病歷書寫對兒科實習醫生臨床思維培養的意義

饒斯清，彭榮春，肖滿田，鄧愛芬

（廣州醫科大學荔灣醫院，廣東 廣州 510170）

病歷書寫對兒科實習醫生臨床思維培養的意義

饒斯清，彭榮春，肖滿田，鄧愛芬

（廣州醫科大學荔灣醫院，廣東 廣州 510170）

病歷書寫是醫學生進入臨床后首先要學習的一項重要技能，有利于培養醫學生良好的臨床思維。為使醫學生盡快完成由學生到實習醫生轉換，帶教教師及醫學生都應重視病歷書寫，把握好病歷書寫的每個環節。

病歷書寫；臨床思維；兒科；實習醫生

臨床思維是醫生根據患者癥狀、體征和輔助檢查結果等信息，運用醫學知識對疾病及治療方案作出科學判斷的思維方式。臨床思維是分析、比較、概括、邏輯等多種思維的結合，是醫生臨床能力的核心，決定著醫生診斷和治療水平的高低[1]。兒科俗稱“啞科”，其臨床思維訓練與其他專科相比既有普遍性又有特殊性。病歷書寫是臨床思維的集中體現，也是評價醫生臨床能力的重要指標。當前醫療環境復雜，初到兒科實習的醫學生大多存有恐懼心理，不敢主動詢問病史，給準確采集病史和體格檢查帶來一定困難。對此，筆者認為應從以下幾方面解決這一問題。

1 準確病史資料的采集

1.1 年齡特點

兒科患者年齡跨度較大，各年齡段生理和病理差異很大，年齡準確與否直接影響醫生對患者生長發育、用藥是否合理、癥狀的病理與生理之分等的判斷。這就要求醫生詢問病史時必須問清患兒的準確年齡，具體到出生年、月、日，對新生兒一定要問清其出生年、月、日、時，以此推算實足年齡。

1.2 病史可靠性

病史提供者與患兒的親密程度決定著醫生所采集病史的可靠度。病史的來源應是患兒的主要看護者，我們曾經做過一項調查，超過2/3的實習生認為患兒主要看護者是父母，而實際上父母只占1/3，大部分患兒主要看護者是其祖母、外祖母或保姆。對于不會表達的嬰幼兒患者，醫生一定要分別詢問白天和夜晚的看護者，特殊情況還要詢問現場目擊者，比如抽搐、氣管吸入物或中毒源等。為避免遺漏某些對診斷十分重要的信息，醫生必須反復問，甚至向在某段時間內接觸過患兒的所有人進行詢問，在得到的繁雜的信息中篩選出對診斷有幫助的資料。只有這樣，采集的病史資料才是客觀的、可靠的。

1.3 現病史完整性

現病史為病歷的主要部分，現病史是否完整直接影響病情判斷和病歷質量。現病史是對此次患病情況詳細描述，包括主要癥狀、病情發展和診治經過。除仔細詢問主要癥狀及癥狀特征、有鑒別意義的有關癥狀（包括陰性癥狀、發病后的用藥情況及相關實驗室檢查結果）外，還要詢問患兒個人史及一般情況。對于嬰幼兒，尤其不能忽視其精神狀態，精神差或萎靡往往是疾病嚴重的征象，而對此家長常常不會主動告知。

1.4 語言溝通技巧

兒科醫生在與患兒家屬交流時必須注意溝通技巧，以收集對診斷有價值的信息，避免誤診。例如，一個2～3歲的幼兒因“喘息發作”入院，既往已有兩次類似喘息發作史，此時對患兒本人和家族過敏史的詢問結果直接關系到患兒是否可以診斷為“支氣管哮喘”。筆者曾見過多例這樣的患者，實習生和住院醫生沒有詢問患兒本人和家族過敏史，病歷上直接寫“本人和家族過敏史均陰性”。可是，經詳細詢問，患兒本人和家族均有過敏史。對于這一問題，醫生的臨床經驗、知識面和溝通技巧起到關鍵作用。無經驗的醫生常常會這樣問：孩子及父母有無食物或藥物過敏史？有無哮喘或皮膚過敏史？家人答曰：均沒有。而有經驗的醫生會這樣問：孩子在嬰兒期喂牛奶后有沒有出過濕疹或經常解稀便或腹瀉？是否經常患感冒（每年超過6次）？季節變化時是否經常流清鼻涕？接觸寵物、毛公仔或刺激性氣味后是否有流清鼻涕及頻繁打噴嚏等？父母甚至祖父母、外祖父母有無吃過何種食物或接觸何種物質后皮膚出現皮疹或瘙癢？他們是否有鼻炎、哮喘或經常有鼻塞、流清鼻涕等？如果答案是肯定的，這個孩子就有過敏史，同時還有過敏性鼻炎史，其家族也有過敏史。可見，恰當的語言溝通技巧可以幫助我們獲得準確的病史資料，為診斷提供客觀依據。

1.5 增強患兒家屬對實習醫生的信任

患兒入院時，帶教教師要鄭重地向患兒家屬介紹管床的實習醫生是患兒的主管醫生之一，有任何問題可以找實習醫生，這樣患兒家屬從心理上接受了實習醫生。實習醫生每天應多次到患兒床邊巡視，與患兒及其家屬溝通，觀察病情進展，幫助他們解決醫療甚至生活實際問題。醫患溝通順暢，患兒家屬對實習醫生的信任就會增強，為以后的診療活動掃除了障礙。

