真菌性上頜竇炎手術(shù)徑路的選擇

謝寒冰 章龍珍

1．廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西欽州535099；2．徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇徐州221006

真菌性上頜竇炎手術(shù)徑路的選擇

謝寒冰1章龍珍2

1．廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西欽州535099；2．徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇徐州221006

目的探討不同手術(shù)徑路對(duì)真菌性上頜竇炎的臨床療效。方法選擇廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院2009年1月～2012年3月真菌性上頜竇炎患者64例為研究對(duì)象，按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例，觀察組給予鼻內(nèi)鏡聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)治療，對(duì)照組給予單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，評(píng)價(jià)并比較兩組患者療效和主觀量表評(píng)分。結(jié)果觀察組有效率為96.86%，明顯高于對(duì)照組（75.00%），兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)意義（P=0.000）；術(shù)后1個(gè)月兩組患者癥狀和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.251、8.523，P＜0.05），觀察組效果優(yōu)于對(duì)照；術(shù)后3個(gè)月觀察組癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.842，P＜0.05），兩組鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.012，P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組術(shù)前主觀癥狀分別為（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組癥狀評(píng)分分別為（0.34±0.16）分，低于對(duì)照組[（0.94±0.14）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后得分比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。觀察組復(fù)發(fā)率為3.13%，明顯低于對(duì)照組（12.5%），兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.205，P=0.000）。結(jié)論真菌性上頜竇炎治療原則為徹底清除真菌團(tuán)塊，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)可明顯改善患者主觀癥狀，效果優(yōu)于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，臨床應(yīng)重視其應(yīng)用。

真菌性上頜竇炎；鼻內(nèi)鏡術(shù)；雙徑路

真菌性上頜竇炎在真菌性鼻竇炎中發(fā)病率為最高[1]，常出現(xiàn)于免疫力正常的人群中，起病隱匿[2]。真菌性上頜竇炎治療以徹底清除病竇，建立通暢的竇口引流為主。但由于竇腔解剖結(jié)構(gòu)影響，單從上頜竇自然開(kāi)口處的單一徑路清除易遺留“死角”，導(dǎo)致術(shù)后病變易復(fù)發(fā)[3]。本研究對(duì)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎進(jìn)行效果分析，并與單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院收治確診的真菌性上頜竇炎患者64例為研究對(duì)象，所有患者均符合De Shazo診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT上見(jiàn)竇腔內(nèi)密度增高影；內(nèi)鏡檢查竇腔內(nèi)有膿性、干酪樣病變；術(shù)中可見(jiàn)灰綠色、黑褐色真菌團(tuán)塊粘附聚集；組織學(xué)檢查無(wú)真菌浸潤(rùn)血管、骨質(zhì)證據(jù)。其中男26例，女38例；年齡32～78歲，平均（56.2±10.6）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.1±0.4）年；術(shù)前CT確定均為單側(cè)發(fā)病，60例均為典型真菌性鼻竇炎表現(xiàn)，竇腔密度增高，并可見(jiàn)鈣化和斑點(diǎn)，其中53例可見(jiàn)上頜竇口擴(kuò)大影響，高密度陰影突向鼻腔，8例可見(jiàn)上頜竇壁骨質(zhì)吸收，并伴有頭面部疼痛、流膿涕、涕中帶血、鼻塞等臨床癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜充血、中下鼻道腫大52例，中鼻道息肉32例，中鼻道內(nèi)黃色干酪樣物質(zhì)17例；所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)可見(jiàn)真菌菌絲。將觀察對(duì)象按就診順序1∶1隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。

1.2 治療方法

觀察組采用內(nèi)鏡下中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)，對(duì)照組給予單純鼻內(nèi)鏡下中鼻道開(kāi)窗術(shù)治療，術(shù)后定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇沖洗，隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間（1.5±0.3）年。

對(duì)照組以動(dòng)力切割系統(tǒng)切除病側(cè)鉤突，擴(kuò)大開(kāi)放上頜竇竇口，內(nèi)鏡下小彎頭及大彎頭切割器30°、70°徹底清潔竇腔內(nèi)分泌物及息肉樣變黏膜，5%碳酸氫鈉沖洗。

