宮內(nèi)宮外復合妊娠行腹腔鏡手術21例的護理

蔣 遠，楊金金，陳 峰

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

宮內(nèi)宮外復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一種罕見的宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在的病理性妊娠疾病，臨床極易產(chǎn)生誤診和漏診［1］。隨著體外受精－胚胎移植（IVF－ET）技術的廣泛開展，HP發(fā)病也日趨增加，發(fā)生率為1%～3%［2］。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，影響宮內(nèi)妊娠，腹腔鏡手術用于治療HP 具有創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，易于為患者接受。2009年1月至2012年12月，本院生殖內(nèi)分泌科收治21例HP患者，經(jīng)治療護理，17例成功分娩，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，年齡24～38歲，平均30.5歲；婚后不孕病程1～14年，原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕13例，均行IVF－ET 后妊娠；10例患者術前有腹痛癥狀，9例患者伴有陰道流血；分別在移植后19～35d行B超檢查診斷為HP。

1.2 治療與轉歸 腹腔鏡下卵巢切開取胚術1例，腹腔鏡下患側輸卵管切除術20 例。硬膜外麻醉4例、氣管插管全身麻醉17例，手術時間25～115min，手術過程順利；1例術中出血1 000 ml，予紅細胞4U 靜滴，生命體征平穩(wěn)，其余患者術中出血10～100 ml。術后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預防感染，宮內(nèi)保胎藥物治療2周。宮外經(jīng)過腹腔鏡手術治療后，17例宮內(nèi)繼續(xù)妊娠保胎至分娩，孕周32～40周，其中3例妊娠至32～34周早產(chǎn)，新生兒體重1.8～3.7kg，14例妊娠至足月分娩，新生兒體重2.25～3.75kg；4例妊娠25～32dB超顯示宮內(nèi)流產(chǎn)，終止妊娠。

2 護 理

2.1 健康宣教 HP 的早期診斷非常重要，在異位妊娠破裂之前中止宮外妊娠，以爭取宮內(nèi)妊娠有一個良好的結局。對IVF－ET 后妊娠的患者，告知在移植后30～35d行B 超檢查，如果出現(xiàn)陰道流血或下腹疼痛癥狀，盡快B 超檢查確診妊娠的位置。本組21 例患者分別在移植后19～35d出現(xiàn)癥狀時行B 超檢查，及時確診HP，為保留宮內(nèi)妊娠并繼續(xù)妊娠創(chuàng)造了良好的條件。

2.2 術前護理

2.2.1 心理護理 不孕對于患者來說是一種情感和身體的負擔，幾乎所有的不孕患者均承受著不同程度的心理壓力。采取及時的心理咨詢能夠有效幫助患者有針對性地做出選擇，顯著減輕患者的心理壓力，提高懷孕的成功率［3］。為促排卵治療后獲得妊娠，所以一旦診斷發(fā)現(xiàn)HP，會對患者產(chǎn)生心身兩方面的負性影響，擔心、害怕、恐懼心理極其明顯。護士根據(jù)患者的心理特點及家庭支持情況，耐心與患者溝通，收集患者資料，正確進行入院評估；給予解釋安慰，增強患者的安全感；向患者介紹手術的相關知識及注意事項，說明手術治療的必要性及安全性，幫助患者建立手術治療的信心，使其積極配合治療護理。21 例患者經(jīng)過心理疏導均能積極配合治療。

2.2.2 病情觀察 密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)生確定診療、護理的方案，確保母嬰安全。宮腔內(nèi)妊娠出現(xiàn)自然流產(chǎn)與異位妊娠的臨床表現(xiàn)均為停經(jīng)后陰道流血及腹痛［4］。因此住院期間密切觀察患者腹痛、陰道流血情況，關注腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及是否伴隨有休克癥狀。特別注意區(qū)分是先兆流產(chǎn)宮縮，還是異位妊娠破裂，患者異位妊娠破裂會出現(xiàn)劇烈腹痛及明顯內(nèi)出血，如一次性出血量達500 ml，患者出現(xiàn)煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等癥狀，及時報告醫(yī)生［5］，立即做好急腹癥手術前的各項準備。本組采用面積法觀察陰道流血的量、顏色和性狀，10例術前有輕微下腹隱痛的癥狀，9 例伴有少量暗紅色陰道流血，無1例發(fā)生異位妊娠破裂。

2.2.3 術前準備 嚴密監(jiān)測生命體征，完成各項實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血型、血交叉、血HCG 等；建立靜脈通道，備皮，導尿，禁食，護送患者入手術室。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

