不可小覷的產(chǎn)科急癥

今年8月10日，湖南湘潭產(chǎn)婦張某在做剖腹產(chǎn)手術(shù)時，因產(chǎn)后大出血引發(fā)羊水栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。消息傳出，網(wǎng)上一片嘩然。

我們姑且不去爭議此惡性事件中醫(yī)患雙方的是是非非。但這些年來，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和產(chǎn)婦的金貴，“生孩子如過鬼門關(guān)”的舊境已經(jīng)淡出人們的視野，產(chǎn)科急癥的搶救治療，在許多基層或年輕醫(yī)生中也缺少了鍛煉實踐能力的機(jī)會，卻是實實在在的現(xiàn)實。隨著二胎生育的放開，高齡難產(chǎn)婦的增加，類似的惡性事件也許今后還會發(fā)生。為了提高人們的警覺性，我們特約請南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院戴毅敏副主任醫(yī)師，為大家講解最易發(fā)生惡性事件的產(chǎn)科急癥及其并發(fā)癥。

瞬間奪命的彌散性血管內(nèi)凝血

大家可能聽說過，孕婦分娩的時候有可能會發(fā)生大出血，出血到一定程度，就可能發(fā)現(xiàn)抽血的針眼在出血，陰道里流出來的血沒有血塊了（不凝血），小便里也有血了，醫(yī)生可能會告訴你“孕婦的血不凝了”。這其實是到了一個比較危重的狀態(tài)，即發(fā)生了醫(yī)學(xué)上所說的彌散性血管內(nèi)凝血（英文簡稱DIC），該病致病因素可以門納為激活凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成、消耗凝血因子及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出皿、多臟器功能衰竭。在我國，彌散性血管內(nèi)凝血的病因以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血病）次之，兩者占病因的2/3。在產(chǎn)科發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血大多起病急，進(jìn)展迅速，病情兇險，是造成多器官功能障礙綜合征的重要因素及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

典型案例一：孕六個月，突發(fā)陰道大出血

懷孕6個月的小紅一直沒有感覺到明顯的胎動，以為是自己反應(yīng)遲鈍，所以沒有去就診。屈指算來，已有2個月沒有去產(chǎn)檢了。一天突然覺得下面有熱熱的感覺，發(fā)現(xiàn)出血了，比平時月經(jīng)量還多，趕忙去醫(yī)院。衛(wèi)生院的醫(yī)生說胎兒才相當(dāng)于4個多月大小，已經(jīng)在肚子里死亡一段時間了，需要引產(chǎn).可是檢查發(fā)現(xiàn)孕婦的凝血功能不正常，凝血時間延長了，血小板也減少了，仔細(xì)詢問，小紅說最近還有刷牙出血的現(xiàn)象，腿上莫名青了一大片，很長時間都沒好。醫(yī)生當(dāng)即要求他們轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去。起初家里人還不同意，說不就是做個引產(chǎn)，哪用這么費事。但醫(yī)生說小紅的凝血功能已經(jīng)很不好，會發(fā)生大出血的。家人這才害怕了，轉(zhuǎn)去市里的大醫(yī)院。

專家視點：孕期正規(guī)檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常

小紅其實發(fā)生了稽留流產(chǎn)——胚胎死亡后沒有及時排出體外，然后誘發(fā)了彌散性血管內(nèi)凝血。在發(fā)生稽留流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎時，稽留液化的胎兒組織，特別是腦組織有大量的組織凝血活酶釋出，使纖維蛋白原變成纖維蛋白，并可活化纖溶系統(tǒng)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。胎死宮內(nèi)4周以上，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)會明顯增多。

有刷牙出血、皮膚瘀斑的現(xiàn)象，是彌散性血管內(nèi)凝血的典型表現(xiàn)，其他表現(xiàn)還有羊水栓塞、微血管病性溶血、微循環(huán)障礙等。進(jìn)入休克期后，組織將會出現(xiàn)缺氧或酸中毒等，加重彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)展，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

