栝樓薤白半夏湯相關問題探討

李鑫輝，張炳填*，楊 麗，易亞喬，葛立新，郭 雁

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南省岳陽市第一人民醫院，湖南 岳陽414000）

栝樓薤白半夏湯是東漢時期著名醫家張仲景創制的經方，始載于《金匱要略》卷上胸痹心痛短氣病脈證并治第九篇；方由栝樓、薤白、半夏、白酒組成。具有通陽宣痹、豁痰下氣之功效；主治因痰濁壅盛、胸陽痹阻所致喘息咳唾、胸背痛、短氣不得平臥、心痛徹背之胸痹病。 該方用藥精煉，配伍嚴謹，應用廣泛，功效卓著。 但是，記載該方的原始文獻中卻存有諸多疑問，諸如栝樓之名稱、陽微陰弦之病機、遲數相反脈象的理解、白酒醋也酒也之爭辯、半夏生用重用有毒無毒之困惑等等，歷代前賢見解不一，眾說紛紜。 本文嘗試對上述問題進行逐一剖析，探討如下。

1 “瓜蔞”應正名為“栝樓”

許多醫書、期刊雜志抑或醫師處方，將方劑“栝樓薤白半夏湯”寫作“瓜蔞薤白半夏湯”，將方中“栝樓”寫作“瓜蔞”，這雖然不能認為是錯誤寫法，但也必須弄清“栝樓”與“瓜蔞”在文獻記載時間上有前后之分，在規范名稱上有正異之別。

考 “栝樓”， 為葫蘆科植物栝樓（Trichosanthes Kirilowii maxim.）成熟之果實，始載于公元前約221年的《神農本草經》。 “瓜蔞”之名始載于西晉皇甫謐的《針灸甲乙經》[1]，該書成書于公元259年，比《神農本草經》晚了480年，比張仲景所著《傷寒雜病論》晚了近60年，也就是說仲景撰書時只有“栝樓”而沒有“瓜蔞”之稱謂。 因為“栝樓”之名所載文獻早于“瓜蔞”所載文獻，且《神農本草經》又是中藥學最早之典籍，故《中藥大辭典》將“栝樓”列為正名，而“瓜蔞”則只能退居異名了[1]；《中醫方劑大辭典》將出自東漢·張仲景《金匱要略》卷上第九篇的“栝樓薤白半夏湯”作為正名，而將出自明·武之望《濟陰綱目》卷72 的“瓜蔞薤白半夏湯”列為異名[2]；《辭海》在“栝樓”主詞條下注：“栝樓亦稱瓜蔞，其殼稱栝樓皮，種子稱栝樓仁，果實（含皮、仁）稱全栝樓，其根稱天花粉”[3]。 由此可見，凡大型、權威性著作規范書寫均為“栝樓”。 其正異之別，涇渭分明，其歷史淵源，不言而喻。

2 “陰陽”當指診脈部位

栝樓薤白半夏湯主治胸痹痰濁壅盛證， 胸痹形成的主要機制是“太過不及，陽微陰弦”。關于“陰陽”所指，歷來見仁見智，莫衷一是。 突出的論點主要有如下幾種。

2.1 以尺寸部位分陰陽

即陰陽是指兩個不同的診脈部位。 一般認為，關前寸脈屬陽，關后尺脈屬陰。 如清·陳修園《金匱要略淺注》云：“關前之陽脈微，是陽氣虛也；關后之陰脈弦，是陰邪實也。 陰邪乘于陽位，即胸痹心痛”[4]。

2.2 以浮沉診脈分陰陽

即陰陽是一種診脈所用力度大小不同的診脈方法。 如《金匱要略釋義》指出：“浮取而微，主陽氣（胸陽）不足；沉取而弦，主陰邪（水飲或痰涎）偏盛；邪正相搏，故主胸痹或心痛”[5]。

2.3 以左右方位分陰陽

即左手寸口脈為陽，右手寸口脈為陰。 如清·魏荔彤認為：“以左右陰陽言：陽微必左手也，陰弦必右手也。 左手陽升之象，右手陰降之象。 左陽微，陽必虛于上；右陰盛，陰必侮而乘之。 虛者受邪，盛者邪聚，故陽部陰居，邪凝正結而為胸痹，且痛也。 ”[6]