2.3.1.1 臥位護理 予去枕平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生誤吸。術后6h麻醉清醒后可改為平臥位，鼓勵患者盡量放松身體，幫助患者更換體位時動作輕柔、緩慢，禁忌拍背，以免對胎兒造成不利影響，甚至引起流產(chǎn)。

2.3.1.2 飲食護理 術后6h禁飲、禁食，6h后根據(jù)手術及患者情況給予流質(zhì)飲食，但禁忌豆?jié){、牛奶等易產(chǎn)氣食物?；颊吣c蠕動恢復后，逐漸改為半流質(zhì)、普食。囑進食高蛋白、高營養(yǎng)，富含維生素、膳食纖維的食物，多飲水，保持大便通暢。

2.3.2 保胎護理 異位妊娠術后，宮內(nèi)繼續(xù)妊娠者，予肌內(nèi)注射黃體酮、口服孕酮或硫酸鎂保胎治療。絕對臥床3～5d，以免引起宮縮，為預防宮內(nèi)低氧，給予氧氣吸入，每天2次，每次20～30min，氧流量1～2L／min。遵醫(yī)囑及時使用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂30～40ml＋5%葡萄糖500ml靜脈滴注，1～2g／h，直到宮縮被抑制［6］；密切觀察患者用藥后的反應，避免藥物毒性作用的發(fā)生，備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時予以解毒；囑患者不隨意調(diào)整輸液速度，若出現(xiàn)呼吸困難或其他不適主訴，及時告知醫(yī)護人員；用藥過程監(jiān)測患者的血壓，同時密切監(jiān)測以下指標：膝腱反射必須存在、呼吸不少于16 次／min、每小時尿量不少于25ml［7］。保胎過程中，密切觀察患者的陰道流血及腹痛情況，注意有無先兆流產(chǎn)的征兆。術后1～2周，定期復查B超和血HCG 定量，監(jiān)測宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。本組21例患者住院期間無1例發(fā)生硫酸鎂中毒反應及先兆流產(chǎn)癥狀，其中17例宮內(nèi)妊娠至分娩，4 例因出現(xiàn)宮內(nèi)流產(chǎn)終止妊娠。

2.3.3 并發(fā)癥的預防和護理 腹腔鏡術后常見并發(fā)癥包括創(chuàng)口滲血、感染等。密切觀察創(chuàng)口敷料情況，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口滲血、滲液，及時更換敷料，保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，避免污染敷料；注意腹痛及陰道流血情況，觀察有無先兆流產(chǎn)，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口存在活動性出血，立即報告醫(yī)生及時處理；遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，密切觀察體溫變化；復查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，遵醫(yī)囑酌情延長抗生素的使用時間；留置導尿管患者，保持引流通暢，避免導尿管打折、受壓和尿液反流，觀察尿液的顏色、量、性狀，囑患者多飲水，盡早拔除導尿管，避免尿路感染。本組21例均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 出院指導 指導患者出院后注意休息、適當活動，但應避免劇烈運動；繼續(xù)口服黃體酮軟膠囊、達芙通地屈孕酮片和戊酸雌二醇片等激素類藥物至移植后3個月。術后禁盆浴1個月，禁止性生活3個月。有異常情況者，如腹痛、腹脹、陰道流血、切口滲液、膿腫等隨時就診。出院后2周B 超復查了解宮內(nèi)胎兒的情況，如胎兒發(fā)育健康則建立圍產(chǎn)期保健冊，定期產(chǎn)檢。

3 小 結

腹腔鏡作為一種新技術已經(jīng)被越來越多的患者和臨床醫(yī)務工作者所接受，通過腹腔鏡技術可使HP患者清除異位妊娠病灶，繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。做好健康宣教以便早期診斷HP，腹腔鏡術前做好心理護理，密切觀察病情變化，做好術前準備，術后做好臥位護理和飲食指導，加強保胎護理，加強術后并發(fā)癥的預防與護理，重視出院指導，為HP 患者達到最佳治療效果提供有力的保證。

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［3］朱浩彬.團體心理治療對接受體外受精－胚胎移植者情緒的作用［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（12）：912－916.

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：48.

［5］方有花，何麗娟，余小紅.左肝切除術后黏連性幽門梗阻再次手術的圍手術期護理［J］.護理與康復，2014，13（4）：334－336.

［6］馮姣姣，李雅岑.雙胎妊娠并發(fā)癥及其護理進展［J］.護理與康復，2013，12（12）：1131－1133.

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