不同劑量右美托咪定在連續硬膜外麻醉術中的臨床應用

葛鳳敏，卓海珍，劉 新，姚業興

(廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江524001)

硬膜外麻醉是臨床最常采用的麻醉方法之一，理論上可以用于除頭部以外的任何手術，但從安全角度考慮，主要用于腹部及以下的手術。其優點是可通過調節局麻藥的濃度和容量，根據病情和手術需要來對不同的神經纖維進行分離阻滯;缺點在于患者術中全程保持意識清醒，手術及術者間的對話引致的恐懼會使患者出現焦慮不安和躁動，呼吸不規則，影響術者操作，因此硬膜外麻醉術中的鎮靜顯得尤其重要。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)，是一種高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用較少，在臨床麻醉中日益受到重視［1］。本研究目的在于探討不同劑量的右美托咪定在硬膜外麻醉術中的輔助鎮靜效果。

1 對象與方法

1.1 對象:選取2012年1月至12月我院80例在連續硬膜外麻醉下擇期行中下腹部手術的患者，其中中腹部手術50例，下腹部手術30例。年齡23～59歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:有椎管內麻醉禁忌癥者;有嚴重的心血管和神經系統疾病患者;已知有本研究實驗用藥過敏者。所有患者均簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 分組:80例患者按隨機數字表法分為4組，每組20例:S1組(0.2 μg/kg)、S2組(0.5 μg/kg)、S3組(0.8 μg/kg)和D組(生理鹽水)。各組間性別、年齡、體重、ASA分級差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況比較 (±s)

表1 各組患者一般情況比較 (±s)

ASA性別 分級組別 年齡/歲 Ⅰ ⅡS1組男 女體重(kg)45 ±6.0 9 11 58 ±7.1 15 5 S2組 44 ±6.5 10 10 60 ±7.3 13 7 S3組 47 ±6.3 11 9 62 ±7.4 16 4 D組46 ±6.2 12 8 59 ±6.9 14 6

1.2.2 監測與麻醉:①患者常規術前禁食12 h，禁飲4 h。術前 30 min 肌注苯巴比妥鈉 0.1 g、阿托品0.5 mg，30 min 后開始麻醉。②術前常規建立靜脈通路，滴注乳酸鈉林格氏液10 mL/kg，補液速度控制在2～4 mL/(kg·h)。所有患者常規面罩吸氧(流量3 L/min)。③患者取側臥位，局麻后，取T10－11或T11－12間隙硬膜外穿刺，置硬外管并固定成功后，改仰臥位開始手術，硬外管給予1.5%利多卡因3 mL試驗量，無麻醉并發癥后再給予0.5%羅哌卡因7～10 mL。調整麻醉平面在 T6 或者 T8～ S、S1、S2、S3組分別給予0.2 μg/kg、0.5 μg/kg、0.8 μg/kg 的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)靜脈泵持續輸注至術畢;D組采用靜脈泵注等容積的生理鹽水(北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021190)。

1.2.3 觀察指標:連續監測并分別記錄患者麻醉前(T0)、用藥后 5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、術畢(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)。

1.2.4 鎮靜評分:采用鎮靜/警覺評分(OAA/S)在 T0～T5時間點進行評價。5分:對正常語調呼名反應迅速;4分:對正常語調呼名反應冷淡;3分:僅對大聲呼名有反應;2分:僅對輕度的搖推有反應;1分:對輕度推搖無反應;0分:對擠捏斜方肌無反應。

1.2.5 不良反應:記錄呼吸抑制發生率、寒戰發生率、患者對手術的回憶率。回憶指術后隨訪24 h，患者對用藥后至手術結束前有關操作的記憶程度，Ⅰ級(無遺忘):對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等能正確回憶;Ⅱ級(不完全遺忘):經提示能部分回憶;Ⅲ級(完全遺忘):經提示也不能回憶［2］。Ⅰ、Ⅱ級都視為有回憶。同時記錄患者術中出現的其他不良反應，包括焦慮不安、肢動、躁動、口干、惡心、嘔吐等。

