內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌的圍術期護理

應春曉 應秀華 鄭秋霞 黎紅光 汪良

1.浙江省麗水市人民醫院重癥醫學科，浙江麗水323000；2.蘇州大學附屬第一醫院普通外科，江蘇蘇州215006

內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌的圍術期護理

應春曉1應秀華1鄭秋霞1黎紅光1汪良2

1.浙江省麗水市人民醫院重癥醫學科，浙江麗水323000；2.蘇州大學附屬第一醫院普通外科，江蘇蘇州215006

目的探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療早期結直腸癌圍術期護理的要點及其重要性。方法對2011年3月～2013年4月浙江省麗水市人民醫院行ESD術的早期結直腸癌的56例患者進行回顧性調查分析，所有患者術前均對患者進行術前心理疏導及術前準備，術中靜脈麻醉護理以及積極配合手術者術中操作和患者的生命體征監測，術后加強病情及并發癥的觀察與采用術后心理護理，降低患者的焦慮、煩躁等心理障礙。結果通過對ESD術患者的精心圍術期護理，56患者中有8例患者術后出現血便，2例出現術后穿孔，其余46例患者并未發生其他嚴重并發癥，嚴重并發癥患者經過及時的對癥處理及精心護理后，所有患者均治愈出院。結論完善的術前準備及護理宣教，全程的術中監護，精心的術后護理，對取得ESD治療術的成功起到積極作用。

內鏡黏膜下剝離術；早期結直腸癌；圍術期護理

隨著腸鏡逐漸普及，消化道早期癌的發現率逐年增加[1]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的開展就顯得尤為重要，但由于過程復雜、操作技巧難度大等缺點，具有一定的并發癥發生率[2]。因此對能否提供合適的護理是手術成功與否的重要因素。因此，本文回顧性分析浙江省麗水市人民醫院2011年3月～2013年4月56例行ESD的早期結直腸癌患者圍術期護理要點，現將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麗水市人民醫院2011年3月～2013年4月行ESD的早期結直腸癌患者56例，男38例，女18例，年齡38～81歲，平均（59.5±10.3）歲，結腸34例，直腸22例，均未發現病灶侵犯腹腔淋巴結以及遠處轉移。

1.2 手術方法

先常規給予全結腸檢查，然后在早期癌病變部位，使用氬氣刀進行標記，對于邊界欠清的先進行碘染色后在病灶外緣2～5 mm進行標記，應用生理鹽水+靛胭脂+1∶10 000腎上腺素液在標記點外側進行多點注射，每點注射2～5 mL，將病灶抬起，使其與肌層分離，應用IT刀深入切開處黏膜下層并切開周圍全部黏膜，用圈套器將病灶完整切除，切除后應用熱活檢鉗給予創面出血點止血[3-4]。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

責任護士術前做好患者心理疏導，告知早期結直腸癌定義，ESD的全過程及手術目的、意義、方法，該手術優點及治療后可取得的效果，可能出現的不適及如何配合，使患者了解手術的必要性、安全性及注意事項。讓患者接受此項治療，并排除其精神緊張及恐懼的心理。

1.3.2 術前準備

1.3.2.1 術前評估術前充分評估病情，協助完善相關檢查，如血常規、血凝分析、肝腎功能、心電圖、肺功能等，如有服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林患者，需停藥1周以后，并待PT、INR正常時方可手術。

1.3.2.2 腸道準備[5]早期結直腸癌內鏡下手術治療，對腸道清潔度要求需和常規手術一樣，必須保證腸道無糞渣、無泡沫。本研究患者術前1～2 d開始均給予莫沙比利片5 mg，tid，po，術前禁食12 h，并通常給予聚乙二醇電解質散進行腸道清洗準備。對于短時間內難以口服大量液體患者，可給予磷酸鈉鹽口服溶液，液體飲用后一次性給予西甲硅油液5 mL口服。

1.3.2.3 留置導尿由于ESD在麻醉狀態下進行治療，如果預計時間超過3 h者，應該留置導尿。

1.3.2.4 禁煙吸煙者行ESD手術前1 d禁煙，以免檢查時因咳嗽影響插管，禁煙還可減少胃酸分泌，便于觀察。

1.3.2.5 靜脈麻醉前準備[6]檢查前需詳細告知無痛腸鏡的優越性，充分得到患者及家屬理解。在檢查前12 h內不能飲酒，忌食西瓜等含籽食物。術前囑患者排空膀胱，有義齒的患者應將義齒取出。

