全麻復合不同成分局麻藥行雙側頸淺叢阻滯用于甲狀腺手術臨床效果觀察

孫 昕

遼寧省大連市第五人民醫院麻醉科，遼寧大連116000

全麻復合不同成分局麻藥行雙側頸淺叢阻滯用于甲狀腺手術臨床效果觀察

孫 昕

遼寧省大連市第五人民醫院麻醉科，遼寧大連116000

目的比較全身麻醉術后芬太尼靜脈鎮痛與全身麻醉復合不同成分局麻藥行雙側頸淺叢阻滯用于甲狀腺手術的麻醉與鎮痛效果。方法選擇擇期行全麻甲狀腺手術患者63例，隨機分為二組，A組氣管內全麻術后芬太尼靜脈泵鎮痛；BL組與BLF組氣管內全麻復合雙側頸淺叢阻滯，BL組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL，BLF組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL+1 μg/kg芬太尼。二組均采用相同藥物誘導、氣管插管、機械通氣、術中靜脈持續輸注丙泊酚及瑞芬太尼，并間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉。分別記錄麻醉前（T0）、切皮（T1）、切皮后15 min（T2）、縫皮（T3）、氣管拔管時（T4）、氣管拔管后5 min（T5）、氣管拔管后10 min（T6）的血壓及心率變化、麻醉藥物用量、蘇醒及氣管拔管時間、術后鎮痛時效及不良反應發生情況。結果A組MAP和HR在T1～6明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05)。各時間點丙泊酚（10 mg/mL）及瑞芬太尼（40 μg/mL）輸注速率，A組明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。剝離甲狀腺至切除，各組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。比較蘇醒、拔管及開口回答問題時間，A組明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2、4、6、12、24 h疼痛VAS評分，A組在2 h內評分明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組術后4、6 h評分高于A組與BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在2 h后A組與BLF組疼痛時效差異無統計學意義（P＞0.05）。BL組4 h內VAS評分與BLF組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術后12例發生惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應明顯高于BL組（3例）和BLF組（1例），差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論全麻復合鹽酸羅哌卡因與芬太尼混合液行雙側頸淺叢阻滯用于甲狀腺手術圍術期心血管系統平穩，麻醉藥用量少，蘇醒快且平穩無躁動，術后鎮痛效果好，時間長，不良反應小，可安全用于甲狀腺手術的麻醉。

雙側頸淺叢阻滯；全身麻醉；甲狀腺手術；局麻藥

甲狀腺手術目前一般多采用全身麻醉，可取得良好的鎮靜，鎮痛效果，便于呼吸管理，心血管系統相對平穩。完善的術后鎮痛會減少術后炎性因子的釋放，減少術后并發癥，有利于早期康復。本研究對63例全麻甲狀腺手術采用不同的麻醉及術后鎮痛方法，以選擇出更為理想的麻醉鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期全麻甲狀腺手術患者63例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡28～76歲，體重48～85 kg，排除胸骨后巨大甲狀腺腫及甲狀腺癌行頸廓清術者，術前無心肺疾病，肝、腎及甲狀腺功能正常。均經醫院倫理委員會通過，患者知情并簽署麻醉知情同意書。隨機分為二組，每組21例。A組氣管內全麻，術后芬太尼PCIA泵（自控靜脈止痛泵）鎮痛；BL組與BLF組氣管內全麻復合雙側頸淺叢阻滯，BL組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL，BLF組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL+ 1 μg/kg芬太尼。

1.2 麻醉方法

患者均未術前用藥。入室后開放靜脈。Detex多功能監護儀持續監測無創血壓、心率、血氧飽和度、心電圖及呼氣末二氧化碳。鹽酸戊乙奎醚1 mg靜脈注射。麻醉誘導，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，芬太尼2.5 μg/kg，氣管插管成功后行機械通氣。BL與BLF組于手術開始前行雙側頸淺叢神經阻滯，BL組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL，BLF組局麻藥為0.375%鹽酸羅哌卡因20mL+1μg/kg芬太尼，每側10mL。麻醉維持均微量泵輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h）并間斷靜脈注射順式阿曲庫銨庫銨5～10 mg維持麻醉。收縮壓高于術前30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或心率高于術前30次/min以上，認為麻醉過淺，增加丙泊酚或瑞芬太尼輸入量，有吞咽或肢動者視情況給予順式阿曲庫銨5～10 mg。收縮壓＜80 mm Hg，加快輸液，減少丙泊酚或瑞芬太尼輸入量，若無效則靜脈注射鹽酸麻黃堿15 mg，心率＜50次/min，則靜脈注射阿托品0.5mg。手術結束前10min，A組接靜脈鎮痛泵（型號CBI，駝人醫療器械）術后鎮痛，藥液成分格拉司瓊3 mg+芬太尼1.0～1.5 mg/100 mL（芬太尼10～15 μg/mL）。

