透明質酸鈉加優思明預防人工流產術后宮腔粘連的研究

趙劍虹 劉玲 邵亞琴 蔣希菁 沈嵐 韓嬋娜 孫忻

浙江省中西醫結合醫院婦產科，浙江杭州310003

透明質酸鈉加優思明預防人工流產術后宮腔粘連的研究

趙劍虹 劉玲 邵亞琴 蔣希菁 沈嵐 韓嬋娜 孫忻

浙江省中西醫結合醫院婦產科，浙江杭州310003

目的研究透明質酸鈉加優思明對預防人工流產術后宮腔粘連的療效。方法選取2012年1月～2013年3月來浙江省中西醫結合醫院門診自愿行人工流產手術的患者400例，將其分為A組(透明質酸鈉+優思明組)、B組(透明質酸鈉組)、C組(優思明組)和D組(對照組，僅按常規服抗生素及益母草顆粒劑)，每組100例。觀察各組患者年齡、孕產次數、術后陰道流血持續時間和陰道流血量、首次月經復潮時間和月經量減少、發生周期性腹痛、發生陰道炎等，并比較各組患者子宮內膜厚度、孕囊最大徑線和流產次數以及宮腔粘連發生率。結果①在術后陰道流血持續時間和陰道流血量，首次月經復潮時間和月經量是否減少、是否發生周期性腹痛、是否發生陰道炎方面比較，與D組比較，其他三組差異有統計學意義(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指標A組明顯優于B組和C組，差異有統計學意義(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。②與D組比較，其他三組子宮內膜明顯增厚，差異有統計學意義(χ2=11.471，P＜0.05)，且A組子宮內膜厚度明顯比B組和C組厚，差異有統計學意義(χ2=9.205，P＜0.05)。③各組患者粘連發生率比較，差異有統計學意義(χ2=7.283，P＜0.05)。結論透明質酸鈉加優思明預防人工流產術后宮腔粘連是一種安全、有效的綜合治療措施。

透明質酸鈉；優思明；宮腔粘連；人工流產

宮腔粘連是指子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，導致的一系列癥狀。臨床表現主要為閉經或月經過少、周期性腹痛、繼發不孕與反復流產、早產，又稱為阿謝曼綜合征［1］，任何原因引起的宮腔內膜的破壞均可引起宮腔粘連，宮腔粘連與妊娠有關的約占91%，是人流吸宮、刮宮術后的遠期并發癥?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年3月來浙江省中西醫結合醫院婦產科門診自愿行人工流產手術的患者400例，年齡18～30歲，術前患者各項常規檢查，無手術及口服避孕藥的禁忌征，并記錄患者年齡、孕次及體重等情況，簽署知情同意書。采取隨機分組的方法，將自愿行人工流產手術的患者分為A組、B組、C組和D組，各100例。四組患者的年齡、孕次及體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組人工流產術后將10 mg/mL透明質酸鈉(商品名：欣可聆)2 mL勻速注入宮腔內，于當天開始口服優思明(Schering GmbH&Co.Produktions KG，注冊證號H20080335)，每天1片，連續服用3周，按常規服用益母草顆粒劑及抗生素；B組人工流產術后將2 mL的醫用透明質酸鈉凝膠勻速注入宮腔內，按常規服用益母草顆粒劑及抗生素；C組于術后當天開始口服優思明，每天1片，連續服用3周，常規服用益母草顆粒劑及抗生素；D組于當天開始僅服用益母草顆粒劑及抗生素，療程為3周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 觀察各組患者年齡、孕產次數、術后陰道流血持續時間和陰道流血量，首次月經復潮時間和月經量減少、發生周期性腹痛、發生陰道炎以及子宮內膜厚度和宮腔粘連發生率，并比較各組患者子宮內膜厚度、孕囊最大徑線和流產次數以及宮腔粘連發生率。宮腔粘連的診斷標準［2］：Ⅰ型：宮腔內膜顯示清晰，內膜線部分不連續，于不連續區可見不規則的低回聲區或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍小于宮腔長徑的1/2。Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內徑在1.0 cm以內，分離宮腔內可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連。Ⅲ型：宮腔內膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規則的低回聲區，累及宮腔，范圍大于宮腔長徑的1/2。Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內徑在1.0 cm以上，為宮頸內口完全性粘連，引起宮腔積血。

