外源性肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的效果觀察

王勝輝　朱蘊　高永榮等

[摘要] 目的 探討外源性肺表面活性物質（PS）治療新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）的效果。 方法 將本院NICU收治的40例MAS隨機均分為治療組和對照組，兩組均采用相同的綜合治療方法，治療組在此基礎上加用外源性PS。 結果 治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組死亡、氣漏、敗血癥、呼吸機相關性肺炎的發生率較對照組明顯低，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 外源性PS治療MAS效果顯著，可以降低患兒的病死率及并發癥，減輕臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肺表面活性物質；新生兒；胎糞吸入綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0029-03

兒科臨床工作中，發現新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）發病率較高，重癥MAS易出現低氧血癥、酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、新生兒持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN）等，死亡率極高，重癥MAS常須用機械通氣治療。本院應用外源性肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）聯合機械通氣治療MAS，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年1月本院NICU收治的40例MAS，均符合其診斷標準[1]。除外復雜先天性心臟病，先天性膈疝，氣管食管瘺等先天畸形。其中，男22例，女18例；胎齡37～42周32例，>42周8例；出生體重2.5～4 kg 36例，>4 kg 4例；剖宮產8例，自然分娩18例，產鉗助產14例；合并缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy， HIE）6例，低血糖8例，低鈣血癥10例，紅細胞增多癥2例，均有羊水被胎糞污染或出生時皮膚被胎糞污染，X線胸片示兩肺不均勻顆粒狀或片狀陰影，或節段性肺不張，生后0.5～12 h入院。入院時測血氣分析：pH<7.25，動脈血氧分壓（PaO2）<6.67 kPa，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>6.67 kPa，均須用機械通氣治療。將40例患兒隨機分為治療組和對照組各20例，兩組的性別、胎齡、出生體重、合并癥等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均于入院時給予氣管插管，氣管沖洗，機械通氣，合理應用抗生素，保證熱量供應，維持水電解質及酸堿平衡，維持正常血糖及血氣。治療組在入院后先予氣管插管，清理呼吸道，吸凈胎糞，再將PS（牛肺表面活性劑，北京雙鶴制藥生產）70 mg/kg氣管內快速注入，面罩氣囊加壓通氣1 min，使之快速均勻彌散，注入后6～8 h不吸痰（PS最好在生后6 h內供給），然后接上呼吸機進行機械通氣，根據患兒的臨床表現及血氣分析調整呼吸機參數。全程監護兩組患兒的生命體征，記錄機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數，并記錄兩組患兒氣漏、敗血癥、呼吸機相關肺炎的發生率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數的比較