1.3 觀察指標

分別記錄麻醉前（T0）、麻醉后切皮（T1）、切皮后15 min（T2）、縫皮（T3）、氣管拔管時（T4）、氣管拔管后5 min（T5）、氣管拔管后10 min（T6）各時間點的血壓及心率變化、丙泊酚及瑞芬太尼的用量情況，術畢蘇醒、氣管拔管時間及回答問題時間，術后鎮痛效果采用視覺模擬評分（VAS）法，完全無痛為0分，無法忍受的劇烈疼痛為10分。1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄術后鎮痛的有效時間，VAS≤3分為有效鎮痛。記錄術后惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 14.0進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

二組患者年齡、體重、性別比、手術時間一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料的比較（±s，n=21）

表1 三組患者一般資料的比較（±s，n=21）

組別年齡（歲）體重（k g）性別比（例，男/女）手術時間（h）A組BL組BLF組4 6 . 1 ± 1 5 . 5 4 1 . 5 ± 1 8 . 3 4 7 . 3 ± 1 4 . 7 5 8 . 2 ± 1 1 . 6 6 0 . 4 ± 1 4 . 3 6 2 . 0 ± 1 3 . 2 3 / 1 8 2 / 1 9 2 / 1 9 3 . 1 ± 0 . 2 3 . 0 ± 0 . 5 3 . 1 ± 0 . 3

2.2 三組患者各時間點平均動脈壓和心率的變化比較

A組MAP和HR在T1～6明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。二組術前MAP及HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率的比較

各時間點丙泊酚（10 mg/mL）及瑞芬太尼（40 μg/mL）輸注速率，A組明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與Ba組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。剝離甲狀腺至切除，各組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組患者各時間點平均動脈壓和心率的變化比較（s，n=21）

表2 三組患者各時間點平均動脈壓和心率的變化比較（s，n=21）

注：與A組比較，*P＜0.05；MAP；平均動腦壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

指標T0T1T2T3T4T5T6M A P（m m H g）A組BL組BLF組H R（次/ m i n）A組B L組BLF組7 5 . 4 ± 7 . 1 7 6 . 1 ± 7 . 0 7 5 . 9 ± 7 . 2 8 5 . 2 ± 8 . 9 6 7 . 3 ± 7 . 2*6 6 . 5 ± 8 . 1*7 0 . 1 ± 8 . 1 6 6 . 3 ± 7 . 0*6 5 . 7 ± 7 . 2*8 0 . 3 ± 7 . 4 6 8 . 0 ± 7 . 5*6 6 . 7 ± 7 . 0*8 8 . 5 ± 8 . 9 6 8 . 2 ± 7 . 5*6 8 . 5 ± 7 . 3*9 0 . 1 ± 8 . 9 7 0 . 2 ± 6 . 7*1 . 3 ± 8 . 0*8 9 . 3 ± 7 . 6 7 3 . 1 ± 8 . 8*6 9 . 5 ± 7 . 8*7 5 . 1 ± 7 . 3 7 1 . 8 ± 9 . 8 7 2 . 4 ± 8 . 3 8 3 . 2 ± 5 . 6 6 0 . 5 ± 4 . 5 6 0 . 3 ± 5 . 2 7 7 . 6 ± 7 . 5 6 1 . 3 ± 3 . 5 6 1 . 5 ± 4 . 3 8 8 . 0 ± 9 . 5 6 3 . 3 ± 5 . 1 6 4 . 2 ± 4 . 7 9 0 . 7 ± 1 0 . 1 7 0 . 2 ± 7 . 2 6 9 . 3 ± 6 . 1 8 9 . 3 ± 1 0 . 2 7 3 . 3 ± 5 . 4 7 1 . 5 ± 6 . 5 8 6 . 3 ± 6 . 2 7 2 . 1 ± 7 . 9 7 0 . 9 ± 6 . 7

