椎旁與側隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的應用比較

吳平蕾

[摘要] 目的 比較椎旁與側隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的療效及安全性。方法 選擇腰椎間盤突出癥患者200例，隨機分為經椎旁注射組（Ⅰ組，n=100）和經側隱窩注射組（Ⅱ組，n=100），用藥均為消炎鎮痛復合液。兩組均結合針灸推拿等中醫療法，觀察兩組治療效果、安全性以及不良反應。結果 Ⅰ組的有效率和優良率分別為90%和77%，Ⅱ組的有效率和優良率分別為92%和78%。兩組的治療效果比較無顯著性差異。Ⅰ組的神經激惹征發生率更少。結論 兩組均可應用于腰椎間盤突出癥的治療，并均可獲得滿意療效，但經椎旁較經側隱窩入路操作相對簡單、容易掌握，且不良反應更少。

[關鍵詞] 椎旁注射； 側隱窩注射； 腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.53 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0039-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是疼痛科的常見病，其臨床診療一直困擾醫患。目前側隱窩注射已廣泛應用于LDH的治療[1]。但側隱窩注射靠近硬膜囊，易誤入蛛網膜下腔而引起腰麻、脊神經損傷等并發癥。椎旁注射離硬膜囊相對較遠，但注射液同樣能夠分布至硬膜外腔和神經根周圍。故本研究旨在比較椎旁注射和經側隱窩注射在腰椎間盤突出癥治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009～2012年疼痛門診確診的LDH患者200例，采用隨機數字表法隨機分為經椎旁注射組（Ⅰ組，n=100）和經側隱窩注射組（Ⅱ組，n=100）。兩組均注射消炎鎮痛復合液。診斷標準：根據臨床癥狀，體征和輔助檢查CT和MRI確診，符合：①神經性間歇性跛行；②影像學檢查：X線片檢查可有椎弓及椎間關節肥厚性變化，椎體后緣骨刺形成，椎間隙狹窄，椎弓根間距縮短。納入標準：符合上述診斷標準，另外符合《中醫病癥診斷療效標準》[2]：外傷、慢性勞損等因素導致慢性腰痛史；臀部、髖部、腹股溝、大小腿內側等放射痛，腰椎生理曲度消失，腰部活動受限；坐骨神經牽拉試驗陽性，膝反射消失或減弱；CT 及MRI顯示腰椎間盤突出，JOA評分>7分，且無明顯嚴重的馬尾神經、脊髓損傷癥狀和體征。符合上述標準，依從性好，治療期間未采用其他手術療法，簽署知情同意書。排除標準：考慮手術治療；自覺癥狀明顯且持續性加重，影響正常生活和工作；椎小關節紊亂，脊柱先天畸形等手術指征明確者。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病程、治療前改良的日本骨科學會下腰痛評分法（The Japanese orthopaedic society low back pain scoring method，簡稱M-JOA評分）[3]等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）

1.2 治療藥物

消炎鎮痛復合液：2%利多卡因5 mL，甲鈷胺針1.0 mg，復方倍他米松（得寶松）7 mg，生理鹽水10 mL，共18 mL。行注射5～7 d/次，2～3次為1個療程。術畢平臥30 min，給予口服抗生素預防椎管內感染。

1.3 手術過程

依靠腰椎CT和X線正側位確定穿刺點、方向和深度。如有操作困難可在C臂機引導下進行。（1）Ⅰ組：患者俯臥位，確定距腰部棘突旁2～2.5 cm，用7號10 cm穿刺針垂直刺入，一旦觸及同側椎板外側部位，稍退針且向外傾斜或一直進針超過椎板，針尖位于椎間孔外口。（2）Ⅱ組：根據突出層面所對應棘突間隙中點水平向患側旁開0.8～1.5 cm，用1%利多卡因1 mL浸潤至椎板，針尖垂直皮膚向外側傾斜5°左右進針，遇骨質即為小關節，稍退針后調整進針角度，穿刺成功后回抽無血、無腦脊液，注入復合液2 mL，觀察一刻鐘后無各種不良反應，追加復合液15 mL。

1.4 針推療法

麻醉后選T12～L3夾脊、風市、懸鐘、丘墟、阿是等穴，毫針刺，諸穴平補平瀉，得氣后選腰部和下肢各1組穴位連接G6805-I 型電針儀，選用疏密波，強度以患者耐受為度，留針30 min。針灸15 min后行推拿按摩；俯臥位用掌根揉法，按揉腰背部和雙下肢肌肉， 肘點法點揉大腸俞、腎俞穴、環跳、 承抉等穴位； 拇指點揉殷門、委中、承山、昆侖等穴位，上述操作重復4～5遍，俯臥位抬腿斜扳法進行斜扳；側臥位側扳法扳動腰部關節；拍打法拍打腰背臀部和下肢后側面。

1.5 療效評定

應用疼痛視覺模擬評分法（Visual analog pain scoring method VAS）[4]評價疼痛程度。VAS評分標準：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。根據M-JOA評分評價療效。

1.6 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，VAS評分為計量資料，以（x±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。M-JOA評分療效比較采用Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者改良M-JOA療效比較

治療后3個月，根據M-JOA療效評定，采用Wilcoxon檢驗，兩組療效比較，差異無統計學意義（Z=-2.359，P=0.23>0.05），見表2。

表2 兩組患者改良M-JOA療效比較[n（%）]