治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

MAS系胎兒在宮內或分娩過程中缺氧，胎糞排出，胎兒在宮內或產時吸入混有胎糞的羊水，導致呼吸道和肺泡機械性阻塞、肺泡表面活性物質失活和肺組織化學炎癥，生后不久出現呼吸窘迫，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征。本病多見于足月兒和過期產兒，重癥MAS可并發紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥、HIE、多器官功能障礙及肺出血，多伴有PPHN，嚴重者可出現休克和心力衰竭，死亡率較高。最近的國外流行病學調查報道MAS的病死率為3%～12%[2]，而我國MAS占住院新生兒呼吸系統疾病的3.6%[3]，所致的呼吸衰竭占新生兒呼吸衰竭的9.5%[4]，MAS是導致新生兒呼吸衰竭及死亡的主要疾病之一。吸入肺內的胎糞對肺有以下損害：①胎糞內含有膽固醇、自由脂肪酸、膽紅素、胎毛、胎兒腸道的脫落細胞和其他雜質，可損傷肺組織，并抑制PS的活性或阻塞各級支氣管或肺泡，引起肺不張或肺氣腫；②肺不張使肺泡通氣/血流降低，導致肺內分流增加，產生低氧血癥；③胎糞吸入后3 h即有細胞超微結構的炎癥損傷改變，炎癥反應可使肺泡毛細血管通透性增加，蛋白滲出，表面活性物質合成和分泌減少，肺血管內皮損傷，出現肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現，而肺水腫、肺出血使缺氧加重[2]；④肺損傷后釋放出細胞因子或介質，引起肺部炎癥反應，又增加細胞因子或介質的釋放，加重炎癥反應，形成惡性循環；⑤胎糞性炎癥不易修復，又易發生繼發感染，促炎和抗炎兩者不易取得平衡，加上治療中常需高濃度氧吸入，氧流速快，壓力高，又可產生氣壓傷，產生氣漏，修復和損傷反復出現，使病程遷延，造成慢性肺損傷。本研究結果顯示，治療組機械通氣時間、氧暴露時間及住院天數均短于對照組，死亡、氣漏、敗血癥、呼吸機相關肺炎的發生率較對照組明顯低，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），說明外源性PS治療MAS效果顯著，可以降低患兒的病死率及并發癥，減輕臨床癥狀。據臨床報道應用機械通氣聯合PS治療MAS可以明顯提高療效和安全性[5]。分析PS的作用機制為：①增加PS代謝池，減少蛋白滲入肺泡間隙，拮抗胎糞抑制的PS合成與分泌；②減少由于正壓通氣和高氧暴露導致的肺和氣管損害；③下調核因子κB（NF-κB）的表達和調節由促炎因子（白介素1、6、8、10和腫瘤壞死因子等）誘發的化學性炎癥反應[6]。極高PS能拮抗胎糞中膽固醇、游離脂肪酸和膽紅素等物質的抑制作用，改善氣體交換功能，減輕肺損傷[7]。外源性PS有抑制炎癥反應，減輕肺損傷，有可能通過調節VEGF的水平改善血管內皮的通透性，減輕肺水腫從而提高肺順應性，降低肺阻力改善肺功能[8]。PS用于NRDS的替代治療，其有效性已得到新生兒學界的廣泛認可。近年來，已拓展應用到MAS、重癥肺炎、肺出血等的輔助治療[9]。對以下情況應考慮診斷MAS：①有圍生期窒息史；②羊水有胎糞污染或出生時皮膚有胎糞污染；③生后不久即出現呼吸困難、青紫；④X線胸片顯示肺部顆粒或片狀陰影[10-11]。對胎糞污染的新生兒，應放入NICU，嚴密觀察病情變化，監測呼吸、心率、體溫、血壓、尿量、經皮測血氧飽和度、血氣分析、血糖、電解質等，對重癥MAS關鍵在于及早予氣管插管，氣管沖洗，吸凈胎糞，生后6 h內應用PS，機械通氣，保證熱量供應，維持正常循環，維持血氣、血糖及電解質正常，合理應用抗生素，這樣才能提高重癥MAS的搶救成功率，降低MAS病死率。

[參考文獻]

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：398-402.

[2] Dargaville PA，Copnell B.The epidemiology of meconium aspiration syndrome：incidence，risk factors，therapies，and outcome[J].Pediatrics，2006，117（5）：1712-1721.

[3] 中華醫學會兒科分會新生兒學組.中國住院新生兒流行病學調查[J].中國當代兒科雜志，2009，11（1）：15-20.

[4] Qian LL，Liu CQ，Zhuang WZ，et al.Neonatal respiratory failure：a 12 month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China[J].Pediatrics，2008，121（5）：e1115-1124.

[5] 楊彤，沈琪，黃獻文.肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的系統評價[J].中國實用兒科雜志，2010，25（3）：220-226.

[6] Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases.Treatment of severe meconium aspiration with porcine surfactant： a multicentre，randomized，controlled trial[J].Acta Paediatr，2005，94（7）：896-902.

[7] 陶莉，周偉.新生兒呼吸窘迫綜合癥的表面活性物質替代治療指南[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（2）：157-160.

[8] 夏耀方，劉翠青.外源性肺泡表面活性物質對胎糞吸入綜合征患兒肺功能及血管內皮生長因子的影響[J].中國實用兒科雜志，2013，28（1）：31-33.

