐及效果如何？去機構化給我國正在加快發展的機構養老服務帶來了哪些啟示？這些正是本文要著力回答的問題。

二、國外社會福利服務去機構化的動因

所謂去機構化是指20世紀初針對歐美國家大型精神病院中暴露出的非人性化問題而發起的一場運動，是用較少隔離的社區為基礎的照顧替代精神病院的“全控式”照顧，以改善精神病患者的生活場境，提高其生活質量的一種嘗試。事實上，在去機構化運動背后隱含了幾個基本假設，即以社區為基礎的照顧比以機構為基礎的照顧更人性化、更有助于治療和康復、更有成本效力(cost-effective)[5](P1040)。國外社會福利服務去機構化運動是多種因素綜合作用的結果，概括來講，主要包括六個方面：

第一，公眾對機構服務質量的普遍關注。在19世紀后半期歐美國家大型精神病院對患者的控制、虐待和標簽化等非人性化問題曝光之后，大型精神病院人滿為患、醫療護理質量低下、患者權益受到侵害等問題，越來越引起社會的廣泛關注和批評。在美國國家心理衛生研究院的鼓勵下，針對大量精神病院開展的研究證明，住院治療對病人的機能、動機和態度均產生有害的影響，如此的結果支持了社區精神衛生計劃的發展。

第二，社區照顧被視為優于機構照顧。與精神病院照顧相比，社區照顧有許多優點，最為突出的是精神病患者可以在正常化的環境下生活。在某種程度上，去機構化可以被視為“正常化原則”的一個切實產物。該原則假定：殘疾人應該盡可能享有與社區中同齡非殘疾人的典型日常生活相同的方式、條件、機會和環境。對這一原則的廣泛接納在邏輯上要求使殘疾人避免非正常的日常生活方式、條件、機會、環境和社會地位等機構化要素的做法。[6](P605)

第三，減少財政支出的需要。二戰后，各國對國內社會秩序的恢復高度重視，加之戰爭創傷導致精神病患者人數上升，許多發達國家政府支持建立的大型精神病院迅速增多，在1940～1950年代達到了高峰。“1930年代初期到1955年，州立精神病院全部居民數量從332000增加到559000，而1967年州立居住服務機構的日平均人口數為194650，達到了峰值。”[7](P71)大型精神病院的基本建設費用、管理費用和運作成本使國家背上了沉重的財政負擔，而社區照顧普遍被認為比機構照顧更節省財政支出。

第四，精神病人權利運動的推動。1960年美國爆發了一場規模巨大的運動——患者權利運動。在運動的支持者看來，精神病院剝奪了病人的許多權利，因此，精神病院越少，剝奪病人權利的情況就會越少。如果病人融入到社會中，在社區治療設施的幫助下，他們就能恢復得更徹底，或者過上更滿意的生活。病人權利運動者有一個基本理念，即正常的社區生活“是所有人——不論他的殘疾程度有多重——不可剝奪的基本人權”[8](P19～20)。殘疾人對社區生活在身體與心理上的全面參與是實現社會公正理想的有效途徑。[9](P379～389)

第五，新藥物對控制精神病的保障。去機構化被認為是隨著20世紀50年代中期新藥物——酚噻嗪(phenothiazines)的引入而徹底開始的。與以往的精神病藥物的療效相比，新藥物更加安全，有助于控制病人的大多數令人不安的精神病癥狀，使得很多長期以來被禁錮在精神病院的患者可以回到家中或社區生活。新藥物的發明促進了社區心理衛生的發展，允許大量機構改變管理政策和減少強制措施。

第六，社會福利計劃的快速發展。從1966年開始到20世紀70年代末，美國聯邦政府社會福利計劃迅速膨脹，如公共醫療補助(Medicaid)、補充保障收入(Supplemental Security Income)、社會服務的殘疾人保險(Social Service Disability Insurance)、住房計劃(housing programs)和食品券(food stamps)等。這些福利計劃的實施大大促進了美國去機構化運動的發展。