2.4 以邪正虛實分陰陽

即陽指正氣， 陰指邪氣。 如張谷才認為：“陽微是指正氣不足，胸陽不振，陰弦是指陰邪反盛。陰邪，指痰飲、氣滯、虛寒等。 ”[7]

2.5 以三焦位置分陰陽

即陽指上焦，陰指中下焦。 如清·吳謙《醫宗金鑒》云：“陽微，上焦陽虛也；陰弦，下焦陰實也。 凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以胸痹心痛。 ”[8]楊百茀亦指出：“陽微是陽虛于上焦， 因文中明言今知陽虛在上焦；但陰弦則不能視陰邪只來源于下焦，從文中所言脈象關上小緊和所設方藥著眼于中焦來看，當以視陰為中下焦為妥。 ”[9]

以上見解各據其理，分別從不同角度闡釋了“陽微陰弦”的深刻蘊義，但究其文中原旨，既近乎文理也合乎醫理，且被大多數醫家認同的：當以尺寸部位分陰陽為妥。 原因有三：其一：仲景書與《內經》、《難經》一脈相承。 《難經》則以關前寸脈和關后尺脈分陰陽，并明確規定：“關之前者，陽之動也；……關之后者，陰之動也”[10]；其二：“今陽虛知在上焦”為畫龍點晴，妙筆生花。 仲景既然已將陽虛定位在上焦，實際上就已指明了“陽”即指寸脈無疑，因為寸脈為陽位，寸脈主侯上焦，寸脈微，所以陽虛知在上焦，胸陽不振；其三：以關前關后分陰陽定尺寸是仲景脈學特點和規律。 如仲景在《傷寒論·平脈法第一》中指出：“何謂陽不足？ 答曰：假令寸脈微，名曰陽不足；……何謂陰不足？ 答曰：假令尺脈弱，名曰陰不足”[11]。 綜合各家精華，范永升十分肯定地指出[12]：關前為陽，陽微即指寸脈微，是上焦陽氣不足，胸陽不振之象；關后為陰，陰弦即指尺脈弦，是陰寒邪盛，痰飲內停之征。 陽微與陰弦是胸痹心痛病因病機不可缺少的兩個方面，兩者具備，陰乘陽位，邪正相搏，胸陽痹阻，胸痹乃成。

3 緊數相合為弦脈

胸痹病的主癥為喘息咳唾，胸背痛，短氣不得平臥，心痛徹背；胸痹病的主脈為“寸口脈沉而遲，關上小緊數”。 對其主癥已公認無爭議，其主脈則有不少分歧。

3.1 “數”為衍文

不少醫家認為“數”字是衍文，當刪。 如清·程林云：“寸脈沉遲，關脈小緊，皆寒客上焦之脈。 數字，誤，當刪。 ”[13]

3.2 “數”為藪、弦之誤

王付認為“數”疑為“藪”，特別之意，形容關脈緊象特別明顯[14]。另有認為：“關上小緊數的數字，疑為弦字之誤，即本篇首條陰弦的意思。 ”[15]

3.3 “數”為短促之象

金壽山指出：“寸口脈沉而遲，關上小緊數，一條脈中遲數不可以同見， 但是在古書上往往有這樣的描述，古人不至荒謬若此。 實際上這個“數”不是遲數的數，而是短促的形容詞。 ”[16]

3.4 “數”為屢次之意

鄧家剛將原文斷句改為：“寸口脈沉而遲，關上小緊，數栝樓薤白白酒湯主之”。 數：屢次，頻繁之義[17]。因胸痹病為沉寒積冷，根深蒂固，有遷延頑固，易于復發之特點，治療絕非效如桴鼓，朝夕可掇，而應多次反復使用本方，堅持守方原則，源源以進，緩緩圖治，方可奏效。