在市醫(yī)院，醫(yī)生給小紅采取輸注血漿、血小板等積極糾正凝血功能的措施，才順利做了引產(chǎn)手術(shù)。但并不是人人都這么幸運(yùn)。有時盡管進(jìn)行了積極治療，引產(chǎn)后出血、腎臟等器官功能損傷仍然可能會發(fā)生。

其實，懷孕早中期因為胎兒發(fā)育異常等多種原因，約50%左右的胚胎胎兒發(fā)生死亡枯萎，如果能夠按時產(chǎn)檢，并主動接受一些妊娠期健康教育的內(nèi)容，自己學(xué)會關(guān)注胎兒生長，這樣的情況很容易避免。

典型案例二：隨意停藥，發(fā)生致辭命的“高血壓”

小林今年29歲，三年前就發(fā)現(xiàn)有高血壓，懷孕前規(guī)律吃藥，血壓控制還算正常。懷孕后擔(dān)心藥物對胎兒有不良影響，便自己偷偷地停用了藥物。產(chǎn)檢時測血壓明顯升高，醫(yī)生告訴她不能停藥，并建議選擇對胎兒影響比較小的降壓藥，要不然血壓高了對她和小孩都不好，會發(fā)生很多并發(fā)癥。但是，“是藥三分毒”的概念已經(jīng)在小林腦海中根深蒂固，因而她不聽醫(yī)生勸告，堅持不吃藥。到孕32周的時候，小林明顯發(fā)現(xiàn)小腿水腫，時常頭暈，有一天在家休息的時候，突然覺得下腹隱隱地疼，伴有明顯的腰酸。起初沒在意，以為休息休息會好，但癥狀越來越嚴(yán)重，覺得肚子脹得厲害，再過一會兒就開始覺得心慌、頭暈，家人趕緊送她到醫(yī)院。醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)小林肚子很硬，胎心已經(jīng)很慢，超聲下見胎盤后面有個巨大的血腫，抽血化驗提示有中度貧血，血小板也低于正常，凝血功能檢查明顯異常，告訴小林，她發(fā)生了“胎盤早剝”，而且有凝血功能障礙，非常危險，必須立即剖宮產(chǎn)。小林經(jīng)歷了輸血、手術(shù)等治療，還在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了搶救，最終保住生命。但腹中的胎兒因嚴(yán)重窒息而死亡，自己的子宮也差點被切除。

專家視點：藥物有時是保障母兒健康必不可少的治療

胎盤早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，小林之所以發(fā)生胎盤早剝，考慮和她的慢性高血壓有關(guān)。有高血壓的孕婦，往往存在血管痙攣、硬化，再加上她在懷孕后就完全停用了降血壓藥物，血壓控制不好，導(dǎo)致血管破裂出血，引起胎盤早剝。在急診手術(shù)時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面積已將近一半，幸虧及時手術(shù)避免了彌散性血管內(nèi)凝血的進(jìn)展，術(shù)中大量輸血、凝血因子糾正凝血功能，最終小林保住了子宮。

臨床上很多本身有疾病的孕婦，如高血壓、糖尿病、甲亢、癲癇、紅斑狼瘡等，妊娠期大多需要持續(xù)服藥才有可能平安度過妊娠和分娩過程，但很多孕婦過度擔(dān)心藥物對胎兒的影響而自行停藥，反而給母兒帶來生命危險。

專家提示

其他還有一些容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的產(chǎn)科疾病，需要引起人們警惕。如包括今年8月引起湖南產(chǎn)婦死亡的羊水栓塞。羊水中含有多量促凝物質(zhì)，類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母體后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

產(chǎn)后出血也是誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的原因之一。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)而纖溶功能相對減弱，一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，凝血因子短時間被消耗，如果血容量得不到及時補(bǔ)充，組織損傷，凝血活酶釋放，會迅速發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血。

產(chǎn)后出血和胎盤早剝是兩個最主要引起妊娠期彌散性血管內(nèi)凝血的疾病，一旦發(fā)生，救治困難，死亡率分別為16 30/J、16 0%；而羊水栓塞的死亡率則高達(dá)50 0%.，因此，加強(qiáng)妊娠期管理，積極處理妊娠合并癥、并發(fā)癥，可以減少彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，降低母嬰死亡率，改善預(yù)后。