表3 三組丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率的比較（mL/h，±s，n=21）

表3 三組丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率的比較（mL/h，±s，n=21）

組別T1T2T3剝離甲狀腺至切除A組丙泊酚瑞芬太尼BL組丙泊酚瑞芬太尼BLF組丙泊酚瑞芬太尼3 7 . 3 ± 3 . 1 1 7 . 3 ± 1 . 9 3 6 . 3 ± 4 . 2 1 7 . 5 ± 2 . 1 2 8 . 3 ± 5 . 7 1 3 . 8 ± 2 . 5 3 6 . 3 ± 3 . 5 1 6 . 3 ± 2 . 6 2 1 . 7 ± 4 . 5 1 1 . 1 ± 2 . 1 2 2 . 6 ± 5 . 3 1 1 . 9 ± 1 . 7 1 6 . 7 ± 4 . 9 1 0 . 8 ± 2 . 1 3 5 . 2 ± 4 . 1 1 5 . 7 ± 1 . 9 2 0 . 4 ± 5 . 1 1 0 . 8 ± 2 . 3 2 1 . 7 ± 4 . 5 1 1 . 2 ± 3 . 1 1 5 . 3 ± 2 . 5 1 0 . 7 ± 2 . 5 3 3 . 7 ± 3 . 9 1 5 . 2 ± 2 . 3

2.4 三組麻醉恢復情況比較

患者呼喚睜眼，對所提問題可點頭或搖頭表示回答即視為蘇醒，自主呼吸良好時可拔出氣管導管。比較蘇醒、拔管及開口回答問題時間，A組明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組麻醉恢復情況比較（min±s，n=21）

表4 三組麻醉恢復情況比較（min±s，n=21）

注：計算時間由縫皮最后一針起計時

組別睜眼時間拔管時間回答問題時間A組B L組BLF組1 3 . 2 ± 2 . 5 5 . 7 ± 2 . 4 6 . 0 ± 2 . 7 1 4 . 8 ± 3 . 1 7 . 5 ± 3 . 3 7 . 3 ± 2 . 9 1 6 . 5 ± 3 . 8 8 . 3 ± 2 . 1 8 . 5 ± 1 . 9

2.5 三組術后VAS評分比較

記錄患者術畢、術后2、4、6、12、24 h疼痛VAS評分，A組在2 h內評分明顯高于BL組和BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組術后4、6 h評分高于A組與BLF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后2 h A組與BLF組疼痛時效差異無統計學意義（P＞0.05）。BL組4 h內VAS評分與BLF組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 三組術后VAS評分比較（分s，n=21）

表5 三組術后VAS評分比較（分s，n=21）

注：與A組比較，aP＜0.05；與BL組比較，bP＜0.05

組別術畢術后2 h術后4 h術后6 h術后1 2 h術后2 4 h A組BL組BLF組4 . 8 ± 1 . 7 1 . 2 ± 1 . 3a1 . 9 ± 0 . 8a4 . 1 ± 0 . 8 2 . 0 ± 0 . 7a1 . 8 ± 0 . 8a2 . 6 ± 1 . 8 3 . 3 ± 1 . 5a1 . 7 ± 0 . 6b2 . 7 ± 1 . 2 4 . 8 ± 1 . 3a1 . 8 ± 0 . 7b2 . 4 ± 0 . 5 5 . 3 ± 1 . 8 1 . 3 ± 0 . 5 2 . 5 ± 0 . 6 5 . 5 ± 2 . 1 2 . 3 ± 0 . 7