三、國外社會福利服務去機構化實踐和效果

不同國家因經濟和政治體制、健康照顧和福利服務的結構不同，去機構化的進展也不同。美國社區心理衛生運動開始于1940年。1955年美國國會通過精神衛生研究法案(Mental Health Study Act)。在1961年頒布《心理衛生法》(Action for Mental Health)。1963年美國肯尼迪總統促使第88屆國會通過了“社區心理衛生中心法案”(Community Mental Health Center Act)，該法案以聯邦政府經費資助建造一種新型的以社區為基礎的設施，精神病患者去機構化運動就此開始，此法案是美國在精神病患者照顧方式改革上的重要里程碑。在英國，到20世紀70年代后期，隨著英國人口老齡化加劇，在國家辦的大型福利機構中居住的老年人在數量上超過了精神病患者和智障人士。“國家辦福利”的模式使英國政府背上了沉重的財政負擔，20世紀70年代的經濟危機又使福利國家財政負擔問題更加凸顯。到20世紀80年代，撒切爾政府實施了減少財政支出、收縮福利計劃的政策措施，“政府倡導在社區建立小型養老院或家庭養老，讓家族成員和社區共同擔負起贍養老年人的責任，以逐步打破大型福利機構的統治地位”[10](P20)。但是英國的去機構化遠沒有發展到在美國所能看到的勢頭。總體來講，大多數西方國家從20世紀60年代以來，開始著手進行心理健康服務的去機構化進程，20世紀90年代完成了去機構化。

1.國外社會福利服務去機構化取得的成就

肯尼迪總統在1963年頒布的社區心理衛生計劃中設定，在10年或20年內，使機構照顧下的病人數量減少50%或者更多。實際上，去機構化的過程進展得比設定的目標更快、更廣泛。這一點可以通過一組統計數據得以證明。1955年，在美國大約有1/2的精神病患者被州精神病院照顧，而在1971年這一數字降到大約1/5。在1955年，不住院病人(outpatient)的服務僅占精神病人照顧的23%，而在1971年占到了42%。在1971年，聯邦政府資助的社區心理健康中心占精神病照顧的19%，而在1963年的“社區心理健康中心法案”通過之前，社區心理健康中心甚至就不存在。在州精神病院居住的病人數量在1955年達到頂峰時的558992人，到1963年這一數字下降了45%。[11]到1975年，在州和郡精神病院的病人數下降了62%，到1985年美國公立精神病醫院人數收縮到110000人。[12](302)

隨著“去機構化”運動的發展，很多條件和服務質量較差的大型精神病院被關閉，大量精神病患者被轉移至社區或綜合性醫院的精神科。美國在1960～2000年間關閉了113家大型精神病院，約占專科精神病院的41%。[13](P236～245)剩下的醫院也都大大削減了住院床位，全國精神科住院床位由1970年的52.5萬張(其中80%為公立機構床位)減少到2002年的約21.2萬張(其中僅27%為公立機構床位)。[14](P685～688)“有數據表明，1955年時，美國每10萬人口有339張精神病床；而到1994年時，已經劇降到每10萬人口29張。”[15](P57)英國的精神科床位數由1955年的15萬張減少到2007年的2.88萬張[16](P1～2)，大型精神病院由1975年的130所減少到了1996年的50所。意大利在1978年以后逐步關閉了全國幾乎所有公立的精神病專科醫院。[17](P1021)