觀察組采用雙徑路手術(shù)，在唇齦溝尖牙窩處以直徑4.5 mm套管針開(kāi)窗，穿透骨質(zhì)及黏膜后，0°、30°、70°內(nèi)鏡經(jīng)小視窗窗口插入，仔細(xì)探查后徹底清除真菌團(tuán)塊和病變黏膜，以膨脹海綿填塞鼻腔，靜脈滴注抗生素7 d，術(shù)后2 d抽取膨脹海綿，5%碳酸氫鈉沖洗。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1、3個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查，并在3個(gè)月后參考內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)（1997年，海口）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將其分為3個(gè)等級(jí)。痊愈：術(shù)腔上皮化完整，鼻黏膜光滑，無(wú)腫脹，竇口開(kāi)放良好，鼻竇沖洗液清潔，無(wú)膿性分泌物和真菌團(tuán)塊；好轉(zhuǎn)：術(shù)腔上皮化，竇口開(kāi)放，有膿性分泌物但無(wú)真菌團(tuán)塊；無(wú)效：術(shù)腔未上皮化，鼻黏膜腫脹充血，竇口閉塞未開(kāi)放，鼻竇沖洗液發(fā)現(xiàn)有膿性分泌物和真菌團(tuán)塊。以（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

對(duì)患者參考Michael功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎主觀癥狀進(jìn)行量表評(píng)價(jià)[4]。該量表將影響患者生活質(zhì)量的臨床癥狀如頭面部疼痛、鼻塞、涕中帶血等以0和1進(jìn)行打分，求和作為總分，得分越高、臨床癥狀越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，并用Ridit分析進(jìn)行比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組有效率為96.86%，對(duì)照組有效率為75.00%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月兩組患者癥狀和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.251、8.523，P＜0.05），觀察組效果優(yōu)于對(duì)照；術(shù)后3個(gè)月觀察組癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.842，P＜0.05），兩組鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.012，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者主觀癥狀比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)前主觀癥狀評(píng)分分別為（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組癥狀評(píng)分分別為（0.34±0.16）、（0.94±0.14）分，觀察組得分低于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)前、后相比差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)

觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.13%，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.205，P=0.000）。復(fù)發(fā)患者均再次行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)后治愈，兩組均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

表2 兩組患者鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較（例）

表3 兩組患者手術(shù)前后主觀癥狀比較（分±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后主觀癥狀比較（分±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組對(duì)照組t值P值3 2 3 2 5 . 1 2 ± 1 . 2 1 5 . 3 1 ± 1 . 0 3 0 . 9 6 4 0 . 6 8 4 0 . 3 4 ± 0 . 1 6 0 . 9 4 ± 0 . 1 4 4 . 5 1 3 0 . 0 0 1 2 6 . 2 4 1 1 8 . 7 4 2 ` 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

3 討論

真菌性鼻竇炎常由于機(jī)體抵抗力下降、鼻腔解剖異常或病變時(shí)出現(xiàn)，機(jī)體存在全身性代謝疾病、或抗生素使用不當(dāng)也可能導(dǎo)致本病發(fā)生。以上頜竇發(fā)病率為最高，臨床表現(xiàn)可有鼻塞、痰中帶血、鼻腔異味、頭痛等。其治療為徹底清除真菌團(tuán)塊，通暢上頜竇引流[5]。傳統(tǒng)治療方法為上頜竇根治術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，功能性內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)也得到迅速發(fā)展，Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下鼻竇炎手術(shù)不改變竇腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)方向，使纖毛仍向自然竇口方向擺動(dòng)；Bazemore等[7]研究也認(rèn)為，通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然竇口引流通道，能夠顯著改善上頜竇的引流，并防止真菌性上頜竇炎復(fù)發(fā)。