2.6 術后不良反應發生情況

A組術后12例發生惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應明顯高于BL組3例和BLF組1例，差異有統計學意義（P＜0.05）。BL組與BLF組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺手術采用全身麻醉可取得良好的鎮靜，鎮痛效果，而且便于呼吸管理，心血管系統相對平穩。全麻誘導之后行雙側頸淺叢神經阻滯，在切皮，懸吊皮瓣，分離肌肉，暴露甲狀腺時，無需加深麻醉，循環系統無明顯波動，麻醉平穩，僅需在頸深叢阻滯區域操作及剝離甲狀腺致甲狀腺激素受擠壓入血時適當加深麻醉。而在關閉切口時，能良好地耐受手術，提前減少靜脈麻醉藥用量而心血管系統仍可以保持平穩。有研究表明，丙泊酚輸注超過30 μg/（kg·min）時，人常可發生遺忘[1]，而且阿片類藥物增強了丙泊酚的催眠作用，因此在較少量輸注丙泊酚和瑞芬太尼時并不會發生術中知曉。術畢可迅速蘇醒、拔管、回答問題，術后無躁動。因此比單純全麻丙泊酚及瑞芬太尼用量少且麻醉平穩。

術后疼痛可導致一系列有害后果：手術引起組織損傷，導致組胺等炎癥介質釋放，血管擴張，血漿滲出[2]。術后疼痛興奮交感神經系統，導致血壓升高，心率加快，對有心血管疾病的患者尤為有害。芬太尼PCA靜脈鎮痛是目前常用的一種全身用藥鎮痛方式，其優勢在于鎮痛時間長，無時間限制，鎮痛作用較強，但阿片類藥物引起惡心、嘔吐、嗜睡等副作用亦不容忽視。甲狀腺手術術后疼痛為中等度疼痛，患者普遍認為與術后疼痛相比較術后惡心嘔吐所帶來的不適更為嚴重[3]。術后惡心嘔吐可導致傷口裂開、術后出血增加、誤吸及吸入性肺炎等嚴重后果。阿片類藥物是術后發生惡心嘔吐的一個危險因素，其機制可能是通過δ受體刺激位于極后區的化學感受帶導致惡心嘔吐的發生[4]。全麻復合雙側頸淺叢神經阻滯，術后鎮痛完全依賴于外周神經阻滯，有研究表明，外周局部鎮痛效果明顯優于全身應用阿片類藥物，鎮痛作用部位準確，效果完善，明顯減少阿片類藥物的用量甚至可以將其取代，能降低阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等副作用[5-6]。頸淺叢神經阻滯使用0.375%鹽酸羅哌卡因鎮痛有效時間為6～8 h，鎮痛時間較短，加入阿片類藥物用于外周局部鎮痛，能產生大約24 h的有效鎮痛[7]，因為阿片類藥物與局麻藥有協同作用，延長鎮痛時間強化鎮痛效果。阿片受體主要存在于中樞神經系統，也分布于外周神經末梢，阿片類藥物能夠直接與外周神經末梢上的受體結合產生局部鎮痛作用[8]。曹哲[9]、劉凌燕等[10]研究發現局麻藥中加入芬太尼進行神經阻滯，比單純局麻藥用于神經阻滯時鎮痛時間更長，且外周神經阻滯鎮痛的一個明顯優勢是減少了阿片類藥物的用量，推薦芬太尼最佳用量為1 μg/kg。頸淺叢神經阻滯操作簡單，并發癥很少。低濃度鹽酸羅哌卡因具有較少的心血管毒性，作用時間較長，故本研究采用鹽酸羅哌卡因。由于阿片類藥物用量少，術后鎮痛完善，極少有老年患者出現術后譫妄及術后認知功能障礙，增加了老年患者的手術安全性。

綜上所述，全身麻醉復合0.375%鹽酸羅哌卡因+芬太尼1 μg/kg混合液行雙側頸淺叢神經阻滯具有麻醉平穩、丙泊酚及阿片類藥物用量少、術后鎮痛時間長、鎮痛完善、不良反應發生率低的顯著優勢，可安全用于甲狀腺手術。

[1]Fanard I，Van Stoenberge A，Demeire X，et al.Comparision between propofol and midazolam as sedative agents for surgery under regional anaesthesia[J].Anaesthesia，1988，43（Suppl）：87-89.

[2]Julius D，Basbaum AI.Molecular mechanisms of nociception[J].Nature，2001，413：203.

[3]Darkow T，Gora-Harper ML，Goulson DT，et al.Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction[J].Pharmacotherapy，2001，21（5）：540-550.