2.國外社會福利服務去機構化的教訓

作為精神健康領域的一場運動，或者作為一項社會政策，去機構化運動在西方學術界一直飽受爭議，其所帶來的一些教訓也是深刻的。

首先，對于回歸社區的精神病患者而言，重新適應社區生活是很困難的。然而，被設計的計劃在提供給出院病人適應普通社區生活應具備的實踐技能方面的服務明顯不足。其次，由于長期背負的污名，大量精神病患者經常被視為“不受歡迎的客人”，給社區帶來了恐慌。由于偏見，大多數心理健康專家反對讓社區中的慢性精神病人工作。許多精神病患者因被社區和家人排斥而增加了羞恥感。第三，很多社區并未準備好充足的物質條件和設備來滿足返回社區的精神病患者在衣、食、住、護理等方面的基本需求。尤其是合適住房的不足導致無家可歸者劇增。第四，以社區為基礎的心理健康服務經常缺乏集中管理，導致責任分化，社區治療服務呈現碎片化特征，精神病人可用的治療服務是有限的，尤其是缺乏有效的且不昂貴的治療服務。最后，去機構化運動使個人和家庭遭遇巨大的財政困境。在美國，由于聯邦和州政府面臨著預算赤字收緊、津貼費(benefits)和公共醫療補助計劃等方面的財政壓力，美國公共計劃逐漸收縮，以致到20世紀80年代，僅有2/5的窮人被覆蓋。[18](P316)面對殘疾人的日益增多，美國國會指導社會保障局核查殘疾身份的合格與否，大量精神病人喪失了他們的津貼費。在20世紀80年代，政府的住房補貼也在收縮，對精神病人而言，低收入住房獲得起來異常困難，無家可歸者增多。

3.國外社會服務去機構化運動的結局

傳統精神病院盡管有許多弊端，但是對于嚴重精神病患者而言仍是不可缺少的。即使在去機構化運動期間，美國那些服務設施和服務質量較好的精神病院依然被保留下來發揮其應有作用。同時隨著州和郡精神病院的減少，其他的非傳統機構開始崛起。20世紀70年代在私人精神病院的住院病人數量增長了80%。最戲劇化的是，許多普通醫院設置了新的精神科病房，而且其他的醫院允許精神病人住在醫院外科病房里。從1965到1980年期間，在沒有精神科病房的普通醫院中入住的精神病人增加了6倍。[19]普通醫院已經成為急性精神病人照顧的主要供給者。在20世紀60和70年代，療養院(nursing homes)接收了許多從州精神病院轉移出來的老年慢性精神病人，當時在美國療養院收住了大約150萬名嚴重精神混亂或癡呆病人。[20](P267～292)在社區，許多非傳統機構以膳食照顧之家(board-and-care)、中途小客棧(halfway houses)、監護公寓(supervised apartments)和其他居住設施的形式出現，這些非傳統機構加在一起很可能為30～40萬慢性精神病人提供了居住安置。[21](P237～265)

近年來，針對去機構化之后出現的一系列問題，如大量精神病患者無家可歸、患者家庭照料負擔加重、回歸社區的患者境遇改善效果不佳、“新長期住院”(new long-stay)患者增多、社區服務計劃的財政負擔依然較重以及個別患者回歸社區后釀成的暴力兇殺案件等，英國等西方發達國家甚至出現了公眾要求修改《精神衛生法》以強化對精神病患者強制收治的運動，以致有專家認為，進入21世紀以后西方國家重新走上了“再機構化(reinstitutionalization)”的道路。

由此可見，機構照顧在西方發達國家從來就沒有間斷過，而且也充分印證了其不可替代的重要作用。因此，去機構化并非是不要機構照顧，而是要去掉政府包辦的條件和服務質量較差的大型福利機構，去掉傳統機構福利服務中存在的不夠人性化、缺乏隱私保護、與社會隔離等弊端，防止不必要的機構服務，在保證機構照顧專業化、規范化的同時，要盡量做到機構照顧的人性化、正常化和社會融合化。從本質上講，去機構化是指在機構照顧管理和服務模式上的“去機構化”。