1.3 統計學分析:采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，各組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測值比較

2.1.1 S1、S2、S3組間兩兩比較:在 T2～T4時點，3 組的 HR、MAP值與T0相比均出現下降，但S2、S3組下降更明顯，分別與S1比較，組間差異有統計學意義(P＜0.05);3組在T2～T4時點的OAA/S評分均出現下降，S3與S1組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而S2與S1組間比較無差異(P＞0.05);3組間SpO2比較無差異，無統計學意義(P＞0.05);2.1.2 D 組與 S1、S2、S3組間兩兩比較:D 組的 HR、MAP 值在T2～T4時點均升高，與3組比較差異均有統計學意義(P＜0.05);D組在T2～T4時點OAA/S評分與S1、S2兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);D組SpO2各時點與S1、S2兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 術中不良反應發生率:4組患者均順利完成手術，無發生嚴重麻醉反應和意外;S2、S3組分別有2例和4例心率過慢;D組有4例心率過快，5例平均動脈壓過高;D組的呼吸抑制、肢動、寒戰的發生率及患者的回憶率均明顯高于S組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

在臨床外科工作中，對于中下腹部手術通常多采用椎管內麻醉，其優點在于對神經阻滯完善，鎮痛效果佳，對生理功能干擾小，使用的局麻藥量少等，但患者對手術的恐懼及術中對術者間對話的知曉會導致患者出現焦慮不安和躁動，呼吸不規則，影響術者操作，加上手術過程中的牽拉以及長時間保持的手術體位會給患者造成很大的痛苦和不適，因此，采用該麻醉方式的手術過程中要求患者的鎮靜保持較好的效果，也就促使臨床和藥物研發工作者對鎮靜藥物的要求更高。

傳統的巴比妥類、烷基酚類和苯二氮卓類藥物常用于硬膜外麻醉中的鎮靜，如硫噴妥鈉、丙泊酚和咪達唑侖等，但不同程度的具有療效短、呼吸抑制和可控性差等副反應，影響手術的順利進行［3］。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑，和傳統鎮靜藥物的作用不同，DEX的鎮靜作用并非依賴γ－氨基丁酸(GABA)系統，而是作用于藍斑核部位［4］，藍斑核是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位，是下行延髓一脊髓去甲腎上腺素能通路的起源。DEX除了具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經的作用，還可有效預防寒戰、術后惡心、嘔吐等作用，同時可明顯減少誘導麻醉和維持麻醉所需的藥量，產生穩定的鎮靜和覺醒作用［5］。以上機制決定了DEX具有不同于其他鎮靜藥的特點:呼吸抑制作用較少、易喚醒并配合完成各種測試，刺激終止患者可重新進入睡眠狀態［6］。

在采用硬膜外麻醉的中下腹部手術中，使用不同劑量右美托咪定產生的鎮靜效果是否有差異，目前國內尚無相關報道。本研究中，3組實驗組的T2～T4時點OAA/S評分均明顯低于對照組，其中0.8 μg/kg劑量組OAA/S的評分較其它兩組降低幅度更顯著;顯示不同劑量的右美托咪定輔助硬膜外麻醉可以產生良好的術中鎮靜效果，能明顯減輕患者的恐懼與煩躁癥狀，且鎮靜效果存在明顯的劑量相關依賴性，與國外研究一致［7］。我們的研究對比了中小劑量組間的鎮靜效果，未發現明顯差異，這提示我們在臨床上可以多觀察對比不同劑量的右美托咪定的鎮靜效果，探討不同術式或麻醉方法下使用右美托咪定的最佳劑量。

表2 4組患者各時點HR、MAP、SPO2、OAA/S比較 (±s)

表2 4組患者各時點HR、MAP、SPO2、OAA/S比較 (±s)

