用PVA、彈簧圈支氣管動脈栓塞治療肺結核大咯血的臨床觀察

張杏蓉，孟迎春 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院介入科，湖北 荊州 434020）

肺結核大咯血，保守治療效果不佳，易復發且病死率較高，外科手術治療病死率高達40%［1］。經導管支氣管動脈栓塞術 （BAE）是通過栓塞病變血管達到止血目的，具有安全、創傷小、并發癥少、止血效果立竿見影等優點［2］。我院2008年1月至2012年12月對68例肺結核大咯血患者采用PVA、彈簧圈支氣管動脈栓塞治療取得良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組病例為2008年1月至2012年12月在我科接受治療的肺結核大咯血患者68例，經內科治療無效而采用支氣管動脈栓塞術。其中男38例，女30例。年齡25～74歲，平均年齡43歲。咯血病史1個月至40年。介入治療前24h咯血量約300～1000ml。所有病例術前均行胸部CT掃描。

1.2 介入治療方法

采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入5F導管鞘，將COOK 5FC3導管選擇性進入支氣管動脈造影。對比劑用低濃度非離子型造影劑 （300mgl／ml碘佛醇100ml加0.9%NaCl 15ml稀釋成85%），注射速率采用 （1～2）ml／s，總量3～9ml。明確出血的供血動脈后，超選擇性進入病變血管，在透視監控下經導管緩慢注入500～700um聚乙烯醇 （COOK INCORPORATED）PVA顆粒填塞血管床，致對比劑滯留，血管鑄型即停止栓塞。如病變血管較粗，則進一步用彈簧圈 （COOK MWCE－35－3－3NWCE－18－2.0－2－HILAL等）栓塞主干。栓塞完畢造影，未見對比劑外滲及病變血管顯示，栓塞成功。

2 結果

68例患者65例栓塞后咯血立即停止；2例咯血明顯減少，24h咯血量＜50ml；1例止血無效。有效率為98.53%。隨訪3～12月，無再次咯血，療效滿意。

3 護理

3.1 術前護理

1）心理護理。肺結核大咯血起病急、癥狀重、病情變化迅速，病人及家屬缺乏足夠的心理準備，多數病人緊張、焦慮，高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而發生窒息。護士應根據患者的性格、氣質和心理特點，實行個性化的心理干預。如患者只是害怕手術和擔心治療效果，可在手術前一天帶領患者參觀介入手術室，向其介紹手術的大致過程、方式及時間，術中應用的器械、材料、產地等，手術醫生的醫術、以前成功的類似病例及聯系方式等。重點介紹介入手術的效果及優越性，如術中出息少、痛苦小、恢復快、只需局麻等，減輕患者害怕恐懼心理；如患者本身膽小而害怕，運用調節呼吸、分散注意力、引導想象等方法放松身心和局部［3］。患者入手術室后護士在言語上注意溫柔細心，行動上注意果斷敏捷，增強患者的信任感，以平和放松的心態接受手術；如患者經濟狀況欠佳，應向其說明手術的大致費用，并承諾在保證治療效果的前提下盡可能減少耗材的使用。

2）根據患者口味，制定合理飲食。可進高熱量、高蛋白、易消化、含鈣高的食物，如牛肉、羊肉、魚、雞蛋等，手術后6h就可以進食自己喜歡吃的食物。溫度不宜過熱過冷，以溫涼食物為宜。多進食新鮮蔬菜、水果，避免濃茶、咖啡等刺激性飲料。

3）促進患者排便恢復正常。詢問患者排便習慣及次數，鍛煉床上大小便。如患者出現便秘的壓迫癥狀，應觀察排便情況及伴隨癥狀，指導患者進行腹部按摩，必要時給予緩瀉劑和灌腸。

4）密切觀察患者生命體征及咯血情況。及時發現休克前期癥狀，重視患者的主訴及情緒變化，并告知病情發展的指征，如咽喉發癢、胸悶加劇、全身發麻、口渴等，以便病情發展時，醫患均能及時發現，使護理活動與治療方案有機結合。囑患者不可憋氣，以免造成大出血。絕對臥床休息，采取患側臥位，頭偏向一側。咯血時搖高床尾，采取頭低足高位，使血液盡量排出，以防止因咯血誤吸導致窒息發生。可用冰袋敷于患側胸部，安慰病人，保持安靜，必要時給予鎮靜藥。

5）病人準備。完善血、尿常規及凝血功能檢查，對病情危重者做好血交叉試驗，提前備血，做好碘過敏試驗，雙側腹股溝區備皮，動作注意輕柔，避免弄傷皮膚。術前4h禁食，不絕對禁水［4］，訓練憋氣配合。進介入室前排空大小便，左側手背建立靜脈通道，必要時留置導尿管。