雖然鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、靈便的優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)中不同徑路手術(shù)導(dǎo)致明視范圍的限制，易殘留“死角”，無(wú)法將真菌團(tuán)塊徹底清除，在一定程度上帶來(lái)復(fù)發(fā)的隱患[9-10]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，單純中鼻道開(kāi)窗可觀察到上頜竇大部分區(qū)域，但對(duì)于竇腔內(nèi)壁、淚前隱窩等處視線難以到達(dá)。因此本次研究中嘗試?yán)?.5 mm上頜竇穿刺針于尖牙窩處開(kāi)窗，將其作為鼻內(nèi)鏡第二視窗，使操作器械能夠分兩步進(jìn)入，從而不但擴(kuò)大了視野，而且增加了器械操作范圍，保證了真菌團(tuán)塊的徹底清除。同時(shí)，第二視窗無(wú)需縫合，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的康復(fù)。研究結(jié)果顯示，與單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比，雙徑路術(shù)后1個(gè)月癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查改善情況明顯改善，術(shù)后3個(gè)月癥狀改善明顯，手術(shù)有效率高達(dá)96.86%，能夠明顯提高患者預(yù)后。

對(duì)鼻竇炎治療效果的評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)方式主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查，但本法依從性差，長(zhǎng)期隨訪難以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察筆者認(rèn)為，術(shù)后癥狀的持續(xù)存在是真菌性上頜竇炎復(fù)發(fā)的主要依據(jù)，根據(jù)資料制定了慢性鼻竇炎主觀癥狀評(píng)價(jià)量表，通過(guò)簡(jiǎn)單易得的量表問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，從而保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性，有利于患者預(yù)后的進(jìn)一步判斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組主觀癥狀評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照（P＜0.05），說(shuō)明內(nèi)鏡下中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)能夠明顯改善患者癥狀，改善患者預(yù)后，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究基本一致[11]，雙徑路尖牙窩小開(kāi)窗有利于徹底檢查和清除真菌團(tuán)塊，足夠擴(kuò)大骨性上頜竇自然開(kāi)口，達(dá)到迅速治愈疾病、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，賈全凡等[12]也支持類(lèi)似結(jié)論，內(nèi)鏡下中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)不但能夠改善患者主觀癥狀，而且長(zhǎng)期效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The selection of different surgery path in fungal maxillary sinusitis

XIE Hanbing1ZHANG Longzhen21.Department of Otolaryngology,the First People's Hospital of Qinzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region, Qinzhou535099,China;2.Department of Otolaryngology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou221006,China

Objective To investigate the clinical curative effect of the different surgery path on fungal maxillary sinusitis.Methods 64 patients with of fungal maxillary sinusitis in the First People's Hospital of Qinzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2009 to March 2012 were selected and were randomly divided into observation group and control group according to the attendance order.Patients in the observation group were given double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows and patients in control group were given the nasal endoscope,curative effect and subjective symptom score evaluation of two groups were evaluated and compared.Results Effective rate of observation group was 96.86%,was higher than that of control group(75.00%),the difference of two was high statistically significant(P=0.000).One month after treatment,the symptoms and results of nasal endoscopy of patients in two groups had statistic difference(χ2=6.251,8.523,P＜0.05),the observation group was better than the control;three months after treatment the symptoms of observation group was better than that in the control group(χ2=5.842,P＜0.05),the results of nasal endoscopy in the two groups was found had no statistically significant difference(χ2=2.012,P＞0.05).Preoperative subjective symptoms of two groups were(5.12±1.21),(5.31±1.03)scores respectively,there was no statistically significant difference(P＞0.05);postoperative symptoms of observation groups was(0.34±0.16)scores,was lower than that of the control group[(0.94±0.14)scores],both two groups compared with the preoperative,the differences were high statistically significant(all P＜0.01);the recurrence rate in the observation group was 3.13%,was lower than that of the control group(12.5%),the difference was high statistically significant(χ2= 8.205,P=0.000).Conclusion The principle of fungal maxillary sinusitis treatment is eradicate mould briquette,double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows can improve the subjective symptoms of the patients significantly,and the effect is better than that of simple nasal endoscopic surgery,should pay attention to its clinical application.

Fungal maxillary sinusitis;Nasal endoscopic surgery;Double path

R765.9

A

1673-7210（2014）02（b）-0041-04

2013-10-22本文編輯：任念）

江蘇省衛(wèi)生廳面上基金項(xiàng)目（編號(hào)H201021）。

謝寒冰（1973.2-），男，廣東揭東人，廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科副主任，主要從事耳鼻喉科臨床工作。