兒童靜脈留置針常見并發癥及防治的研究進展

王宗潤 王宗美 高玉先

（1.吉林大學白求恩醫院兒科，吉林 長春130000：2.山東省高唐縣醫院，山東 高唐252800）

靜脈留置針又稱套管針，是臨床輸液常用的方法。留置針的使用不僅減少了反復穿刺帶給患兒的痛苦，同時也提高了藥物治療的及時性和用藥的靈活性。隨著靜脈留置針在國內外普遍應用的同時，人們越來越關注其并發癥給患兒帶來的痛苦。現就一些常見并發癥的原因及預防措施做一簡要綜述。

1 靜脈炎

靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發癥，主要癥狀有穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑且無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，可伴有發熱等全身癥狀[1]。

1.1 常見原因

1.1.1 不規范操作及穿刺部位的選擇 如皮膚消毒不嚴格，病原菌侵入到皮下組織，通過減弱或破壞皮膚的屏障作用，引發局部感染，增加靜脈炎的發生率，嚴重者可導致全身感染，引發血液性疾病。靜脈留置針因固定在關節活動頻繁的位置，對血管內膜機械性刺激和損傷增加，使其靜脈炎發生率增高[2]。

1.1.2 高滲透壓液體及刺激性藥物的應用 輸入高滲液體（如甘露醇、氨基酸、營養液等）、刺激性藥物（如葡萄糖酸鈣、氯化鉀、阿奇霉素等）及縮血管性藥物，可因刺激血管壁，使血管痙攣、收縮，患者感到疼痛，靜脈呈條索狀變硬，易局部液體滲出，其留置針部位腫脹、靜脈炎的發生率相對較高[3－4]。此外，兒外科患者術中或術后，常需要大量快速補液，也增加了靜脈炎的發生率。

1.1.3 套管針留置時間過長 有研究表明，留置針留置時間最多不能超過7～10d[5]；國內臨床一般以5d為常規留置針留置時間[6]；美國輸液協會將留置針留置時間規定為3～5d。章潔等[7]通過對引起靜脈炎的危險因素進行分析得出：穿刺部位在遠心端、輸入刺激性液體、每日輸入液體量＞1 500ml／d、留置時間＞5d是影響靜脈留置針患者發生靜脈炎的危險因素，這與國外文獻報道基本一致[8]。

1.1.4 患兒免疫力低 患兒免疫力較低時，對穿刺所造成的靜脈壁創傷的修復能力和對機械性刺激（留置導管所造成的）、化學性刺激（藥液引起）及細菌所致局部炎癥的抗炎能力隨之降低，在使用外周靜脈留置針時較易發生靜脈炎。

1.2 防治方法

1.2.1 規范操作 醫護人員進行淺靜脈穿刺時要求用肥皂水按六步洗手法清洗雙手，戴口罩，預防外源性污染，減少感染的機會。對不同病原菌感染的患兒進行穿刺時，要采取措施避免交叉感染的可能性。Malach等[8]對進行留置針操作的護理人員實施問卷調查時發現，問卷期間發生留置針引起靜脈炎的比例下降，由此認為，增強護理人員的護理意識是減少靜脈炎的措施之一。同時醫護人員需注意，消毒時碘酒酒精不宜過多，且要待干后穿刺，以免碘酒酒精通過皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學刺激，出現穿刺周圍皮膚的紅腫硬結的現象。

1.2.2 穿刺部位及留置針型號的選擇 留置針輸液時盡量避免關節部位，選擇彈性好、粗而直又無靜脈竇的靜脈進行穿刺，且最好從遠端的上肢靜脈開始，避開受傷及感染的靜脈。早產兒選擇腋靜脈是留置針穿刺的最佳位置，可在早產兒輸液中廣泛應用；嬰兒靜脈留置針選擇大隱靜脈優于頭皮靜脈；小兒頭皮靜脈部位固定不宜滑動、靜脈回流好、且血管彈性好，可以作為首選[9－10]。肥胖患兒與瘦小的患兒在穿刺時也具有一定的差異，肥胖患兒因皮下脂肪組織較厚，進行二次或三次穿刺的可能性相對較大，有研究者[11]提出，年齡較小、體重較輕的患兒穿刺難度較正常患兒難度大。此外，因留置針的直徑與血管直徑的比例與靜脈炎的發生幾率有關，臨床建議年齡較小的患兒在不影響搶救和治療的前提下，盡量使用直徑小的留置針。

1.2.3 注意輸注液體順序 根據臨床經驗，患兒輸液時先輸入高濃度、高刺激性藥物，后輸入非刺激性藥物；先輸入抗生素再滴入普通類治療藥物，并掌握好藥物的濃度和輸入的速度；輸注不同性質的藥物（如患兒需輸入中藥類與西藥類藥物）應沖管，防止中西藥之間發生化學反應；靜脈輸血時應另外建立通道，不能與其他液體由留置針同時輸入，避免產生化學性靜脈炎及溶血反應。

1.2.4 縮短留置時間 盡量縮短留置針的留置時間，防止因針頭、藥物對血管壁的刺激，引起機械性和化學性損傷，造成局部或全身感染[12]。但有研究表明留置針的更換頻率并沒有減少靜脈炎的發生[13]，且增加了患兒的穿刺痛苦。