3.5 以“數”釋病機

此論有三。 其一，陰中燥火論：“寸口主陽，因虛伏而不鼓則沉而遲；關主陰，陰盛相搏則小緊而數。數者，陰中挾燥火也。”[18]其二，遏抑陽氣論：“陰寒凝泣，陽氣不復自舒，故沉遲見于寸口，理自然也。 乃小緊數復顯于關上者，何耶？ 邪之所聚，自見小緊，而陰寒所積，正足以遏抑陽氣，故反形數也。 ”[19]其三，陽氣失位論：“更審其脈，寸口亦陽也，而沉遲則等于微矣；關上小緊，亦陰弦之意。 而反數者，陽氣失位，陰反得而主之。 易所謂陰凝于陽，書所謂牝雞司晨也”[20]。 (注：易、書分別指《周易》、《尚書》)。

3.6 遲數之脈主心律失常

呂志杰[21]認為，傷寒脈結代，心動悸是心律失常；而“寸口脈沉而遲，關上小緊數”亦是心律失常。胸痹心痛與冠心病心絞痛很相似， 冠心病常常發生心律失常，且以室性早搏最為多見，甚至形成二聯律病態。 若心率較快的胸痹病患者， 其室性早搏二聯律時斷時續則可見到“寸口脈沉而遲，關上小緊數”的脈象。 這是因為，心律與脈率相等時則可診得“小緊數”之脈；若脈率小于心率時（往往是1∶2）則可診得沉遲脈象。 當然這種遲數同見的脈象是在不同診脈時間中獲得的， 而在相同時間內遲數二脈是不能同時出現的。

3.7 遲數之脈不能并存

清·沈明宗認為：“遲下當有一若字， 此寒邪痹胸而偏于肺，以脈遲緊分虛實也。 ……寸口脈沉而遲，為虛寒之證；關上小緊數，栝樓薤白白酒湯為寒實證，另作一節解。 否則，豈有遲數二脈同見之理哉？ ”[22]

3.8 遲數之脈可以并存

陶葆孫[23]認為：遲數之脈同時并見寸關二部，似覺矛盾，但驗之于臨床，如年老氣衰之人，頑痰閉郁胸膈， 間或可以見到寸關二部懸殊之脈象。 這是因為痰濁阻塞膈中，上升的氣一時不能通過，必沖擊不已，因此形成緊迫促數的現象，乃至盡力沖過之后，其氣衰乏不堪，才達寸口，已成弩末，因此頓變緊數而為沉潛遲緩之頹勢， 遂形成了寸關兩部相反的脈象。 表面似乎對立，實際是統一的。

3.9 緊數相合為弦脈

李克光認為：“寸口脈沉而遲，是胸陽不振，最易導致痰飲停留； 關脈與寸口相對而言屬陰； 緊數相合，是形容脈象緊急躁動之形態，亦即弦脈之象。 這與首條陽微陰弦的脈象實際上并不矛盾。”[24]筆者認為此說甚合文理醫理， 因仲景在《腹滿寒疝宿食病篇》第20 條有“其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移”的論述，實質上這是仲景對緊數相合為弦脈最好的注解。 故陳紀藩明確表示：“關上小緊數為前條陰弦脈的具體化； 寸口脈沉而遲則為首條陽微脈的具體化，故李氏之說較為妥當”[25]。

以上有從文字衍誤而論者， 有從標點斷句而論者，有從病機病證而論者，有從脈象特征、脈率速度而論者，均從不同角度、不同視野、不同層面闡明了各自的觀點， 為豐富仲景學術思想起到了積極推動作用。學術爭鳴乃學術繁榮和學術發展進步之動力，然，對其“數”字避而不淡、置之不理者不乏其人，唯恐陷入糾纏不休之爭辯中。 試問， 倘若沒有各家爭鳴之園地，豈有百花齊放之春天？

4 白酒宜活用

栝樓薤白半夏湯中白酒既是方中藥物組分，也是該方煎煮之溶媒劑，若換用水煮，毫無疑問，其功效肯定會大打折扣，療效亦必然受到影響。陳思義[26]報道： 栝樓抗癌有效成分不溶于水、 醋酸乙酯及丙酮，只溶于甲醇、乙醇和醚。 經體外試驗結果顯示，以60%醇提取物抗癌作用最強。 謝輝等[27]分別以乙醇、水、醇水合煎三種薤白提取物進行試驗，結果：不同溶媒劑提取物均具有體外抑制血小板聚集和體內抗血栓形成的作用，均能顯著延長小鼠存活率，但乙醇提取物的作用效果最好。 可見白酒在方中有其重要作用，不容小覷。然而白酒究竟為何物，觀點各異，認識不一，爭議的焦點集中于酒也醋也，孰是孰非？