6）手術轉運前正確病情評估，防止途中意外。評估包括生命體征、意識、病情變化等。經評估后考慮病人途中可能出現大咯血或其他潛在危險，向家屬如實說明轉運中的風險，和家屬意見達成一致，備齊氧氣袋、呼吸氣囊、急救藥物等，要求醫生一起陪同快速送入介入室。

3.2 術中護理

1）對行動自如患者，應攙扶其平臥DSA床上。對病情危重患者，應和技師、醫師協同抬患者于DSA床上，輕聲和病人交流，消除初進手術室的緊張不適感。上肢作適當的肢體約束固定并解釋其原因，安置好鉛護屏障。講解手術大致過程，造影時須憋氣配合，栓塞時平靜呼吸，栓塞過程中會有刺激性咳嗽、胸悶、胸痛等不適，此為正常反應，囑患者勿緊張。手術中會有咳嗽及咯血，病人因怕麻煩醫護人員而盡量忍住，護士要誠懇的告訴病人不要有此顧慮，要小幅度及時咳出，口腔旁放置衛生紙方便患者及時吐出口中分泌物，護士要及時幫助清除病人鼻腔及口腔分泌物，保持面部清潔。

2）準確傳遞醫生需要的各類器械，清點好術中所須的各種導管、導絲、鞘組合、PVA及不同型號彈簧圈。術中要時刻關注手術步驟，注意手術臺上所需物品，如是否需要更換導管器材等，保證準確、及時滿足手術對各種物品的需要，使介入治療及時有效的順利進行。PVA及彈簧圈價格昂貴，開啟前和醫生再次核對所需型號后再傳遞給醫生。PVA以500～700um為宜［5］。

3）嚴密監測呼吸及血氧飽和度，時刻關注患者的意識、生命體征，如有面色蒼白、呼吸急促、血氧飽和度下降或生命體征的波動，及時提醒醫生暫停操作，待生命體征恢復正常后繼續操作。主動與患者交談，告知手術進展情況。隨時詢問患者有無頭痛、惡心、心慌、疼痛等造影劑過敏及血管痙攣癥狀。栓塞前20min肌肉注射鹽酸曲馬多75mg，預防栓塞后疼痛。栓塞顆粒及彈簧圈進入病變血管后，觀察咯血是否得到控制，活動病人的雙側肢體了解其運動情況。建立術中護理記錄單，及時進行手術記錄。完成藥品、耗材、器械等物品的管理，做到記錄詳細、標記清楚、簽字齊全，以便術后進行手術收費和及時通知藥品、器材科補充物品。如果手術時間較長，應做好患者排尿排便的護理，并及時向患者家屬通報情況。本組2例患者術中血壓分別下降至80／50Kpa及78／45Kpa，呼吸28次／min及30次／min，即加大氧流量，加快輸血及輸液速度，遵醫囑運用升壓藥等，生命體征基本穩定后繼續手術。

3.3 術后護理

1）生命體征及飲食護理。護送患者回介入病房，持續監測心電、血壓、呼吸、血氧飽和度24h，術后6h鼓勵患者根據自己口味，進高蛋白、高維生素且營養豐富的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚、肉湯等；協助患者床上進食，盡量滿足患者要求；避免不良刺激；24h飲水量＞2000ml［6］，以利于造影劑排泄。

2）穿刺局部護理。術后絕對臥床休息，平臥20h以上，穿刺側制動24h，保持伸直。若感體位不適，可協助水平移位，穿刺點加壓包扎6～8h后可采取舒適臥位。抬高床頭30～40°或任何舒適臥位交替，腹部抱一軟枕抱壓，體位以病人感到舒適為標準。傷口敷料用4～5cm寬膠布固定，調節好壓迫器壓迫股動脈穿刺處6h，嚴密觀察壓迫器松緊度，及時調整；保持穿刺點清潔干燥，觀察穿刺部位有無滲血，以免皮下血腫或大出血發生，保持敷料干燥，避免感染發生。制動期間護士每2h雙手平伸至病人腰背按摩局部受壓部位，以減輕患者不適。本組病例無傷口感染發生。

3）密切注意咯血進展。觀察患者有無繼續咯血，記錄其咳出的量、色是否減少、減退，鼓勵患者咳嗽，將積聚在呼吸道內陳舊性血塊輕輕咳出，減少肺部繼發感染。因為流入肺組織和支氣管腔內的血液是良好的細菌培養基［7］。本組65例有少量暗紅色血咳出，是淤積在呼吸道的陳舊出血所致；2例咯血分別為30ml和25ml，未作特殊處理；1例咯血＞300ml，立即行止血、抗休克處理。