2 套管堵塞

2.1 常見原因

2.1.1 封管操作不當及沖洗不徹底 封管操作不當，易引起血液反流，導致堵塞套管。危重患兒如胃腸道手術需禁飲食的患兒，常需用血漿、白蛋白、全靜脈營養液及刺激性藥物等黏稠度高的液體，如沖洗不徹底，不同藥物混合產生微粒，導致藥物凝結，引發套管堵塞[13]。另外，高滲透壓的藥物會發生脂肪等的沉淀，如未及時沖管易引起針管堵塞。根據臨床觀察，套管堵塞與封管液的種類劑量及推注速度不當、留置針肢體下垂、患者的凝血機制、輸入高營養液后導管沖洗不徹底等都具有一定的關系。

2.1.2 患兒肢體活動過度 兒童活動過度，穿刺部位血管內壁損傷，易造成套管堵塞。神經系統性疾病的患兒因病情易出現四肢強直躁動，而使導管脫出或堵管。

2.2 防治方法

2.2.1 規范操作 用無菌紗布、無菌透明膜、低變應原膠帶固定套管針，減少因對膠帶過敏引起的不必要的并發癥。對于患有慢性疾病、營養不良等進針相對困難的患兒，操作時應謹慎，提高一次性穿刺成功率，減少因血管內壁損傷而發生套管堵塞的幾率[14]。對喜歡多動的患兒手部可固定紙盒，避免枕頭刺傷血管壁，預防套管堵塞。有研究[15]表明，兒童一次性穿刺成功率僅達46%～76%。為提高一次性穿刺成功率，護理人員在給兒童進行穿刺時，可通過轉移兒童注意力降低兒童的疼痛感，進而得到患兒的配合來減少對血管壁造成的損傷，如穿刺時進行深呼吸、聽他們喜歡的音樂、看卡通漫畫等，經臨床證實這些措施不僅有效、無費用、易于接受，而且沒有并發癥及不良影響[16]。Yoo等[17]也對此做過研究，證實了通過分散患兒注意力，能使疼痛閾值升高，減輕疼痛反應，和前面的研究一致。

2.2.2 嚴格沖管 靜脈營養輸液完畢后徹底沖洗導管，輸注不同性質的藥物都應沖管，液體的推注速度不宜過快。必要時可建立多個靜脈通道，避免藥物配伍禁忌引發的并發癥。發生套管堵塞時，避免用注射器推液，應該回抽，以免將凝固的血栓推入血管導致其他并發癥的發生。

2.2.3 對神經系統性疾病的患兒，因其對穿刺反應較為敏感，且多動，應密切觀察，避免發生堵管現象，一旦發生，均應立即拔除留置針，選擇合適的穿刺靜脈另行穿刺。

3 血栓形成

3.1 血栓形成原因

3.1.1 留置時間長及穿刺部位的選擇 留置針因在血管內留置時間太長，加上兒童隨意活動，導致血管壁機械損傷，易形成血栓。反復多次在同一部位進行靜脈穿刺可導致血管壁機械損傷，血管內膜損傷，血小板凝集，靜脈內血流緩慢，增加形成血栓的概率。此外，外周淺靜脈比較薄，肌層活動相對較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時局部的包扎和制動，使靜脈血流變慢，易造成血小板的沉淀，促進血栓形成。

3.1.2 血液高凝 久病臥床病人因臥床時間長，肢體肌肉呈松弛狀態，血流滯緩，血液呈高凝狀態。肥胖患兒、既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機體處于一種高凝狀態，導致血栓形成。

3.1.3 管腔狹窄 靜脈留置針輸液時管腔直徑易變小，肢體遠心端的靜脈瓣膜數較近心端多，血液流經瓣膜時產生渦流，使血小板在瓣竇內相互粘合、聚集，纖維網狀物堆積，血小板沉積形成血栓。此外，管腔口狹窄處形成血栓活瓣，一旦血栓發生脫落，栓子進入血液循環，可造成肺小動脈栓塞。

3.2 防治方法

3.2.1 臥床休息 發生靜脈血栓的患者，要臥床休息，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛。但對于外科行關節置換術等手術的患兒，因正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當患兒不活動或活動較少時，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導致局部血栓形成，可給予適當的可耐受的活動，以助于康復。

3.2.2 抗凝藥物應用 臨床常用肝素抗凝血酶Ⅲ，防止血栓形成，抗凝速度快，但應用過量會引起自發性出血可能。此外，對繼發出血和缺血、血小板減少癥、血小板減少紫癜 、高血壓性腦出血、自發出血傾向、肝臟功能不、全消化道出血、血友病、再生障礙性貧血、白血病等出凝血機制障礙的病人應謹慎使用。

3.2.3 穿刺部位及封管液的選擇 對需下床活動但輸液量大、藥物刺激性強、輸液時間較長的患者（如骨折患兒），不宜選用下肢靜脈，可選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。對凝血異常的患兒可采用復方丹參注射液進行封管，可以有效預防肝素鹽水所引起的不良反應。