注：優良可均為有效，差為無效；優和良為優良，可和差為非優良

2.2 兩組患者發生神經激惹征和全脊麻的例數比較

采用χ2檢驗，Ⅰ組發生神經激惹征和全脊麻的例數少于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者發生神經激惹征和全脊麻的例數比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前的VAS評分無統計學意義；與治療前相比，兩組患者在治療后2周（Ⅰ組t=1.359，P=0.01；Ⅱ組t=1.267，P=0.03）、治療后1個月VAS評分降低（Ⅰ組t=1.278，P=0.02；Ⅱ組t=1.246，P=0.00）；兩組在治療后2周、1個月組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（x±s，分）

3 討論

當人體20歲以后椎間盤開始自然退變。當退變到一定程度，髓核會由纖維環薄弱或破裂處突出，刺激神經根，形成化學性神經根炎而出現臨床上常見的腰痛[4]。脊柱活動使神經根受到機械性刺激可加重其炎癥和水腫，局部炎癥反應和機械性刺激通過脊神經后支的腦脊膜傳入中樞神經，使腰肌產生痙攣。而椎間盤高度降低，導致黃韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等損傷，造成攣縮粘連。以上各種變化互為因果，惡性循環，導致脊柱內外的動態平衡失調。由于95%的LDH發生于L4/5及L5/S1椎間隙，故LDH患者多有坐骨神經痛。坐骨神經痛確診因LDH的發生率為1%～3%[5]。其他一些癥狀如麻木、肌肉痙攣、間歇性跛行、患肢發涼及頸腰綜合征等，嚴重影響患者的生活質量。

椎旁注射可讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經根，一部分滲入椎間孔。經側隱窩注射可將局麻藥直接注入硬膜外。兩者優點是使藥物迅速發揮較強的消炎鎮痛作用，而無藥物擴散范圍過廣之慮；在注藥過程中快速推藥，也有一定的“液體分離”神經根與周圍組織粘連的作用；藥液還可擴散直接作用于受損的脊神經根周圍，解除神經根受壓，改善其血液循環，減輕炎癥和水腫，有利于靜脈回流的改善。我們從LDH產生的機制入手，治療上予以解除神經根的受壓，消除化學性神經根炎癥[6，7]。

本研究結果提示，椎旁注射和側隱窩注射均可應用于LDH的治療，并都可獲得較滿意療效，但經椎旁注射遠離硬脊膜，因而較側隱窩注射的神經激惹征少，且經椎旁入路操作相對簡單、容易掌握。夾脊穴為經外奇穴，位于膀胱經和督脈之間，可以疏導督脈和膀胱經兩經氣血，療效顯著，取穴簡便，是臨床治療疼痛類疾病的主穴。在治療中結合了腰椎牽引、針灸理療等傳統治療手段，進一步糾正腰椎排列、緩解肌肉痙攣、消除筋膜炎癥、促進關節恢復、舒筋活絡、活血止痛。電針可以緩解受損腰神經根周圍炎性反應，減輕突出部分對神經根的壓迫，降低壓迫腰神經根組織內5- 羥色胺（5-HT）含量，抑制炎癥反應[8-11]。

在疼痛科門診對LDH患者需綜合分析制定個體化治療方案，采用注射治療是保守治療的重要手段。對首次發作、病史不長于3個月、突出物較小無游離、無馬尾神經壓迫癥狀、積極要求保守治療的患者，可適當臥床休息，減少刺激，口服非甾體類、解痙類藥物，并經椎旁或經側隱窩注射行保守治療。對影像提示突出物大、側隱窩狹窄、神經和（或）硬膜囊明顯受壓、繼發性椎管狹窄的患者，如行注射療效不明顯，應建議患者行微創介入手術治療，必要時行開放手術治療。

綜上所述，經椎旁或經側隱窩注射是治療LDH的有效方法，也是疼痛科其他微創手術的治療基礎，但椎旁注射操作技術簡單有效、不良反應更少，適用于基層醫院的疼痛門診治療。

[參考文獻]

[1] Macnab Ⅰ. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root Involvement in sixty-eight patients[J]. J Bone Joint Surg（Am），2001，53（5）：891-897.

[2] 國家中醫藥管理局. 中醫病癥診斷療效標準[M]. 南京：南京大學出版社，1994：253-255.

[3] 范振華，胡永善. 骨科康復醫學[M]. 上海：上海醫科大學出版社，1999：219-220.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2003：1211-1225.

[5] 熊鍵，楊萬同，廖維靖，等. 硬膜外激素注射治療腰椎間盤突出癥的Meta 分析[J]. 中國康復醫學雜志，2004，19（9）：684-688.

[6] 張守彬，張偉. 椎旁神經阻滯配合牽引治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2010，31（4）：278-279.

[7] 夏虹，王德印. 三種入路神經阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國實用醫藥，2008，3（18）：118-120.

[8] 張穎，張麗，趙明鏡，等. 電針配合刺絡放血治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 上海針灸雜志，2011，30（1）：27-29.

[9] 李岱，聶聆，林啟勇. 椎旁與硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥根性腰腿痛的療效[J]. 求醫問藥，2012，15（10）：251-252.

[10] 劉美琴. 椎旁藥物注射治療椎間盤突出癥45例臨床療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥，2012，20（23）：65-66.

[11] 陳興海，劉芳. DSA引導下選擇性脊神經根阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 中國現代醫生，2012， 14（12）：42-44.

（收稿日期：2013-08-20）