1.3.3 術中護理

手術室需保持安靜、舒適，術中充分給予人文關懷[7]。因部分患者操作時間長，可能造成受壓部位的皮膚和骨突處的壓迫而發生壓瘡[8]。所以在術前擺放體位時應讓患者臥于舒適的左側臥位并在手術床上放置海綿墊或氣墊圈，以預防壓瘡的發生。術中加強心電監護，護士熟練掌握每一個步驟，嚴密配合手術操作者。及時評估，準確判斷，密切觀察出血部位，出血量。如果血管損傷后噴血，迅速準備止血附件并提醒術者出血具體位點，給予患者快速補液，必要時配血，輸血。無法判斷出血位置，應建議術者用高滲鹽水注射減慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。

1.3.4 術后護理

1.3.4.1 術后一般護理患者返回病房后術后心電監護4～6 h，絕對臥床休息3～5 d，24 h后可給予適量流質飲食，50～80 mL/次；少食多餐，每2～3小時進食一次，第3日給全量流質，每次100～150 mL，每日6～7餐。臥床期間，應保持床褥清潔，加強口腔護理，責任護士應協助患者翻身和鼓勵患者活動四肢，保持大便松軟，便秘患者均給予乳果糖1包，po，bid潤腸通便。

1.3.4.2 術后心理護理此類患者得知自己患有癌癥，因此入院后多少會產生焦慮、煩躁等心理障礙，對于醫護人員的每1次治療，或多或少存在疑慮，因此正確引導患者，至關重要，在接受治療的56例患者，每人發放護理小卡片，充分講解結直腸癌和早期癌的相關知識，以及ESD術后轉歸情況，消除緊張、恐懼、疑慮心理。

1.3.4.3 隨訪出院告知患者1個月內避免劇烈運動，保持心情舒暢，避免緊張情緒，規律飲食，忌辛辣飲食，保持大便通暢，必要時口服緩瀉通便藥物，6個月后復查腸鏡檢查。如有不適，門診隨訪。

2 結果

患者返回病房后，觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，以及腹痛、體溫、大便色澤等情況。

2.1 出血情況

術后有8例患者出現血便，其中2例為術后當天出現，另外6例均在術后第3天出現，分別給予重新腸鏡檢查，并對出血點分別給予創面氬氣刀電灼+止血夾或是單純止血夾補充夾閉，暫禁食，行胃腸減壓，24 h后疼痛明顯減輕，但活動后仍感疼痛，48 h后停胃腸減壓，進少量流食，3 d后血象和體溫恢復正常，一周后出院。

2.2 穿孔

現56例患者中有2例出現術后穿孔，病灶均為大于3.0 cm，且位于乙降交界處，術后出現發熱、腹痛，其中一例出現高熱（體溫高峰達40.1℃），急診查腹部立位平片提示膈下游離氣體，充分做好患者心理疏導，告知消化道穿孔是ESD術中常見并發癥，盡可能使患者心情平靜，并急診給予內鏡下鈦夾夾閉創面，暴露病灶的基礎上盡量少注氣或適當吸氣，并將病灶附近液體盡量吸干凈，防止糞便繼續進入腹腔。并及時應用抗生素抗感染、靜脈營養支持，糾正水、電解質及酸堿平衡失調等治療。密切觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張有無改善或消失。術后給予禁食3～5 d。2例患者腹痛腹脹均明顯減輕或消失，治愈出院。

2.3 痊愈情況

其余46例患者均在術后3～5 d內痊愈出院，無一例死亡，患者治愈率為100%。

3 討論

在腸鏡逐漸普及情況下，現早期癌癥的發現率逐漸攀升，因此對于消化道早期癌的治療及相關護理問題尤為重要。目前內鏡下ESD術為首選治療方案。當然患者入院后術前準備、術中操作、術后護理是預防并發癥的關鍵環節。向患者詳細告知相關注意事項，如術前心理疏導，術中護理，尤其行靜脈麻醉患者的氣道護理，術后飲食等情況。做到個體化護理，形成全方位的服務跟蹤治療，對患者的心身健康實施系統的護理，特別是通過對每例患者進行心理護理，了解患者心理特征以及對手術后的護理需求和影響，進行辨證施護，既可解除患者擔憂，又可使患者處于健康的心身狀態，促進患者早日康復。

3.1 術前護理的全面和充分

ESD術前護士對患者及家屬進行有效的溝通、介紹、解釋和評估對于手術的順利進行、應對各種突發事件及術后患者的康復都有著重要的意義，并且對于護患間的關系也起到了積極的推動作用。

3.2 術中護理配合的熟練和默契

因ESD的特殊性所以對于配合護士的要求特別高。在術中出現突發事件時，特別是在出血等情況發生時配合護士要積極主動、沉重穩定的配合術者進行止血治療，準備好各種止血用的器械及附件，并確保器械附件性能的完好。臺下護理人員應密切觀察生命體征，如出現大出血，應立即建立兩條以上靜脈通路，合理安排輸液順序，快速補液，必要時輸血。

