膽石癥中西醫治療研究進展

王清堅

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

所謂膽石癥，是指濕熱濁毒與膽汁互結成石，阻塞于膽道而引起的疾病[1]。膽石癥包括發生在膽囊和膽管的結石，是常見病和多發病，根據膽石的外觀和化學成分，分膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石三類[2]。膽石癥發病原因相對較為復雜，且難以有效治療，而在外科急腹癥各類病因中，膽石癥也是較為常見的一種，患者右上腹發病時出現疼痛或者絞痛，難以耐受，且伴有黃疸、腹脹以及發熱等相關臨床癥狀，嚴重者會引發胰腺炎以及膽管癌。膽石癥在中醫學中屬于“膽脹” “脅痛”、“結胸”、“黃疸”等范疇[1]。當前，治療膽石癥的方法主要有手術及非手術療法。近年來隨著腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸鏡等內鏡技術的應用膽石癥的治療手段得到了極大地豐富[3]。膽石癥的中西醫結合方案較多，本文就此作綜述如下。

1 治療進展

1.1 溶石治療

臨床研究[4]表明，在治療膽石癥過程中要想取得最佳療效，則溶石藥物的服藥期限應為2年，在此期間結石被有效溶解的患者接近 40%。其中熊脫氧膽酸（UDUA）以及鵝脫氧膽酸（CDCA）可用于膽固醇結石的治療，對于直徑低于2cm、年齡大于 60歲或者存在手術禁忌癥的結石患者而言尤為適用，但在膽色素結石治療中并無效果。

1.2 總攻

基于中醫排石湯治療，并以患者機體特點為依據，將物理療法以及西藥治療相互結合，從而形成“總攻”療法。在現階段膽石癥的臨床治療過程中，總攻療法得到了普遍性應用。治療前首先對患者體內結石數量、分布部位、肝膽生理機能狀態以及結石形狀等有充分了解，然后開展具體的對癥治療。總攻療法結石排出率通常保持在 80%左右，其中排凈率約為60%，患者死亡率極低，因而此種治療方案效果確切，且安全性較高。此外，膽石癥患者在發病過程中往往會出現急性胰腺炎并發癥狀，提示臨床應注意以下兩點：（1）總膽管下端壺腹部受炎癥作用影響，導致膽胰管通路堵塞，臨床在此種情況下應抓住治療時機，徹底消除炎癥，以改善膽胰管通路。（2）大部分結石會向下移動，并在括約肌開口部停滯，在此情況下應精確評估患者病情，因勢利導，根據具體情況進行總攻排石，確保排石效果最優。

1.3 結石殘余部分的處理

在手術治療膽石癥的過程中，結石殘余發生率約為8%，目前有逐漸增高的趨勢。本文認為導致這一現象的原因如下：（1）國內肝內外膽管結石患者例數增加，而且此類患者中肝內結石發生率超過 50%。（2）膽色素性混合結石所占比例較大，表現出泥砂樣以及多發性特點，多與膽道相互粘連，因此難以徹底將其取出。（3）患者既往存在膽道反復感染病史，這一過程近似于膽道蛔蟲癥；（4）未妥善制定手術方案，且在手術過程中缺乏全面細致的檢查，或是缺乏有效預防結石殘留的相關手段，導致臨床治療效果受到嚴重影響。為有效預防結石殘留，臨床開展了廣泛而深入的研究，并探索出了中藥排石、液壓射流震蕩、灌流溶石、綜合處理以及器械取石等各類方法，有效預防了結石殘留現象的發生。在殘余結石的處理方案中，中西醫結合處理方案效果極為明顯，特別是在肝膽管低位結石的處理過程中，效果尤為顯著。然而臨床研究同樣發現，在處理炎性狹窄的肝內高位小結石時，中西醫結合處理方案難以收到滿意效果[5]。

1.4 手術治療

在膽石癥的中西醫結合治療過程中，手術治療是其中一個重要手段。手術治療的目的主要在于最大限度地、徹底清除結石，解除梗阻因素，同時將梗阻造成的肝內感染、破壞以及萎縮情況徹底消除。倘若無法實現這一目標，臨床應建立引流通路并確保其通暢性，充分引流感染物，為手術治療創造有利前提。為確保通暢引流效果，臨床就膽腸吻合術的一些重點問題達成了共識：（1）首先應保證吻合口足夠大，并在手術過程中確保其始終通暢無阻；（2）盡量徹底消除導致逆行感染癥狀的相關因素；（3）應妥善處理吻合口下部的“盲袋”。取石過程中應視患者實際情況給予中藥治療，以實現疏肝利膽的效果；還可沖洗患者肝臟，以有效控制炎癥，

避免結石復發。戴顯偉[6]指出治療膽囊結石比較理想的辦法是切除膽囊，但切除膽囊時要注意不要損傷到肝外膽管，主要是由于損傷膽管會造成不可逆轉的損害及醫療糾紛。隨著科學技術及大眾生活水平的提高，外科手術逐漸向微創方向發展，腹腔鏡膽囊切除術便應運而生。張承杰[7]認為腹腔鏡膽囊切除術具有對患者機體創傷小，同時術后恢復較傳統手術快，還可以縮短住院時間為患者節省費用以及使疤痕達到最小化。吳在德[1]認為腹腔鏡膽囊切除術雖然有許多優點，但也有其局限性，還不能完全代替傳統的開腹手術。所以，在進行膽囊切除時不要盲目追求及依賴腹腔鏡手術。

