預存自體血回輸在腰椎滑脫手術中的臨床觀察

羅志國崔成亮倪江東賀學軍易惠軍

預存自體血回輸在腰椎滑脫手術中的臨床觀察

羅志國①②崔成亮③倪江東①賀學軍②易惠軍②

目的：探討預存自體血回輸應用于腰椎滑脫手術的臨床療效、不良反應及應用價值。方法：選擇80例因單節段腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定手術并輸血治療的患者，其中預存自體血回輸的患者40例作為A組，因拒絕術前預存自體血而輸注異體血的40例患者作為B組，記錄并比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后引流量和輸血量、血常規觀察指標（紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容）及輸血相關不良反應。結果：兩組的手術時間、術中失血量、術后引流量和輸血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組不良反應比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組輸血后第1天血常規各觀察指標降低，與輸血前比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組輸血后第7天血常規各觀察指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：對腰椎滑脫手術患者來說，采用術前預存自體血回輸及異體輸血均能有效糾正術中術后失血性貧血，但術前預存自體血回輸能降低輸血不良反應發生率，輸血后患者血常規各觀察指標恢復更快，在當前異體血供血困難的前提下，術前預存自體血回輸是一種值得臨床推廣的方法。

腰椎滑脫手術； 預存自體血； 輸血； 臨床觀察

腰椎滑脫是脊柱外科常見疾病，保守治療無效時常需行手術治療，腰椎后路減壓、椎體復位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術為一種常用術式。但腰椎后路手術所需切口一般較大、手術時間長，且術中無有效方法控制出血，術后引流仍將繼續失血。如果失血量過大，可造成血容量不足及貧血，可導致循環功能障礙甚至危及生命。輸血可糾正失血所導致血容量不足、貧血，是保證患者安全及促進術后康復的重要手段。本研究對術前預存自體血回輸及異體輸血臨床觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月-2013年10月本院因腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術并輸血治療的80例患者，其中40例患者在術前預存自體血設為A組（預存自體血回輸組）；同時期因患者拒絕術前預存自體血而輸注異體血的40例患者設為B組（異體輸血組），所有患者均在全身麻醉下由同一組手術醫師完成手術，兩組患者在性別、年齡、術前紅細胞（RBC）、術前血紅蛋白（Hb）和術前紅細胞比容值（HCT）方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）因單節段腰椎滑脫接受腰椎后路減壓、椎體復位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術；（2）參考WHO臨床輸血安全委員會的《臨床合理用血手冊》，確定存在輸血適應證[1]；（3）術中或術后24 h內接受輸血治療的患者。排除標準：（1）術前存在貧血、營養不良等體質較差的患者；（2）合并較嚴重的內科合并癥，如高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全等；（3）各種原因所致造血或凝血功能障礙，惡性腫瘤患者；（4）圍術期除手術失血外，出現其他原因失血，如消化性潰瘍、痔瘡出血，女性月經等。

1.3 輸血不良反應的判斷標準 嚴密觀察并記錄輸血中或輸血后發生的各項反應。非溶血性輸血不良反應標準為確定輸血前無發熱、輸血中或輸血后1～2 h內或更長時間內體溫升高1 ℃以上（≥38 ℃）為發熱。輸血中或輸血后出現皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、皮疹、胸悶為過敏反應，排除其他干擾因素[2]。

1.4 方法 手術患者失血為全血丟失，術前預存自體血為全血，選擇A組患者參照國內外文獻[3]報道的術前預存自體血的標準：血常規檢查結果血紅蛋白＞110 g/L，紅細胞壓積＞33%，依據患者一般情況及估計術中術后失血量，選擇術前預存自體血量，預存血液經抗凝處理在4 ℃保存，時間一般不宜超過2周。對預計用血量大的患者，自體血貯存超過2周，行“蛙跳”式備血，即將前次自體血回輸，再放出2倍量的新鮮自體血。兩次采血間隔5～7 d，最后采血時間距手術日至少3 d[4]；B組患者術前備異體血。兩組患者均常規口服富馬酸亞鐵或硫酸亞鐵，以補充失血所致缺鐵，并加強營養支持，促進紅細胞再生。