注:△S2與 S1組比較 P ＜0.05;▲S3與 S1組比較 P ＜0.05;*D 組與 S1、S2兩組比較 P ＜0.05;與 S3組比較 P ＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分)S1 組 76.1 ±3.5 74.5 ±2.6 72.5 ±2.9 69.9 ±3.0 69.8 ±4.2 69.5 ±2.7 S2組 75.1 ±4.2 71.5 ±4.7 60.9 ±3.0△ 56.5 ±2.7△ 55.2 ±2.4△ 59.8 ±2.9△S3組 77.3 ±3.3 69.5 ±3.9 55.9 ±3.2▲ 51.5 ±2.4▲ 50.2 ±2.3▲ 55.1 ±2.4▲D 組 75.6 ±4.0 71.6 ±4.1 89.3 ±5.5* 89.9 ±6.2* 88.3 ±5.4* 85.4 ±5.3*MAP(mmHg)S1 組 96.2 ±8.3 95.5 ±7.1 93.6 ±6.5 92.5 ±3.4 92.6 ±4.2 98.1 ±6.2 S2組 95.9 ±8.9 94.6 ±6.3 80.3 ±3.6△ 76.1 ±4.2△ 80.4 ±3.1△ 95.5 ±5.4 S3組 96.1 ±8.6 93.1 ±5.1 77.2 ±2.7▲ 74.6 ±3.2▲ 78.1 ±2.1▲ 94.2 ±3.6 D 組 96.7 ±9.7 97.2 ±5.5 111.1 ±7.2* 113.5 ±6.8* 113.1 ±5.3* 105.8 ±3.6*SpO2(%)S1 組 99.7 ±0.3 98.9 ±1.4 98.0 ±1.2 98.2 ±1.5 98.4 ±1.1 98.8 ±1.3 S2 組 99.5 ±0.2 98.2 ±1.2 97.8 ±1.2 97.7 ±1.1 98.9 ±0.5 99.6 ±0.4 S3 組 99.3 ±0.7 98.3 ±1.4 97.3 ±0.8 97.5 ±0.2 98.5 ±0.6 99.3 ±0.5 D 組 99.2 ±0.6 96.1 ±1.2 96.2 ±1.0 95.1 ±1.6 95.3 ±1.7 98.9 ±1.2 OAA/S(分)S1 組 5.0 ±0.2 4.5 ±0.6 3.6 ±0.1 3.6 ±0.4 3.4 ±0.3 4.9 ±0.5 S2 組 5.0 ±0.1 4.3 ±0.4 3.5 ±0.5 3.4 ±0.3 3.2 ±0.2 4.6 ±0.1 S3組 5.0 ±0.1 4.2 ±0.2 2.6 ±0.3▲ 2.5 ±0.1▲ 2.6 ±0.5▲ 4.5 ±0.2 D 組 5.0 ±0.2 4.8 ±0.5 4.8 ±0.1* 4.6 ±0.2* 4.6 ±0.4*4.8 ±0.6

表3 術中不良反應發生率 %

我們觀察發現，實驗組患者中未出現肢動反應，對照組有7例出現肢動反應，說明在硬膜外麻醉術中用右美托咪定作為靜脈用藥，具有一定的輔助鎮痛效果，目前研究認為右美托咪定的鎮痛機制如下:首先是分別通過與腦干藍斑的α2A受體、脊髓后角突觸前膜的α2A腎上腺素能受體結合，終止疼痛信號的傳導;其次還可以抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和傷害性肽類的釋放［8－10］。而在呼吸影響方面，0.5 μg/kg和0.8 μg/kg劑量組各有1 例出現呼吸抑制，但程度較輕，對照組則有6例呼吸抑制，表明右美托咪定對呼吸系統影響較小，在劑量較大時會有輕度呼吸抑制的情況。

綜上所述，我們認為在硬膜外麻醉下中下腹部手術中配合靜脈使用右美托咪定，可提供良好的鎮靜效果，且效果與劑量呈正相關。但臨床使用該藥時，也要注意其對循環、呼吸系統的影響，不要為了追求鎮靜效果而盲目加大劑量，而應該根據不同術式或麻醉方法來調整用量。

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