2 準確體格檢查資料的獲得

為獲得準確的體格檢查資料，在采集病史時要注意人文關懷，營造輕松的氣氛，盡可能取得患兒配合。

（1）詢問病史時應與患兒建立良好的關系，用微笑、表揚的語言鼓勵患兒消除緊張心理，也可用聽診器或玩具逗患兒玩耍以消除或減少其恐懼，取得患兒信任和配合。同時觀察患兒對外界的反應及合作程度，在其放松的狀態下完成部分體格檢查，如神志、精神狀態、皮膚彈性、頭面部視診、淺表淋巴結等檢查。

（2）為增加患兒安全感，檢查時盡量讓患兒與家長在一起，心理特別緊張的嬰幼兒可允許其坐或躺在家長懷里檢查，檢查者要順應患兒的體位。

（3）檢查順序可根據患兒年齡及具體情況靈活變通。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此體格檢查時要記住以下要點：安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等；有疼痛感的部位也放在最后檢查。對于不合作的患兒，有些檢查如肝脾觸診、神經系統檢查等要在患兒入睡后進行。

（4）檢查時要處處體現愛心和體貼，要態度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件應溫暖；檢查過程中既要全面仔細又要注意保暖，不要過多暴露患兒身體部位以免著涼；對年長患兒還要照顧他們的自尊心，注意保護其隱私。

（5）對急癥或危重癥搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查，視情況盡快獲得體查資料。

（6）要隨時注意預防院內感染。帶教教師教育實習醫生隨時要有預防院內感染的意識，保護好患兒和自己，尤其是對那些被懷疑患有傳染性疾病的患兒，接觸時應戴口罩，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板，檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。

3 病歷記錄書寫

完成病史采集和體格檢查后，要根據收集的資料作出正確診斷。診斷是病歷的關鍵所在，正確的診斷既是治療的前提，也是正確臨床思維的表現。醫學生臨床思維培養應從以下幾方面進行。

3.1 克服臨床思維局限性，培養開放型思維能力

有些實習醫生書寫病歷時，不能全面細致地對患兒的病史、體格檢查及各種輔助檢查結果進行綜合分析，在疾病診斷時對有相同或相似癥狀、體征的診斷（即鑒別診斷）考慮不足，思維過于局限，以偏概全，甚至先入為主。有人甚至一味依靠先進的檢查手段而忽視病史詢問及體格檢查，直接得出疾病的診斷結果，忽視了整體的分析判斷，導致誤診、漏診。

3.2 克服臨床思維被動性，提倡問題式教學

在長期灌輸式教學模式影響下，學生臨床實習時仍習慣于被動接受工作，缺乏思考。教師布置任務，學生被動執行，很少問“為什么”。病歷書寫時，帶教教師應讓學生先獨自完成，然后再進行修改，提出意見，若發現誤診、漏診或思維欠缺的地方，以提問方式誘導學生查閱資料，修改病歷，促使學生變被動接受為主動學習，培養臨床循證能力。

3.3 變縱向思維為橫向思維

臨床實習生已具備一定專業理論知識，對某一疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療有初步了解，但此時他們的思維模式僅僅是縱向思維模式，頭腦中的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識是正向的從原因到結果。臨床工作面對的不是一個個“疾病”，而是一個個患兒，臨床醫生接受患兒是從癥狀、體征再到疾病，知識應是綜合的、非條理的，認識和思維方向是反向的即從結果到原因。此時帶教教師應幫助學生對這些癥狀、體征進行分析，得出相應診斷及處理方案，這是一個橫向的思維過程。由縱向思維向橫向思維轉變的過程也是理論和實際相結合的過程，醫學生需要反復訓練才能完成這個質的飛躍。

病歷書寫有一定格式要求，而這個格式就是采集病史，歸納總結，初步作出判斷，與其他疾病鑒別并明確進一步診治措施的過程[2]。當醫生通過對患者問診、體格檢查等獲得臨床資料后，需要對這些資料進行分析、整理，獲得該患者疾病診斷的線索，從而決定需要進一步進行的檢查、可能的診斷、需要鑒別的疾病及初步治療方案，這就是臨床思維，這些都要在病歷書寫中有所體現[3]。病歷書寫雖然是臨床醫生最重要的基本功，是醫生醫療水平的體現，但遺憾的是，目前我國醫學教育模式和日益復雜的醫療環境，使醫學生進入臨床工作后難以適應新環境，難以完成由醫學生向臨床醫生的轉換。因此，如何培養醫學生科學的臨床思維能力，養成良好的臨床思維習慣，化書本知識為臨床技能，是臨床教學必須解決的難題。對醫生而言，詳盡的病歷記錄不僅是臨床科研、教學的重要數據，還是保護自己的法律武器；對醫學生而言，病歷書寫是一項重要的基本技能，是培養臨床思維的重要途徑。

在兒科臨床教學中，帶教教師必須把握好病歷書寫每個環節，只有這樣，才能做到百密而無一疏，達到培養醫學生臨床思維的目的。

[1]劉磊，田衛東，李聲偉，等.在醫學教學中注重培養學生的臨床思維能力[J].西北醫學教育，2004，12（2）：161-162.

[2]齊文杰，謝東燕.提高七年制醫學生病歷書寫能力的探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7（5）：177-178.

[3]鄒麗穎，范玲，付婷輝.病歷書寫在醫學生臨床思維培養中的作用[J].首都醫科大學學報：社會科學版，2012（增刊）：322-323.

G424.4

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1671-1246（2014）23-0087-02