1.3.2 宮腔粘連診斷標準將粘連程度分為輕、中、重度粘連。①宮腔粘連：術后月經量減少或閉經，經宮腔鏡檢查，可見宮腔內形成粘連，同時排除各種內分泌疾病；②月經減少：術后月經量比術前減少50%以上。

1.3.3 綜合測量法，用量杯精確測量聚血盆內的血量，用墊巾上所附的手秤直接稱出墊巾上血液的毫升數，所有紗布稱重后減去產前重量除以員援園緣換算為血液容積；產床和衣服上沾染的血液采用面積法計量。若出血沾染范圍大，則稱量染血的治療巾減去產包中同樣治療巾的重量換算為血液容積。

1.4 統計學方法

觀察指標應用SPSS 13.0進行相關數據的分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，多組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 各組術后一般情況比較

各組患者年齡和孕次比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但在術后陰道流血持續時間和陰道流血量、首次月經復潮時間和月經量是否減少、是否發生周期性腹痛、是否發生陰道炎方面，其他三組與D組比較，差異有統計學意義(χ2=6.012、7.541、7.187，P＜0.05)；上述指標A組明顯優于B組和C組，差異有統計學意義(χ2=8.642、9.154，P＜0.05)。見表1。

表1 各組術后一般情況比較

表2 各組子宮內膜厚度、孕囊最大經線和流產次數比較（s）

表2 各組子宮內膜厚度、孕囊最大經線和流產次數比較（s）

組別例數子宮內膜厚度( m m )孕囊最大徑線( m m )流產次數(次) A組B組C組D組1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 F值P值7 . 6 7 ± 0 . 9 1 6 . 3 2 ± 1 . 1 4 6 . 0 5 ± 0 . 8 3 4 . 4 9 ± 1 . 5 7 8 . 0 1 4＜0 . 0 5 2 2 . 1 8 ± 4 . 2 1 2 1 . 0 9 ± 6 . 0 3 2 1 . 4 4 ± 5 . 2 8 2 0 . 1 3 ± 5 . 2 6 2 . 3 1 6＞0 . 0 5 2 . 5 5 ± 0 . 6 1 1 . 9 7 ± 0 . 4 7 2 . 0 2 ± 0 . 7 3 2 . 2 7 ± 0 . 7 7 1 . 9 5 4＞0 . 0 5

2.2 各組子宮內膜厚度、孕囊最大經線和流產次數比較

與D組比較，其他三組子宮內膜明顯增厚，差異有統計學意義(χ2=11.471、P＜0.05)，且A組子宮內膜厚度明顯比B組和C組增厚，差異有統計學意義(χ2=9.205，P＜0.05)；而在孕囊最大經線和流產次數方面，各組比較差異無統計學意義(χ2=2.316、1.954，P＞0.05)。見表2。

2.3 各組宮腔粘連發生率比較

A組發生輕度粘連5例，中度粘連3例，無重度粘連者；B組發生輕度粘連7例，中度粘連5例，重度粘連2例；C組發生輕度粘連9例，中度粘連7例，重度粘連3例；D組發生輕度粘連12例，中度粘連7例，重度粘連4例。各組患者粘連發生率比較，差異有統計學意義(χ2=7.283，P＜0.05)。見表3。

表3 各組宮腔粘連發生率比較[n/（%）]

3 討論

隨著性生活年齡的越來越年輕化以及人工流產率的上升，近年來的宮腔粘連的發病率呈上升趨勢［3］，研究發現1.7%的繼發性閉經和40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連［4］，不規范的宮腔手術操作是引起宮腔粘連的主要原因，特別是過度搔刮宮壁及吸宮時負壓過高，吸刮時間過長，吸頭或刮匙反復進出宮口，損傷頸管黏膜等。反復進行人工流產在操作中會增加粘連發生概率。對于預防人工流產后粘連的發生率尚無有效方法，因此探索人工流產后如何預防宮腔粘連是當今婦科領域的一個研究重點［5］。