4）栓塞后不良反應護理。觀察病人有無胸痛、胸悶、吞咽疼痛等，主要是因為支氣管、縱隔及肋間組織缺血所致，向病人解釋原因，囑勿緊張，3d左右即可消失。本組49例訴胸痛、吞咽疼痛，38例訴胸悶，都能耐受，未行特殊處理；觀察病人有無發熱，多為低、中熱，為栓塞后綜合征。本組4例體溫正常，53例體溫在37.5～38.2℃，囑患者多飲水，及時更換內衣。11例體溫在38.5～39.2℃，遵醫囑運用抗生素及物理降溫，體溫在3d內恢復正常。

5）并發癥觀察。術后24h每15min觀察1次術側足部有無蒼白、青紫、疼痛、麻木及異樣感覺，觸摸足部皮膚溫度，若出現指端蒼白、小腿劇烈疼痛、皮膚溫度下降、感覺遲鈍，提示有股動脈栓塞可能；每30min觀察患者有無劇烈背痛、肢體麻木無力、尿潴留等脊髓損傷癥狀。發現異常應及時向醫生報告。本組病例未發生股動脈栓塞、肺栓塞、脊髓損傷等嚴重并發癥。

3.4 出院指導

出院后合理安排休息，保持心情愉快，避免疲勞，注意保暖，防止受涼感冒；幫助患者學會自我監測病情，一旦癥狀加重及時就診。指導繼續服用抗癆藥物，堅持按時、足量服用，定期行胸部CT及肝功能、血常規復查；告知介入手術室聯系方式，隨時咨詢。為加強隨訪效果，保持通信暢通。

4 討論

近年來，諸多文獻報道采用BAE治療肺結核大咯血取得了較好的療效［8－10］，止血效果立竿見影的有效率達76%～100%。本組68例中65例即時止血，2例咯血量明顯減少，1例止血無效。有效率為98.53%。

BAE治療肺結核大咯血的并發癥主要有胸痛、腹脹、發熱、肺栓塞、脊髓損傷等，最常見的為胸痛，文獻報道發生率為24%～97%［10］。本組68例中49例發生胸痛，未行特殊處理，自行緩解，發生率為72.06%。未發生肺栓塞、脊髓損傷等嚴重并發癥。

BAE后短期內易復發出血的重要原因之一是因為病變血管栓塞不徹底或者選用易被人體吸收的栓塞材料導致栓塞血管再通而導致出血［9］。本組病例栓塞材料均選用不易被人體吸收的永久性顆粒栓塞劑即PVA進行末梢栓塞。栓塞材料顆粒的大小對治療效果也有很大影響，顆粒小易造成肺栓塞，顆粒大易造成假栓塞，500～700umPVA顆粒比較適宜。如病變血管較粗，則進一步用彈簧圈栓塞主干，減少血流量及血流速度，強化栓塞效果。

筆者認為，用PVA、或聯合彈簧圈支氣管動脈栓塞治療肺結核大咯血患者創傷小、治療效果立竿見影、并發癥少，而嚴格的術前準備、正確的手術途中護理評估及處理、個性化的心理干預、準確快速的術中配合及完善的術后護理均是保證治療效果的關鍵，值得基層醫院推廣。

［1］陳杭薇，李京雨，辛慶紅，等 .支氣管動脈栓塞術微創治療110例咯血患者的療效分析 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（9）：703－704.

［2］芮興無，馬小花，王文輝 .多支血管栓塞在介入栓塞治療大咯血中的應用 ［J］.蘭州大學學報 （醫學版），2010，36（3）：77－79.

［3］潘莉，操靜，丁小容，等 .腹部手術患者疼痛評估管理的效果觀察 ［J］.護理學報，2011，18（1A）：46－48.

［4］張杏蓉，廖新彬，謝歡 .肝動脈栓塞化療聯合經皮乙酸消融雙介入治療巨塊型肝癌的護理 ［J］.護理學雜志，2008，23（10）：20－21.

［5］刑麗，袁嬋娟 .應用同軸微導管行多支血管栓塞治療急性大咯血患者的護理 ［J］.中國實用護理雜志，2012，28（7）：46－47.

［6］于世平，徐克，張曦彤，等 .肺外體循環動脈栓塞在治療重癥大咯血中的作用 ［J］.中華放射學雜志，2008，42（1）：89－92.

［7］晏莉，韓萍，程秀華 .支氣管動脈介入栓塞治療大咯血患者的護理 ［J］.中國實用護理雜志，2011，27（19）：33－34.

［8］祖慶泉，施海彬，楊正強，等 .永久性顆粒栓塞治療大咯血 ［J］.介入放射學雜志，2011，20（2）：108－111.

［9］曾曉華，邱懷明，易翠容，等 .非腫瘤性肺咯血栓塞治療后咯血復發原因與對策 ［J］.介入放射學雜志，2011，20（1）：18－21.

［10］許玉華，宋軍福，許茫茫，等 .經支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血的療效 ［J］.南昌大學學報 （醫學版），2011，51（5）：42－44.