四、國外社會福利服務去機構化的啟示

國外社會福利服務去機構化給我國正在蓬勃發展的機構養老服務帶來許多啟示。

首先，我國需要加快發展機構養老服務。在去機構化期間及之后，機構照顧在國外社會福利服務中始終發揮著十分重要的作用。所不同的只是，在去機構化之初，國家辦的福利機構中居住的對象以精神病患者和智障人士為主，而在20世紀六七十年代以后，與人口老齡化相伴隨，在國家辦的福利機構中老年人的數量逐漸超過了精神病患者和智障人士的人數。而且在去機構化之后，與國家辦的傳統福利機構的減少相對應，大量的非傳統福利機構崛起。反觀我們國內，目前我國城市“三無”、農村“五保”等貧困老人以及孤老優撫對象的生活和權益保障，需要加強社會福利院、農村敬老院等公辦養老機構的建設；我國人口老齡化、高齡化、空巢化、失能化日益加劇，需要不同程度介助、介護的高齡、失能、半失能的老年人口持續增加，迫切需要社會力量舉辦的養老機構提供專業化服務；我國工業化、城鎮化的快速發展以及家庭結構的小型化，使家庭養老功能日益弱化，人們的養老觀念也在逐漸改變，整個社會對專業化、規范化養老服務的需求越來越大。然而，目前我國城鄉機構養老服務發展仍十分滯后，供需結構失衡、供需矛盾突出，遠遠不能滿足老年人的需求。根據《中華人民共和國2012年國民經濟和社會發展統計公報》，2012年末全國共有養老服務機構4.2萬個，床位381萬張，僅占全國老年人口數量的1.96%[22]，遠遠低于發達國家的5%～7%的水平，也未達到一般發展中國家(如巴西、羅馬尼亞)的2%～3%的水平[23](P124)。因此，機構養老服務在我國面臨的不是要不要發展，而是如何更好更快地發展的問題。

其次，機構養老服務需要走多元化發展道路。國外社會福利服務去機構化給我們的一個重大啟示就是政府不能也無力包辦機構照顧服務。在英美等發達國家，去機構化的一個重要動因就是政府財政負擔過于沉重，要減輕政府財政壓力，就需要減少政府包辦的福利機構的數量，充分發揮社會、家庭和個人等主體在社會福利服務供給中的作用，去機構化背后蘊含的是新自由主義和福利多元主義價值理念的影響。對照國際經驗，在我們這樣一個人口老齡化正在加速發展，老年人口基數大、增長快，高齡老人和失能老人數量劇增的國家，走政府包辦福利服務的道路更是行不通。當務之急是要確立共同責任理念，建立由政府、市場、社會組織、家庭和個人組成的社會支持體系。其中政府要發揮主導作用，關鍵是完善政策支持體系和體制機制，確保各項優惠政策落到實處，大力促進民辦養老機構的發展，實現公辦與民辦養老機構公平競爭、協調發展。

最后，我國機構養老服務要避免重蹈西方發達國家的覆轍。西方發達國家走了一條從機構化到去機構化的道路，這樣的發展道路付出了巨大的代價，需要引以為戒。一是我國未來養老機構的數量和規模要適度。其未來發展不能過濫，要防止不必要的機構服務。在我國接受機構養老服務的老年人是少數，絕大多數老年人要依托社區分散在家中接受居家養老服務。這樣的養老服務格局是由我國現實國情和傳統文化決定的，同時也合乎西方國家和地區養老服務的經驗。“據統計各國選擇居家養老的老年人占老年人總數的比例，英國為95.5%，美國為96.3%，瑞典為95.2%，日本為98.6%，菲律賓為83%，新加坡為94%，泰國為87%，越南為94%，印度尼西亞為84%，馬來西亞為88%。我國老年人也熱衷于在家里過晚年，北京、天津和上海關于養老方式意愿的抽樣調查表明，90%以上被調查的老年人選擇居家養老。”[24](P43)規模適度是指養老機構的規模不宜過大，更不能搞巨型養老院或老年集中營。因為大型養老機構雖然有規模效益，但弊端也十分突出。二是我國養老機構的建設不能遠離社區、與社區隔離，要完善社區和家庭支持系統，使養老機構中的老年人保持與社區和家庭成員的交流。三是在實現機構養老服務專業化、規范化和職業化的同時，尊重老年人多樣化和個性化的福利需求，改變管理與服務的模式，努力實現機構養老服務的人性化和正常化。除此之外，我國機構養老服務的發展還需要實現機構養老與居家養老和社區養老的協調發展和不同地區之間、城鄉之間機構養老服務的全面發展，以促進社會養老服務體系的完善和基本公共服務的均等化。