4.1 白酒為米醋

《備急千金要方》、《外臺秘要》兩書引栝樓薤白白酒湯中的白酒均作白酨漿，《說文解字》：“酨，酢漿也”[28]古“酢”字即今“醋”之本字。據此，陶葆蓀認為：“白酒即今之米醋。 況本病屬于上焦陽微，為下焦陰邪所乘， 豈宜再用上乘的白酒？ 究不如用酸斂溫行的米醋合理。 即令取決于臨床也覺得用醋煎較為有效，且無副作用。 ”[23]陳紀藩亦贊同此說，并強調：該藥溫通酸收，用以煎藥，可緩解栝樓寒涼攻瀉之力，兼以降濁收斂逆上之氣，故白酒即今之米醋無疑[25]。

4.2 白酒為米酒

《金匱要略語譯》、《金匱要略譯釋》兩書解釋：白酒即米酒之初熟者[29-30]。 鄧明仲經過深入研究考證后得出結論：“白酒似應指米酒較為合理”[31]。但應注意的是，漢代所言白酒，是指用粳米或糯米配制，既不添加藥粬，也不需蒸餾加工的低度酒，與今加藥粬釀制的米酒或經蒸餾加工后的燒酒不能混為一談。

4.3 白酒宜活用

關于白酒的臨床應用，有用高粱酒者，有用紹興酒者， 也有用低度米酒或米醋者， 均有驗案可以佐證。 因為以上諸品，皆有溫通上焦陽氣，宣痹止痛的作用，對胸痹病的治療均可收到良好療效[24]。孟如也指出，白酒的使用，可因人因證酌情用之。如能飲酒者，可用白酒兌藥服或藥酒同煎后飲服；不能飲酒者，則用低度白酒或米醋與水各半同煎，煎后酒性揮發取其雄厚之藥力以通氣調脈，主治胸痹[32]。 鄧明仲更是明確指出： 臨床應用時不必強求一致，拘泥不變，而應根據具體情況和各自臨床經驗，靈活應用[31]。

5 重用生半夏

栝樓薤白半夏湯中半夏的用法與劑量也值得深入研究探討。 經統計，《傷寒雜病論》中運用半夏的方劑共計43 首[33]。 仲景時代，半夏炮制方法還不夠完善，市場上還沒有制半夏供應，所以仲景在含有半夏組分方中基本上都標注了“洗”或“水洗”的字樣，從一個“洗”字可推斷，仲景所用半夏當為鮮品，即生半夏。 生半夏有毒，為何生用？ 經考證，半夏生用，湯劑煎煮，經過高溫加熱，有解毒增效的作用[33]。

半夏常用劑量， 很多醫學著作明確規定為5～10 g。然仲景不僅用生半夏，且劑量遠遠超出現代常用量的幾倍甚至幾十倍。 考仲景43 方中，最大劑量有用至2 升者（如大半夏湯），而用半升者有27 方，占63%，說明仲景使用半夏常用劑量為半升。 張家禮考證半夏半升相當于現代市制60 g[34]。 實際上已有很多醫家效仿仲景重用生半夏取得了明顯的臨床療效。如日本江部洋一郎用生半夏120 g 治病，常獲滿意的療效[35]。張銀梅指出：“吾依前人經驗，大膽重用半夏，在不同劑量下，配伍適當，不僅未見不良反應，且每獲奇效”[36]。 朱樹寬更是深有體會：“對半夏這味教科書上標注有毒性的藥物，多有畏懼感，故初用只取姜半夏， 且重用生姜為引， 在用量上也是從30 g 開始，逐漸加至60 g 后因療效非凡，方敢放膽投用[37]。 重用半夏之例，不勝枚舉。 后世之所以敢于大膽重用生半夏治病， 無不受到仲景學術思想的啟迪，因此，仲景是重用半夏之鼻祖，妙用半夏之典范！

以上就涉及栝樓薤白半夏湯有關問題作了初步歸納和探討， 冀望能消除部分疑問以達共識。 不當之處，祈請同道批評雅正。

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