所有患者均在全身麻醉下由同一組手術醫師完成手術，術前術中充分補液及輸注代血漿制品稀釋血液，術中采用體位墊減輕腹部壓迫、麻醉醫師配合控制性降壓、妥善切口止血等方法減少出血量。術中或術后24 h內按輸血規范給患者輸血治療。觀察記錄兩組患者手術時間、術中失血量、輸血量、術后引流量、有無輸血不良反應及輸血后第1天及第7天血常規觀察指標數據。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組的手術時間、術中失血量、術后引流量、輸血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組無輸血不良反應，B組4例分別出現皮疹、胸悶、寒戰等輸血不良反應，兩組不良反應比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組輸血后第1天血常規各觀察指標降低，與輸血前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組輸血后第7天血常規各觀察指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組觀察指標的比較（±s）

表2 兩組觀察指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中失血量（mL）術后引流量（mL）輸血量（mL）不良反應（例）A組（n=40）122±28 580±180 260±60 390±120 0 B組（n=40）118±31 570±160 270±80 410±140 4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組血常規觀察指標的比較（±s）

表3 兩組血常規觀察指標的比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05；△與B組同時間點比較，P＜0.05

組別 時間 RBC （×1012/L）Hb （g/L）HCT （%）A組（n=40）術前 4.71±0.78 142.3±13.1 43.1±2.7輸血后第1天 3.34±0.32* 108.3±9.1* 32.4±3.0*輸血后第7天 3.92±0.48*△122.8±10.1*△ 37.6±3.3*△B組（n=40）術前 4.65±0.92 140.8±15.2 42.3±3.2輸血后第1天 3.26±0.28* 107.6±7.9* 31.7±2.6*輸血后第7天 3.58±0.34* 114.3±9.5* 34.1±2.5*

3 討論

目前腰椎滑脫是脊柱外科常見病種，隨著外科技術的發展，外科手術干預已成為治療此類疾病的重要手段。但腰椎后路手術所需切口一般較大，手術時間長，且術中無法有效控制出血，術后引流仍將繼續失血，有文獻[5]報道，腰椎手術術中術后失血總量可達1000～2000 mL，如果失血量過大，可造成血容量不足及貧血，可導致休克及微循環障礙甚至危及生命。雖然目前筆者掌握了很多的減少術中出血的方法，如采用體位墊減輕腹部壓迫、麻醉醫師配合控制性降壓以及妥善切口電凝止血、藥物止血等，但仍無法做到像四肢手術止血那樣徹底，部分手術出血仍達到800 mL以上，嚴重影響患者血流動力學穩定并造成貧血。輸血可糾正術中術后失血所導致血容量不足、貧血，是保證患者血循環正常及促進患者術后康復的重要手段。

隨著血液檢查及存儲技術的進步，異體輸血的安全性較之前明顯提高；而且伴隨著臨床輸血技術的不斷提高，輸血相關規章制度健全與實施，因血型不合溶血性輸血不良反應已經很少發生，但異體輸血血源緊張、醫療用血供需矛盾日趨突出，異體輸血不僅耗費入力、物力、財力，還會引起許多不良反應，如變態反應、發熱等[6]。另外，某些病原體感染的窗口期仍然無法檢驗，異體輸血可能傳染艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等，而且部分患者因輸異體血引起心理緊張，造成恐懼心理[7]。

預存自體血回輸早在20世紀70年代國外已有使用，中國在20世紀80年代開始應用預存自體血技術[8]。預存自體輸血是指擇期手術患者估計術中出血量較大需輸血者，擇期手術前預先采血并存儲以備手術之需。近年來預存自體血回輸在外科臨床輸血中應用越來越廣泛，尤其是脊柱手術，由于術時長、術中失血較多、需血量大，異體輸血來源緊張、潛在風險大，更是該技術的重要應用領域[9]。較多醫療單位在擇期大手術前，根據患者一般情況及預估手術失血量，給患者術前定期分次采集全血，術中進行自體血液回輸。

