外固定支架結合負壓封閉引流在伴有軟組織嚴重損傷的小腿開放性骨折中的應用

張宗余 劉懷瑩 孔祥穎

南京中醫藥大學附屬連云港醫院 連云港 222000

隨著交通業及房地產業的日益發達，各種交通事故及工地傷患者逐年增多，外傷導致的四肢骨折中以小腿骨折居多，伴隨著各種高能量損傷逐漸增多，在所有開放性骨折中，小腿骨折所占比例居首，且多為粉碎性，同時合并嚴重的軟組織損傷，神經及血管損傷，給治療帶來相當大的難度，容易發生各種并發癥及后遺癥［1］。我科2009 －03—2012 －10 間采用外固定架聯合負壓封閉引流術(VSD)治療22例有嚴重軟組織損傷的小腿開放性骨折患者，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組伴有軟組織嚴重損傷的小腿開放性骨折患者22例中男14例，女8例;年齡25～71 歲，平均36.5 歲。致傷原因:交通事故傷15例，工地壓砸傷3例，機器輾壓傷4例。均為軟組織損傷嚴重的小腿粉碎性骨折，均為Gusti1oⅢ型，其中ⅢA 型16例，ⅢB 型6例。污染嚴重。創面7 cm×5 cm～19 cm×13 cm。受傷至手術時間3～7 h。

1.2 材料 (1)外固定支架:本組病例均使用單邊多功能外固定架，主要構件為骨牽引針，連接桿(主要為碳素纖維)，夾鉗(包括針桿夾、桿桿夾等)，可根據需要任意組合。(2)VSD 敷料:為維斯第(VSD)敷料B 型(附帶專用沖洗管)，其成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，形同海綿，白色，質地柔軟而富有彈性，抗張力性強，內部含有多側孔引流管，附帶專用沖洗管可有效降低引流管的堵塞。半透性粘貼薄膜:為英國施樂輝公司生產的，具有單方向透氣功能的透明薄膜。(3)負壓引流源:選用中心負壓吸引。

1.3 手術方法 硬膜外或全身麻醉后，在積極的補液等對癥支持治療的基礎上，大量雙氧水，碘伏，滅滴靈，生理鹽水沖洗傷口，必要時脈壓沖洗槍沖洗，徹底清除創面中已失活的組織、異物，雜質，直視下結合C 臂機透視復位骨折端，小的游離骨塊可用克氏針固定，如污染嚴重可予以去除，盡可能保留未游離的大塊碎骨片周圍軟組織，以免破壞骨片血運，骨折斷端復位后應用外固定支架固定，在骨折上下端各3～4 cm 處選擇穿針點，穿針處皮膚作小切口，使用電鉆鉆孔，將固定針擰入骨內，貫穿對側骨皮質，固定針相互平行且與骨縱軸垂直，每邊2 枚固定針，如活動骨折端不穩定，可根據需要再環形加用固定針，骨折復位滿意后，上外固定支架連接桿，旋緊固定螺栓。骨折固定后，修復損傷的血管，神經，肌腱。根據創面面積大小、形狀，設計修剪VSD 敷料，把設計好的VSD 敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創面，如創面較深，須將VSD 敷料填充底部，不留死腔。酒精，生理鹽水擦干凈創面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD 敷料。良好的密封是保證引流效果的關鍵，半透膜的覆蓋范圍應包括創周健康皮膚3 cm 的范圍。根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置，開放負壓。負壓引流裝置使用中心負壓吸引持續吸引，維持125～450 mm Hg負壓。

1.4 術后觀察 每天觀察負壓通暢狀況，引流量，有無引流管堵塞。觀察外固定支架有無松動，釘道有無滲出，患肢末梢血運及感覺運動。注意監測生命體征，營養支持及抗感染等綜合治療。指導患者循序漸進地患肢功能鍛煉。

2 結果

22例中14例患者經一次VSD 引流術后創面肉芽組織新鮮、平坦，無膿性滲出及壞死組織，行中厚皮片植皮后創面痊愈;另5例部分創面仍有滲出物及壞死組織，經二次清創，再次行VSD 引流術后7 d 達到植皮要求，予以自體中厚皮片植皮后創面痊愈。3例行第三次清創VSD 引流后創面達到閉合要求行植皮創面痊愈。所有病例術后骨折端無繼續分離移位，外固定支架無松動，斷裂。經術后8～12個月隨訪，創面愈合良好，膝踝關節功能恢復良好，無骨折不愈合。

3 討論

小腿開放性骨折合并嚴重皮膚軟組織損傷是骨科臨床上經常遇見的問題，往往皮膚缺損較大，創面污染較重，導致創面不能直接縫合，同時還要處理骨折問題，傳統的方法是跟骨牽引加反復換藥，創面容易感染，患者痛苦大，醫務人員工作量大，給治療帶來一定的難度，處理起來比較棘手。聯合使用外支架與VSD 很好的解決了這個問題。