[9] 歐陽長安，林新祝，賴基棟，等.性肺表面活性物質、一氧化氮吸入聯合高頻振蕩通氣治療新生兒持續肺動脈高壓[J].中國當代兒科雜志，2010，12（7）：583-585.

[10] 黃綺薇，戎群芳，張國琴，等.胎糞吸入綜合征臨床治療的評價[J].臨床兒科雜志，2008，26（5）：406-408.

[11] 李成英.沐舒坦治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床護理干預[J].中外醫學研究，2013，11（29）：105-106.

（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）

[參考文獻]

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：398-402.

[2] Dargaville PA，Copnell B.The epidemiology of meconium aspiration syndrome：incidence，risk factors，therapies，and outcome[J].Pediatrics，2006，117（5）：1712-1721.

[3] 中華醫學會兒科分會新生兒學組.中國住院新生兒流行病學調查[J].中國當代兒科雜志，2009，11（1）：15-20.

[4] Qian LL，Liu CQ，Zhuang WZ，et al.Neonatal respiratory failure：a 12 month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China[J].Pediatrics，2008，121（5）：e1115-1124.

[5] 楊彤，沈琪，黃獻文.肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的系統評價[J].中國實用兒科雜志，2010，25（3）：220-226.

[6] Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases.Treatment of severe meconium aspiration with porcine surfactant： a multicentre，randomized，controlled trial[J].Acta Paediatr，2005，94（7）：896-902.

[7] 陶莉，周偉.新生兒呼吸窘迫綜合癥的表面活性物質替代治療指南[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（2）：157-160.

[8] 夏耀方，劉翠青.外源性肺泡表面活性物質對胎糞吸入綜合征患兒肺功能及血管內皮生長因子的影響[J].中國實用兒科雜志，2013，28（1）：31-33.

[9] 歐陽長安，林新祝，賴基棟，等.性肺表面活性物質、一氧化氮吸入聯合高頻振蕩通氣治療新生兒持續肺動脈高壓[J].中國當代兒科雜志，2010，12（7）：583-585.

[10] 黃綺薇，戎群芳，張國琴，等.胎糞吸入綜合征臨床治療的評價[J].臨床兒科雜志，2008，26（5）：406-408.

[11] 李成英.沐舒坦治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床護理干預[J].中外醫學研究，2013，11（29）：105-106.

（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）

[參考文獻]

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：398-402.

[2] Dargaville PA，Copnell B.The epidemiology of meconium aspiration syndrome：incidence，risk factors，therapies，and outcome[J].Pediatrics，2006，117（5）：1712-1721.

[3] 中華醫學會兒科分會新生兒學組.中國住院新生兒流行病學調查[J].中國當代兒科雜志，2009，11（1）：15-20.

[4] Qian LL，Liu CQ，Zhuang WZ，et al.Neonatal respiratory failure：a 12 month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China[J].Pediatrics，2008，121（5）：e1115-1124.

[5] 楊彤，沈琪，黃獻文.肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的系統評價[J].中國實用兒科雜志，2010，25（3）：220-226.

[6] Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases.Treatment of severe meconium aspiration with porcine surfactant： a multicentre，randomized，controlled trial[J].Acta Paediatr，2005，94（7）：896-902.

[7] 陶莉，周偉.新生兒呼吸窘迫綜合癥的表面活性物質替代治療指南[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（2）：157-160.

[8] 夏耀方，劉翠青.外源性肺泡表面活性物質對胎糞吸入綜合征患兒肺功能及血管內皮生長因子的影響[J].中國實用兒科雜志，2013，28（1）：31-33.

[9] 歐陽長安，林新祝，賴基棟，等.性肺表面活性物質、一氧化氮吸入聯合高頻振蕩通氣治療新生兒持續肺動脈高壓[J].中國當代兒科雜志，2010，12（7）：583-585.

[10] 黃綺薇，戎群芳，張國琴，等.胎糞吸入綜合征臨床治療的評價[J].臨床兒科雜志，2008，26（5）：406-408.

[11] 李成英.沐舒坦治療新生兒胎糞吸入綜合征的臨床護理干預[J].中外醫學研究，2013，11（29）：105-106.

（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）