在本研究中，通過觀察記錄兩組患者應用術前預存自體血回輸及異體輸血后的紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容值的變化，并進行統計比較，研究結果顯示，兩組患者均順利渡過圍手術期，術后恢復滿意，術中術后失血量、輸血量、輸血后第1天的血常規觀察指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），而輸血不良反應及輸血后第7天的血常規觀察指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，筆者認為預存自體血回輸相對于異體輸血的優勢在于切斷了輸血相關疾病傳播途徑，避免輸血相關的疾病如過敏反應、免疫抑制、輸血引起的肺損傷、移植物抗宿主反應，降低輸血意外發生率；可以緩解目前血源供應緊張趨勢，同時是解決Rh（D）陰性稀有血型患者擇期手術血源緊張的一種行之有效的方法，使患者盡快得到治療[10]；在補充造血成分的前提下，預存自體血可刺激機體造血機能，且對患者無明顯不良影響，相關研究報道術前自體采血可刺激骨髓造血干細胞分化，促進紅細胞生成，加快患者術后血紅蛋白和紅細胞比容值的提高[11]。本研究中也顯示A組患者在輸血后第7天血常規觀察指標恢復程度較B組更明顯，多數患者術前單次采血預存自體血液400 mL回輸足以維持患者血流動力學穩定，雖然術后存在輕度貧血，但可通過術后的支持治療較快恢復；另外，術前預存自體輸血，不需要特殊的設備，采血及回輸方式簡單、成本低，減輕了患者的經濟負擔[12]。

目前自體輸血技術日益成熟，自體血回輸的方法有術前自體血儲備、術中血液稀釋、術中引流血液洗滌并回輸紅細胞，術后傷口引流血回輸[13]。在部分手術過程復雜、手術時間相對較長、失血量較大的手術中，所需輸血量必然增加，可以采用“蛙跳”式備血增加術前預存血量，或聯合使用其他自體輸血方法，避免異體輸血。但“蛙跳”式備血讓患者住院時間延長，增加住院費用；手術中自體血液回收回輸存在一定弊端，研究顯示手術出血的回收僅能部分地回收紅細胞[14]。出血量大時，紅細胞回收量不宜超過2000 mL，如果紅細胞回收量超過2000 mL則患者會出現凝血異常，需要補充血漿蛋白及凝血因子，這些無疑將增加患者經濟負擔及異體輸血幾率。所以，盡量減少術中失血是減少輸血量的關鍵，作為脊柱外科醫師，在考慮輸血選擇的同時，也不能忽略采取其他減少術中出血方法的重要性，曹磊等[15-16]報道運用控制性降壓聯合自體血回輸技術，有效地減少手術中的出血量，使術野清晰，大大縮短了手術時間，可減少輸血量并降低異體輸血幾率。

總之，筆者認為術前預存自體血回輸應用于腰椎滑脫手術患者，能有效糾正術中術后失血性貧血及血容量不足，很大程度上阻斷了乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病通過輸血途徑傳播，并能減少輸血并發癥的發生，節約異體血資源。對腰椎滑脫手術患者來說，術前預存自體血回輸是一種安全、有效、值得臨床推廣的方法。

[1] World Health Qrganization.Blood transfusion safety. The clinicaluse of blood-handbook[S].Geneva：WHO，2002.

[2]徐靜，林燕，曾春云，等.133例輸血不良反應的調查和分析[J].贛南醫學院學報，2013，33（3）：419-420.

[3] Hatzidakis A M，Mendlick R M，McKillip T，et al.Preoperative autologous donation for total joint arthroplasty. An analysis of risk factors for allogenic transfusion[J].Bone Joint Surg Am，2000，82（1）：89-100.

[4]關保，賁殿峰，尤曉紅，等.貯存式自體輸血在外科手術中的應用效果[J].醫學信息，2010，23（9）：3483-3484.

[5] Gause P R，Siska P A，Westrick E R，et al.Efficacy of intraoperative cell saver in decreasing postoperative blood transfusions in instrumented posterior lumbar fusion patients[J].Spine （Phila Pa 1976），2008，33（5）：571-575.