3.1 聯合使用外支架與VSD 的優點 開放性骨折處理的關鍵是徹底清創，使開放污染的傷口轉變為接近無菌的創面，防止感染，力爭創口迅速閉合，將開放性骨折轉化為閉合性骨折，從而為組織修復和骨折治療創造有利條件［2］。而骨折的有效固定和血液供應是影響骨折愈合的兩大重要因素，其中軟組織損傷是影響骨折血液供應的主要因素。對于合并嚴重軟組織損傷的小腿骨折的處理，難點在于骨和軟組織的損傷同時進行修復。而聯合使用兩者，能夠使其相互取長補短，既穩定了骨折，又加快了創面愈合，減少感染幾率。外固定架可自由選擇幾何構型、材料類型以及鋼針和體外連接桿的數目，能實現四肢開放性骨折的穩定固定;同時具有創傷小，手術失血少，操作簡單;對骨的血供破壞少，對軟組織覆蓋干擾小;根據需要對骨折斷端施加壓力、牽伸力和中和力，加壓與延長隨意調整;允許骨折上下關節早期活動，有助于改善血循環，減輕組織腫脹，促進骨折愈合和傷肢功能恢復等特點。VSD 全方位引流去除了壞死組織等細菌培養基和創傷后受損組織的毒性分解產物，減少機體組織對毒性產物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應”，阻斷病理反應鏈，防止MODS 的啟動。另外VSD 促進肉芽組織生長和加快創面愈合，減少感染，為骨質的血運重建和骨折的愈合提供條件［3］。

3.2 聯合使用外支架與VSD 的注意事項 (1)徹底清刨:清創是基礎，VSD 引流不能代替清創，盡量徹底清除創面內的失活壞死組織，雜質，如果清創不徹底，存留壞死組織，術后有可能脫落堵塞引流管或者殘存在原位，妨礙新生肉芽組織的生長，不利于創面的愈合。(2)預防引流管的堵塞:VSD 引流管易發生堵塞現象是因為引流管管徑較細，所以引流物易沉積于管壁，另外有些感染創面，炎性分泌物多，創面滲出物中含大量蛋白質，膠體含量高，液體黏稠，其黏滯系數大［4］。我們應用的是VSD 敷料B型(附帶專用沖洗管)，避免了A 型VSD 經引流管沖洗而造成逆行感染的可能。我們的經驗是術后通過VSD 自帶的沖洗管通道接靜脈輸液器24h 持續緩慢生理鹽水500 ml 加慶大霉素24 萬U 沖洗引流。如果出現引流管堵塞，可暫時用自帶夾子夾閉引流管，關閉負壓，通過沖洗通道注入雙氧水或生理鹽水浸泡30 min 后開通負壓，放開夾子，引流管堵塞問題一般可解決。(3)負壓的調節:我們的經驗是一般手術結束的第一個24 h內，負壓維持在150 mm Hg 左右為宜(要看到引流管管型，VSD敷料緊縮塌陷)，防止手術剛結束后負壓太大引起創面內的持續出血，24 h 后維持在250 mm Hg 左右。目前醫院內的負壓源多為中心負壓，其負壓值不穩定，因此需經常觀察調節穩定負壓。(4)外固定支架的使用:考慮到后期行植皮或皮瓣移植等修復手術，在使用過程中應及時調整各部件的位置，以便于開展修復手術治療。粉碎性骨折時對較小的骨折片塊尤其是無組織附著者，單用外固定器無法維持其正常的位置，利用有限內固定物如克氏針或者皮質螺釘輔助固定骨折片是必要的［5］，如小骨折塊污染嚴重，可予以去除。骨折段波及范圍較大、骨折粉碎嚴重尤其是骨端粉碎性骨折者給予跨關節固定，注意后期關節功能鍛煉。安裝和使用過程中肢體腫脹時注意皮膚與體外連接桿的距離，及時作出調整，避免壓迫皮膚造成壞死。外固定支架容易出現松動、針道感染等并發癥，需要密切觀察，出現異常隨時處理。(5)其他:對此類患者應加強營養，并注意其電解質的平衡。

4 結論

外固定架聯合VSD 處理合并嚴重軟組織損傷的小腿開放性骨折，使兩者的優勢得到充分的發揮和互補，在早期急診手術即能施行，實現骨折和軟組織損傷早期同期處理，能有效固定骨折，創面封閉引流安全有效，縮短病程，降低感染、骨不連等發生率，是合并皮膚軟組織缺失、壞死或感染的小腿開放性骨折早期治療的理想選擇，且患者住院時間明顯縮短，降低了醫療費用，容易操作，值得臨床推廣。

［1］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2007:1 446 －1 469.

［2］陳孝平. 外科學［M］. 北京:人民衛生出版社，2005:933－935.

［3］魯波勇，吳剛，祝少博.外固定架聯合負壓封閉引流術急診處理嚴重軟組織損傷的小腿骨折［J］.創傷外科雜志，2010，12(3):244 －246.

［4］周維俊，賈靜.應用沖洗防止VSD 負壓引流管堵管的觀察及護理［J］.四川醫學，2011，32(12):2 025 －2 026.

［5］Katsenis D，Dendrinos G，Kouris A，et al. Combination of fine wire fixation and limited internal fixation for high－energy tibial plateau fractures:functional results at minimum 5 －year follow－up［J］.J Orthop Trauma，2009，23(7):493 －501.