3.3 術后護理的嚴密和周到

嚴密的術后監護和及時的信息反饋對于確保患者術后生命體征的平穩和及早發現可能出現的術后并發癥并進行及時的處理有著關鍵性的作用[9]。根據文獻報道[10]，術后患者血壓、脈搏、呼吸、意識等生命體征的變化及嘔血或黑便的次數及性狀可以直接反映出有無發生術后出血以及出血的程度。一旦出現上述改變，護士應立即跟醫師聯系，以便采取必要的治療措施。詳細、全面及長遠的術后護理，如：術后心理干預、飲食護理、睡眠護理、出院指導等對于提升患者戰勝疾病的信心；促進疾病的康復和提高術后生活質量都有著積極的作用。

綜上所述，高質量的術前、術后護理及嫻熟默契的術中護理配合，以及交叉感染的預防控制，對于減少ESD術中及術后并發癥的發生、確保ESD的安全順利進行、促進患者康復均有著重要的意義。

[1]盧忠生，令狐恩強.內鏡下黏膜剝離術治療消化道早癌及癌前病變[J].中華消化內鏡，2008，11（11）：578-583.

[2]lizuks T，Kikuchi D，Hoteya S，et al.Clinical advantage of endoscopic submucosal dissection oer endoscopic mucosal resection for early mesopharyngeal and hypopharyngeal cancers[J].Endoscopy，2011，3（10）：839-843.

[3]周平紅，姚禮慶，等.結直腸腺瘤性息肉和早期癌的內鏡治療[J].中華外科雜志，2008，46，（18）：1386-1389.

[4]韓桂玉，焦秀貞.內窺鏡醫源性交叉感染的預防措施[J].現代醫藥衛生，2007，22（10）：67-69.

[5]吳紅英，吳海燕，張焰，等.56例老年結腸息肉病人行結腸鏡下電切術的圍術期護理[J].全科護理，2011，4（9）：859-860.

[6]黃明宣，羅秀壯，蒙連新，等.脈麻醉胃鏡檢查舒適效果的觀察與護理[J].護士進修雜志，2007，22（8）：710.

[7]盧丹萍，劉愛民，魏沙，等.內鏡下胃黏膜剝離治療胃間質瘤的手術配合體會[J].中國實用醫藥，2010，18（11）：16-18.

[8]羅冬梅，周倩，彭貴勇，等.消化內鏡下黏膜剝離術的護理配合[J].重慶醫學，2013，1（42）：351-352.

[9]Toyonaga T，mani M，Chinzei R，et al.Endoscopic treatment for early stage colorectal tumors：thecomparison between EMR wlth small incision.simplified ESD.and ESD using the standard flush knife and the ball tipped flush knife[J].Acta Chir Lugosl，2010，57（3）：41.

[10]Uedo N，Jung HY，Fujishiro M，et al.Current situation of endoscopic submucosal dissection forsuperficial neolasms in the upper digestive tract in East Asian countries：a questionnaire survey[J].Dig Endosc，2012，24（1）：124-128.

[11]周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.內鏡下黏膜下剝離術在早期胃腸腫瘤中的應用與評價[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（6）：324-326.

The perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer

YING Chunxiao1YING Xiuhua1ZHENG Qiuxia1LI Hongguang1WANG Liang21.Department of Intensive Care Unit,the People′s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province,Zhejiang Province,Lishui 323000,China;2.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Suzhou University in Zhejiang Province, Suzhou215006,China

Objective To explore the points and the importance of perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer.Methods A retrospective survey was conducted for the clinical records of 56 cases with early colorectal cancer under endoscopic submocous dissection from March 2012 to April 2013,psychological care and examination preparation support for the parent were provided before operation,intravenous anesthesia,life sign monitorship and cooperation with the surgeon during the operation;while management of postoperative nursing and mentorship were focused on after the operation.Results All 56 cases with peri operation period nursing meticulously, 8 cases of patients with postoperative appear blood,2 patients had postoperative perforation,after symptomatic treatment and nursing timely,the other 46 patients did not have other serious complications,all patients were cured and discharged.Conclusion The ESD is currently the preferred solution to early colorectal cancer,with a high level of safety, few complications.It is suggested that perioperative nursing care of early rectal cancer and taking proper perioperative care could achieve good remedial result.

Endoscopic submocous dissection;Early rectal cancer;Perioperative nursing care

R573

C

1673-7210（2014）02（b）-0139-03

2013-08-14本文編輯：衛軻）

江蘇省衛生廳指導性科研課題（編號H201013）。