[6]張春斐，朱冬紅，張曉芬，等.輸血所致發熱反應的影響因素與預防[J].中國輸血雜志，2012，15（2）：135.

[7]趙疆，卡哈爾·艾肯木，王振斌，等.自體血液回輸在脊柱外科手術中的應用[J].新疆醫科大學學報，2009，32（12）：1745-1746.

[8]巍威，寇伯龍，劇榮森，等.麻醉后預存自體血在人工關節置換術中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2006，20（6）：627-629.

[9] Butler J S，Burke J P，Dolan R T，et al.Risk analysis of blood transfusion requirements in emergency and elective spinal surgery[J]. Eur Spine J，2011，20（5）：753-758.

[10]王秀蕓.貯存式自體輸血在擇期手術中的應用[J].吉林醫學，2010，31（34）：6178.

[11]孫彩霞.自體輸血在外科手術病人中的應用效果[J].青島醫藥衛生，2011，43（4）：271-272.

[12]閆沛云，邢志勇，王維娜.不同自體輸血技術與異體輸血在人工全膝關節置換術中的分析比較[J].中國輸血雜志，2013，26 （7）：653-654.

[13]于一萍，劉素霞，劉淑芳，等.自體血回輸在單側人工全膝關節表面置換術后的臨床觀察[J/CD].中華關節外科雜志：電子版，2011，5（2）：175-179.

[14]黃小輝，胡煒華.術前預存自體血液聯合術中血液稀釋在外科手術中的應用[J].南昌大學學報（醫學版），2011，51（9）：64-67.

[15]曹磊，李潔玲，胡萬鈞.控制性降壓聯合自體血回輸在腰椎弓根內固定手術中的運用[J].現代預防醫學，2011，38（16）：3379-3380.

[16] Weiss J M，Skaggs D，Tanner J，et al.Cell Saver： is it beneficial in scoliosis surgery[J].J Child Orthop，2007，1（4）：221-227.

Clinical Observation of Predeposited Autologous Blood Transfusion in Operation for Lumbar Spondylolisthesis

/LUO Zhi-guo，CUI Cheng-liang，NI Jiang-dong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：006-009

Operation for lumbar spondylolisthesis； Predeposited autologous blood； Blood transfusion；Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.002

2014-06-10） （本文編輯：蔡元元）

①中南大學湘雅二醫院 湖南 長沙 410008

②湖南省馬王堆醫院

③北京房山區良鄉醫院

倪江東

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy， adverse reaction and application value of predeposited autologous blood transfusion used in operation for lumbar spondylolisthesis.Method：80 patients with single segmental lumbar spondylolisthesis who had received posterior lumbar decompression， vertebral reduction， interbody fusion and pedicle screw internal fixation operation and transfusion therapy were selected， the 40patients who received autologous blood transfusion were set up the group A， at the same time， 40 patients who refused to preoperative autologous blood were given allogeneic blood transfusion were set up the group B. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， the volume of blood transfusion， blood routine indexes （red blood cell， hemoglobin， hematocrit）and the adverse transfusion reaction of two groups were compared.Result：The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and the volume of blood transfusion of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P＞0.05）. Adverse reactions of two groups， the difference was statistically significant （P＜0.05）. First day after blood transfusion， the observed indexes of blood routine decreased， the difference before and after transfusion was statistically significant （P＜0.05） ，but no statistically significant difference between the two groups （P＞0.05）. The red blood cell， hemoglobin， hematocrit of two groups in 7 days after transfusion were compared ot the two group， the difference were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：For patients with lumbar spondylolisthesis operation，the use of preoperative autologous blood and allogeneic blood can effectively correct postoperative blood loss anemia， but preoperative autologousblood can reduce the incidence of adverse transfusion reaction，the red blood cell，hemoglobin and hematocrit of patient recovery faster after autotransfusion.In the premise of the allogeneic blood supply difficulties， preoperative autologous blood transfusion is a method which is worthy of clinical application.

First-author’s address：Xiangya No.2 Hospital of Central South University，Changsha 410008，China