3.2.4 對于年幼的患兒，因其對靜脈穿刺比較懼怕，會產生對穿刺不利的生理反應，比如血管迷走神經反應、心跳加快、體內荷爾蒙分泌紊亂、超聲心電圖的改變，而這些則會加重他們的病情，甚至增加病死率[18]。必要時可適當局部麻醉，來提高一次性穿刺幾率，減少并發癥的產生。

3.2.5 臨床上，對靜脈較淺，血管較細的患兒，在穿刺前可用溫水泡手（增加血液流動）或緊握拳頭，使手背部穿刺部位靜脈膨脹，必要時可使用靜脈擴張劑，使血管彰顯，增加可觸性及可見性，降低穿刺難度，近幾年有研究[19]表明，對足月兒及早產兒使用硝化甘油不利于穿刺，并具有一定的局部反應。

4 液體滲漏

4.1 液體滲漏的原因

4.1.1 醫務人員操作問題 操作時進針角度過小，刺破血管壁，或固定不牢，外套管未完全送入血管內或套管與血管壁接觸面積太大等均可致液體滲漏。

4.1.2 患兒精神狀態問題 患兒胰島素注射速度稍快，因低血糖出現出汗、心悸、乏力等癥狀，或硝酸甘油注射過速，因低血壓反應，出現惡心、嘔吐、虛弱、出汗等癥狀時，患兒可因躁動不安，增加液體滲出的發生幾率。重度脫水、營養不良、濕疹滲出期患兒，由于營養狀況和周圍循環不良，血管的通透性高，輸注的藥物易在局部滯留，也可造成藥物外滲。

4.1.3 輸液持續時間 輸液持續時間越長，留置針在血管內移動容易機械性損傷血管內皮，血小板聚集并釋放組胺，使血管擴張通透性增強，血流增加，液體進入組織間隙，為導致液體外滲的重要因素；例如使用微量泵靜脈輸入氨茶堿、多巴胺等藥物時，因靜點時間較長（一般超過24h），泵入藥物濃度較高，患兒因穿刺部位所在肢體長時間活動受限而煩躁，增加了液體外滲的風險。

4.2 防治方法

4.2.1 嚴格操作 研究[15]表明，操作者的特殊培訓及有經驗的穿刺者被認為是穿刺成敗的關鍵因素。對于長期滴注濃度較高刺激性較強的藥物時，應充分稀釋保護血管，避免刺激血管壁引起液體外滲及血管硬化等。此外，還應妥善固定導管，縮短巡視時間，加強對穿刺部位的觀察及護理。

4.2.2 健康宣教 將靜脈留置針應用的目的、意義告訴患者及家長，講解有關留置針的護理知識，使其配合，避免患者留置針肢體過度活動，預防液體滲漏。尤其是新生兒，他們的疼痛敏感度高于年齡稍大的兒童，因他們在生后一周內大腦發育的比較快，反復穿刺可改變神經元傳導結構的形成，導致對穿刺產生高敏性，并因應激性有害刺激物分泌過多而增加他們的動作反應，容易引起液體滲漏[20]。

4.2.3 一般治療 可取維生素B12加50%葡萄糖注射液局部外敷；取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位。雞蛋清加等量生理鹽水局部外敷；局部封閉，減輕疼痛，促進吸收，取生理鹽水10ml，利多卡因5ml，氫化可的松0.5g混合液局部浸潤封閉；局部物理療法。

5 皮下血腫

5.1 皮下血腫的原因

5.1.1 穿刺部位選擇不當 靠近關節的部位活動頻率大，留置針易磨損或刺破血管，引起血腫。

5.1.2 操作不熟練 操作不熟練導致穿刺失敗，留置針刺破血管，也可引起血腫。

5.1.3 營養情況及近期穿刺史 兒童營養不良及近期反復穿刺相同部位也是引起血腫的重要因素[5]。

5.2 防治方法

5.2.1 認真選擇部位 護理人員在操作過程中，應認真選擇彈性好，走向較直且較清晰的血管，避開關節及靜脈竇較多部位進行操作。熟練操作技術及規程，避免操作不當引起的皮下血腫。同時對一些靜脈較細且皮下組織較厚的肥胖兒童可借助靜脈查看器，通過紅外線照射裝置在血管成像基礎上選擇合適的穿刺部位，減少因穿刺失敗引起的皮膚損傷，降低皮下血腫的發生率[21]。

5.2.2 藥物使用 出現局部紅腫硬結癥狀，應立即拔管，采取相應措施，可采用如意金黃散加醋外敷、多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦或硫酸鎂持續濕敷，以促進局部血液循環，恢復血管彈性，減輕痛苦。

6 小結

靜脈留置針已在兒科臨床得到廣泛應用，并發癥的出現引起了醫護人員的高度重視。在臨床工作中，應嚴格執行無菌操作，減少人為因素引起的并發癥，減少感染率。在無菌技術方面仍須進一步探討，操作過程仍需進一步革新，對可能出現的并發癥加以嚴格預防，以獲得最佳護理效果，減少醫療糾紛，使靜脈留置針的護理逐步完善。

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