透明質酸鈉是構成細胞外基質和細胞間質的主要成分，具有填充細胞空間、覆蓋和保護細胞的作用；透明質酸鈉分子中的羰基等其他極性基團可與水形成氫鍵而能結合大量的水，具有很強的保水能力和滲透壓調節能力；透明質酸鈉可與蛋白質形成復合物覆蓋在組織細胞表面形成凝膠保護層，該結構具有很強的變形性和彈性，可起到滑動層和吸收應力的作用；透明質酸鈉在創傷愈合、止血等方面的作用［6］。早在1968年Bebtley就發現組織受損后，最初變化的病變局部透明質酸鈉含量明顯增加。創傷開始愈合時，由血小板或周圍細胞可產生一種活化因子，促進凝塊中一種或多種血細胞合成透明質酸鈉與血纖蛋白結合，填充至由血纖蛋白構成的網絡中，使原有的血纖蛋白網狀結構發生形變、溶脹，產生許多空隙，利于細胞向基質內浸潤和移動，到目前為止，已證實的透明質酸鈉對創傷愈合作用如下［7.8］：透明質酸鈉與血纖蛋白結合，且形成復合物在傷口愈合過程中發揮構造作用；透明質酸鈉與血纖蛋白構成的基質與血纖蛋白單獨構成的凝塊具有不同的結構，明顯疏松，利于細胞向基質內的浸潤和轉移；透明質酸鈉可促進粒細胞的吞噬活性，調節炎性反應；局部降解生成的低分子量的透明質酸鈉促進血管生成。

優思明為短效避孕藥，是一個創新的低劑量單相口服避孕藥，含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，其組成成分屈螺酮具有強效孕激素活性及作用［9］，而且接近天然的孕激素成分讓其臨床應用中副作用出現的概率很少。常見的治療宮腔粘連方法主要有以下三種［10.11］：①中藥療法。臨床常采取中藥腹腔灌注療法，但臨床效果差，治療不易徹底。傳統的中藥治療宮腔粘連是具有一定的效果，不過治標不治本，宮腔粘連是器質性病變，不分離粘連用藥是治不好的。②物理治療。加強營養，增加鍛煉，提高機體免疫抵抗力。③宮腔鏡療法。檢查治療同步進行，防止傳統治療導致的漏診、誤診等現象，對人體不造成損傷。在治療子宮內膜異位癥的同時，可有效防止疾病再次復發，避免傳統開腹手術治療帶來的痛苦和反復發作等問題，愈后懷孕率高達98%以上。整個治療過程在可視狀態下操作，確保手術順利進行，治療子宮內膜異位癥更安全。相比其他治療方法治療(如開腹手術治療)，大大縮短了治療時間，減輕了痛苦。術后2個月即可進行受孕［12.13］。

嚴崴?。?4］將2012年1月～2012年6月行人工流產術后的320例患者隨機分成實驗組和對照組，結果發現實驗組的陰道流血量及時間、規律月經周期的建立時間以及生殖道感染與宮腔粘連發生率及重復流產率明顯少于對照組(P＜0.05)，提示人工流產后立即口服復方短效避孕藥可減少生殖道感染與宮腔粘連的發生率，有效地減少非意愿妊娠率及重復流產率。蔣軍松［15］選取2008年8月～2011年7月的500例婦產科腹盆腔手術患者為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，觀察組中初次手術和再次手術患者的粘連發生率及重度粘連發生率均低于對照組(P＜0.05)，表明透明質酸鈉在婦產科腹盆腔手術術后粘連預防中的臨床效果明顯，可顯著降低粘連發生率。

本研究顯示在術后陰道流血持續時間和陰道流血量、首次月經復潮時間和月經量是否減少、是否發生周期性腹痛、是否發生陰道炎方面比較，A、B、C三組都優于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)；且A組明顯優于B組和C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。A、B、C三組子宮內膜厚度與D組比較，其他三組子宮內膜明顯增厚，差異有統計學意義(P＜0.05)，且A組子宮內膜厚度明顯比B組和C組增厚，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果提示使用透明質酸鈉及優思明人工流產術后陰道出血量及時間都少于不用者，而月經量減少及周期性腹痛發生率亦少于不用者；尤其是兩者合用較單用或不用者更佳。而子宮內膜厚度以兩者都用組最厚，提示透明質酸鈉與優思明合用可以幫助子宮內膜修復。

各組宮腔鏡檢查發生宮腔粘連的情況顯示，A組發生輕度粘連5例，中度粘連3例，無重度粘連者；B組發生輕度粘連7例，中度粘連5例，重度粘連2例；C組發生輕度粘連9例，中度粘連7例，重度粘連3例；D組發生輕度粘連12例，中度粘連7例，重度粘連4例；各組患者粘連發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果提示透明質酸鈉加優思明均可以預防人工流產后宮腔粘連，兩者合用較單獨使用效果更佳。

綜上所述，透明質酸鈉加優思明預防人工流產術后宮腔粘連是一種安全、有效的綜合治療措施。

［1］施蔚虹，沈亞，瞿斌，等.透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿預防宮腔粘連的研究［J］.實用醫學雜志，2009，25(23)：4045.4046.