2 膽石癥中西藥治療方案

2.1 大柴胡湯加減

大柴胡湯加減用于膽石癥治療可收到良好效果，方用柴胡、赤芍藥、竹茹各10g，枳實、雞內金各15g，金銀花20g，蒲公英、海金沙各30g，金錢草40g，加入適量水煎服。諸多臨床研究表明，膽囊內結石患者以及泥砂樣結石患者服用中藥治療均可收到滿意療效，但結石體積過大則無法通過中藥治療獲得突破性進展。王運仁[8]采用大柴胡湯加減治療膽石癥，收到了滿意效果，此法用于膽石癥治療效果顯著，便于排出膽囊結石，尤其是對泥砂樣或者米粒樣結石具有更為顯著的效果。鮑學杰[9]采用大柴胡湯加減治療膽石癥也取得滿意療效。

2.2 利膽排石湯

國內學者開展的一項臨床研究[10]采用利膽排石湯治療54例患者，方用白芍20g，海金沙和六胡各15g，郁金12g，枳殼、雞內金、膽草、當歸、川楝子各 10g，加入適量水煎服，1劑/d，每療程2個月，治療1～3各療程。患者肝內膽管結石數量最少為1，最多為4，結石直徑最小在0.3～0.7cm之間，最大則為 1.2～1.5cm。研究結果表明，總治療有效率高達94.4%，其中39例患者治愈，12例為有效，無效者僅3例，其中2例轉外科病房接受手術治療。張朝永[11]等通過臨床研究發現，膽石癥患者服用利膽排石湯后，治療總有效率為94.24%，余32例患者治療無效而采取手術處理，治療無效率為5.76%。此外有觀點認為對于膽總管直徑低于1.0cm、膽總管下段排除器質性病變和畸形，且結石直徑不超過0.5cm的患者可試行排石。李獻敏[12]以113例老年患者為研究對象，按照如上方法進行治療，1個療程后62例患者治愈，37例為顯效，14例無效，治療總有效率為87.6%。而對于結石體積超出1.0×1.0cm的情況，則因排石效果不佳而應積極考慮手術處理。

2.3 大黃大黃靈仙湯(膠囊)

唐乾利等[13-16]經過一系列的實驗及臨床研究證明大黃靈仙湯(膠囊)能明顯提高膽石癥手術的療效，降低膽石癥術后殘石率及復發率。藥物組成：生大黃15 g，威靈仙30 g，芒硝10 g，金錢草30 g，枳殼12 g，雞內金10 g，澤蘭15 g，柴胡12 g，郁金12 g，磁石12 g，黃芪30 g，甘草5 g，每日一劑，水煎內服。或按比例制成膠囊服用。

2.4 自擬方治療

甕恒等[17]自擬利膽排石湯、曹忠義等[18]自擬清膽化石湯、張春迎等[19]自擬五金烏貝溶石排石湯等等，這些自擬方均獲得滿意療效。

2.5 抗菌藥物結合中藥治療

劉新年，高善輝[20]運用抗菌藥物結合中藥湯劑對膽石癥進行治療，臨床上分為對照組和治療組，對照組抗菌藥物用頭孢曲松鈉2g+生理鹽水100mL靜脈點滴，2次/天，左氧氟沙星0.4g靜脈點滴，2次/天。治療組在上述治療基礎上加用大柴胡湯加減治療，藥物組成：金錢草20g，海金沙20g，大黃12g(后下)，枳實10g，厚樸10g，白芍12g，木香10g，黃連15g，柴胡12g，郁金12g.每日1劑，加水煎取300mL左右，分早晚2次服用，有胃腸減壓者從胃管注入。通過比較他們發現采用本方法取得了排石快、排石率高的良好效果。

2.6 針藥結合

一項臨床研究采用針藥并用的方案治療 50例膽石癥患者，其中所用中藥為通腑泄熱、清熱利膽類藥物，同時在急性發病期給予西藥治療，以消炎解痙。針灸則取患者膽俞、三陰交以及足三里，以平補平瀉手法捻轉、強刺激，5min/次，留針時間為30min。治療結果為36例治愈，13例患者好轉，1例無效，治療總有效率高達98%。

3 結語

在臨床各類疾病中，膽石癥是其中較為常見的一種，結石的形成通常受到多種因素綜合影響。現階段，臨床對膽石癥展開了廣泛而深入的研究，但仍然存在不足之處，特別是在膽石形成機制方面仍然缺乏全面了解和認識。在膽石癥的各類治療方案中，手術治療方案效果相對滿意，但同樣存在缺陷，其中術前定位結石、迅速解除梗阻，徹底清除病灶、控制并發癥以及復發率的預防控制仍然是臨床關注的重點。在膽石癥治療過程中，中醫藥具有簡、便、驗、廉等特點，但通常為經典方劑所局限，治療效果個體差異大，治療原則多為清熱利濕、疏肝利膽為主，且仍未明確復方中各類活性成分。因此在膽石癥的中醫藥防治領域，臨床仍然需要不斷深入研究，以突出中醫藥的獨特優勢，提高治療效果。

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