[4]Ronald D，Miller.米勒麻醉學[M].曾因明，鄧小明.譯.6版.北京：北京大學醫學出版社，2006：406.

[5]Allen HW，Liu SS，Wave PD，et al.Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery[J]. Anesth Analg，1998，87：93.

[6]Al-Kaisy A，McGuire G，Chan VW，et al.Analgesic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine for outpatient arthroscopic shoulder surgery[J].Reg Auesth Pain Med，1998，23：469-470.

[7]Kalso E，Smith L，McQuay HJ，et al.No pain，no gain：clinical excellence and scientific rigour-lessoned learned from IA morphine[J].Pain，2002，98：268-270.

[8]Brooks JH，Gupta B.Future evidence for narcotic receptors in human peripheral nerves[J].Reg Anesth，1990，15（2）：215-207.

[9]曹哲.局麻藥中加入芬太尼用于神經阻滯效果觀察[J].中國社區醫師：醫學專業，2011，29：536-537.

[10]劉凌燕，侯南麗，董梅.上肢神經阻滯加芬太尼用于術后鎮痛的臨床觀察[J].中國誤診學雜志，2008，12（36）：8849-8850.

Observation on clinical effect of general anesthesia combined with different ingredients of local anesthetics taking bilateral cervical plexus block for thyroid surgery

SUN XinDepartment of Anesthesiology,the Fifth People's Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian116000,China

Objective To compare the anesthesia and analgesia effect of general anesthesia and general anesthesia combined with different ingredients of local anesthetics taking bilateral cervical plexus block for thyroid surgery. Methods 63 patients with thyroid surgery undergoing selective general anesthesia were randomly divided into 3 groups, group A was taken endotracheal general anesthesia,postoperative PCIA pump intravenous analgesia;group BLand group BLFwere taken endotracheal general anesthesia compound bilateral cervical plexus block,and BLgroup of local anesthetics was 0.375%Ropivacaine 20 mL,BLFgroup of local anesthetics was 0.375%Ropivacaine 20 mL+1 μg/kg Fentanyl.Three groups all used Propofol,cis atracurium,Fentanyl vein rapid sequence induction,endotracheal intubation,intraoperative trace pump infusion of Propofol and Refentanyl,and intermittent intravenous cis atracurium to maintain anesthesia.Before anesthesia(T0),cut skin(T1),15 min after the cut leather(T2),sewing leather(T3),when tracheal extubation(T4)and tracheal extubation after 5 min(T5),10 min after tracheal extubation(T6)of blood pressure and heart rate changes,the dosage of anesthetic,awakening and tracheal extubation time,postoperative pain time and adverse reactions occur were recored.Results MAP and HR at T1～6of group A were significantly higher than those of group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of group BLwith BLFwas not sta-tistically significant(P＞0.05).Propofol at each time point(10 mg/mL)and Refentanyl(40 μg/mL)infusion rate,group A was obviously higher than group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference of group BLcompared with group BLF(P＞0.05).Stripping to resection of thyroid,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Compared to tube drawing and open to answer the question time,group A was significantly higher than group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference of group BLcompared with group BLF(P＞0.05).After 2,4,6,12,24 h pain VAS score showed that,score within 2 h of group A was significantly higher than group BLand group BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).At postoperative 4,6 h,the score of group BLwas higher than group A and group BLF, the difference was statistically significant(P＜0.05).In group A with BLFpain after 2 h,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The difference of VAS score within 4 h of group BLand group BLFwas not statistically significant(P＞0.05).12 cases of group A of postoperative adverse reactions such as nausea,vomiting and somnolence were significantly higher than the group BL(3 cases)and group BLF(1 case),the difference was statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference between group BLand group BLF(P＞0.05).Conclusion General anesthesia compound Ropivacaine with Fentanyl mixture bilateral neck shallow plexus anesthesia for thyroid surgery perioperative cardiovascular system stable,less dosage of anesthetic,wake up fast and smooth without agitation, postoperative analgesic effect is good,time is long,with small adverse reactions,which can be safely used in anesthesia for thyroid surgery.

Bilateral cervical plexus block;General anesthesia;Thyroid surgery;Local anesthetics

R614.2

A

1673-7210（2014）02（b）-0081-04

2013-10-18本文編輯：張瑜杰）