［2］陳丁秀.宮腔粘連電切術后置球囊導尿管預防出血和宮腔粘連的護理［J］.中外醫學研究，2013，1(1)：82.

［3］馬軼飛，魏德俄.預防宮腔鏡術后宮腔粘連兩種措施療效的比較［J］.中外醫療，2013，32(14)：80，82.

［4］劉明星，李冰，王芳.宮腔粘連分離后3種抗粘連方法預后分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(11)：869. 870.

［5］郭玲莉.透明質酸聯合宮腔鏡手術在人流術后宮腔粘連中的效果研究［J］.中國醫藥指南，2012，10(13)：107.108.

［6］余玉香.透明質酸鈉預防人流術后宮腔粘連效果評價［J］.海峽藥學，2012，24(12)：154.155.

［7］張亞斌，朱世杰.宮腔粘連分離術后再粘連的預防措施及療效分析［J］.中國現代醫生，2011，49(4)：106.107.

［8］趙永紅，徐穎.透明質酸鈉凝膠預防剖宮產后宮腔粘連的臨床應用［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15 (12)：2217.2220.

［9］李婭.應用綜合方法預防宮腔粘連分離術后再粘連的療效分析［J］.中國醫學創新，2010，7(20)：60.62.

［10］常亞杰，張祖威，陳玉清.中重度宮腔粘連電切術后輔以人工周期治療臨床療效觀察［J］.中山大學學報：醫學科學版，2013，34(1)：104.108.

［11］張祎，李麗，平晟旻，等.人工流產術后宮腔灌注醫用透明質酸鈉預防宮腔粘連療效分析［J］.醫學臨床研究，2013，30(3)：580.581.

［12］康美花.宮腔粘連的臨床研究進展［J］.醫學綜述，2011，17(9)：1350.1353.

［13］宮鳳艷，苑春莉，劉淑芹，等.透明質酸鈉膜貼預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連的療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，13(30)：3434.3436.

［14］嚴崴巍.人工流產后立即口服優思明160例臨床觀察［J］.醫學信息，2013，26(6)：226.227.

［15］蔣軍松.透明質酸在婦產科腹盆腔手術術后粘連預防中的臨床效果觀察［J］.中國醫藥導報，2011，8(36)：71. 72，77.

Research of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion

ZHAO JianhongLIU LingSHAO YaqinJIANG XijingSHEN LanHAN ChannaSUN XinDepartment of Gynecology and Obstetrics,Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou310003,China

Objective To study the treatment effect of Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion.Methods 400 cases of women were performed artificial abortion voluntary from January 2012 to March 2013 in outpatient of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province.And they were divided into group A（Sodium Hyaluronate combined with Yasmin）,group B（Sodium Hyaluronate）,group C（Yasmin）and group D（Antibiotics and herba leonuri granules）with each group of 100 cases.The age,frequency and duration of vaginal bleeding and postoperative pregnancy were observed and compared,including the first time menstruation after tide time and menstrual quantity reduce,cyclical abdominal pain,whether caused by intrauterine adhesions of the relationship between the occurrence and degree,and endometrial thickness,gestational sac diameter,abortion times and the incidence of intrauterine adhesions.Results①Compare with group D,there were significant differences among group A,group B,group C（χ2=6.012,7.541,7.187,P＜0.05）;the above index in group A were obviously better than those in group B and group C（χ2=8.642,9.154,P＜0.05）.②Endometrial thickness in the other three groups was bigger than that in control group,with a significant difference（χ2=11.471,P＜0.05）,and endometrial thickness in group A was bigger than those in group B and C（χ2=9.205,P＜0.05）.③The incidence caused by intrauterine adhesions among the four groups had significant differences（χ2=7.283,P＜0.05）.Conclusion Sodium Hyaluronate combined with Yasmin to prevent intrauterine adhesions after abortion is a safe and effective combined therapy.

Sodium Hyaluronate;Yasmin;Intrauterine adhesions;Abortion

R711.74

A

1673-7210（2014）02（a）-0074-04

2013.10.09本文編輯：張瑜杰)

浙江省醫學會臨床科研基金項目(編號2011ZYC. A37)。