危重患者毛細血管滲漏的護理

王巖巖 劉杰

（1.解放軍總醫(yī)院海南分院護理部，海南 三亞572013；2.解放軍總醫(yī)院急診科，北京100853）

毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）［1］是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管滲透，血漿迅速從血管滲到組織間隙，引起全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓降低，體重增加，血液濃縮，嚴重時發(fā)生多器官功能衰竭。CLS最常見的病因為膿毒癥［2］，嚴重創(chuàng)傷、體外循環(huán)術(shù)后、重癥急性胰腺炎以及應用某些化療藥物等也可誘發(fā)［3］。由于CLS 病情兇險多變，治療方案個體差異大，需在護理中嚴密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)等各項生命體征等變化，為診治提供重要依據(jù)，同時加強全身護理，減少皮膚相關(guān)并發(fā)癥，加快病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)對CLS的護理綜述如下。

1 觀察生命體征變化

CLS患者常因血循環(huán)不足、腦水腫導致腦細胞缺血、缺氧，出現(xiàn)神志變化，需與患者對監(jiān)護室的環(huán)境不適應、對疾病及治療的恐懼等所造成的不安相鑒別。前者常有血流動力學指標及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的改變，而后者經(jīng)適當交流等措施后可改善。

生命體征觀察重點是血壓、心率及SpO2的變化。CLS患者因大量蛋白質(zhì)和體液重新分布到組織間隙中，導致組織水腫，氧氣彌散加重，出現(xiàn)氧合障礙，同時循環(huán)液體不足，加重器官灌注不足，最終出現(xiàn)休克。患者體循環(huán)內(nèi)液體量不足，而單純輸注晶體液可轉(zhuǎn)入組織間隙，加重組織內(nèi)水腫、缺氧，尤其肺、腸、腦等器官損傷更為嚴重。應用大分子液體可提高血漿膠體滲透壓減少血管滲漏，減少組織水腫，增加有效血循環(huán)，改善血流動力學，但大量膠體液輸注可能導致心臟負荷過載，出現(xiàn)心功能不全。因此，需通過患者的生命體征變化來了解病情變化，調(diào)整治療方案，盡量減少CLS對機體的損害，防止MODS的發(fā)生。

2 嚴格記錄患者出入量

由于大量液體從血管內(nèi)滲漏到組織間隙，有效循環(huán)不足，使尿量減少，同時可有腎功能損傷。記錄出入量有助于了解機體內(nèi)液體量及腎功能，為液體輸注及藥物應用提供依據(jù)。排出量包括尿、大便、嘔吐物、第三間隙液引流量、汗及不顯性失水等。一般每小時記錄尿量1次，可以應用精密儲尿器，或有條件的可應用尿電子計量儀。CLS 患者早期尿量少于500ml／d，全身水腫明顯，起初為凹陷性水腫，后期可能因白蛋白在組織間蓄積導致非凹陷性水腫，特征性表現(xiàn)是低垂組織水腫明顯，并可能出現(xiàn)皮膚張力性水皰或血皰。

液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，導致肺間質(zhì)、腎間質(zhì)、腸壁黏膜、腦膜水腫，同時也可滲漏到第三間隙，因此，CLS早期即可出現(xiàn)中至大量胸腹腔積液，部分患者可出現(xiàn)心包積液。多有胸悶、憋氣、端坐呼吸、腹脹等癥狀。應注意監(jiān)測呼吸頻率、腹圍，經(jīng)膀胱測腹內(nèi)壓［4］，有變化及時報告醫(yī)生，必要時做好漿膜腔穿刺的準備。

一旦原發(fā)病得到控制，毛細血管通透性逐漸恢復正常，組織間液的細胞外液重吸收進入循環(huán)，表現(xiàn)為排尿明顯增加和水腫消退，此時輸液量不應隨尿量增加而增加，否則可導致心衰和肺水腫。這個轉(zhuǎn)折點需要根據(jù)尿量的變化來及時判斷，以免繼續(xù)大量補充液體導致并發(fā)癥出現(xiàn)［5］。

3 機械通氣及呼吸道護理

肺組織內(nèi)毛細血管豐富，在毛細血管滲漏發(fā)生時首先受累，除組織水腫外，更可出現(xiàn)肺泡-毛細血管膜損傷，導致ARDS的發(fā)生。表現(xiàn)為進行性呼吸困難，咳出大量稀薄痰液，有血性樣改變，但又與左心衰不同。插管患者可吸出大量血漿樣痰液，需要行機械通氣治療。臨床上常用PEEP技術(shù)防止肺泡萎縮、塌陷，并可減輕肺組織滲出，調(diào)整通氣／血流比例，改善氧合。但高PEEP易發(fā)生氣壓傷，并影響回心血量，加重循環(huán)血容量不足。一般選擇8～12cmH2O，不超過15cmH2O。在使用PEEP過程中，嚴密觀察患者氣道壓力以及雙肺呼吸音，如患者躁動、呼吸機對抗，應積極尋找原因，向醫(yī)生匯報，早期采取措施，防止氣道損傷及氣胸的發(fā)生。

CLS 患者咳嗽反射、纖毛運動減弱，患者排痰能力下降，易造成呼吸道分泌物潴留。一方面使氣道阻力增高，導致通氣不足，發(fā)生肺不張，甚至因痰痂堵塞氣道危及生命；另一方面可導致病原菌生長。但對于大量稀薄、血性痰液患者，因毛細血管滲漏會持續(xù)不斷滲出，反復吸引并不能清除干凈，仍需依靠呼吸機來減少滲出，此時應減少吸痰的次數(shù)，避免氣道內(nèi)壓力波動大，可應用密閉式吸痰管吸取大氣道內(nèi)液體；而對于一些重癥患者，呼吸機PEEP持續(xù)增高，導致分泌物堵塞肺泡或小氣道，這種患者預后均較差，需根據(jù)具體情況來采取不同的處理方法。

一般情況下可采取以下措施：（1）霧化吸入：在呼吸機霧化器中加入化痰及解痙藥物，利用射流原理形成霧滴，隨呼吸進入小氣道，利于痰液稀釋排出［6］。既往曾有吸痰前氣管套管內(nèi)滴入生理鹽水進行濕化的方法，目前認為該操作不能稀釋痰液，并可能導致套管內(nèi)附壁痰痂脫落以及感染擴散的風險，因此，不再推薦常規(guī)應用［7］。但也有研究認為，吸痰前氣管內(nèi)滴注鹽水，可減少院內(nèi)感染發(fā)生率，因為其可以刺激咳嗽等［8］。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗，該操作不作為常規(guī)應用，痰液粘稠可選擇氣管鏡下吸痰；（2）翻身叩背：每天定時翻身叩背，有條件的可以應用祛痰清肺儀治療；（3）吸痰時機：最佳吸痰方式是在最小黏膜損傷情況下充分吸盡痰液。氣道黏膜損傷與吸痰頻次、吸痰深度、吸痰負壓呈正相關(guān)。因此目前不強求吸痰間隔，而需遵循某些吸痰指征，如患者咳嗽、可聞及痰鳴音、氧飽和度下降、體位變換及呼吸機氣道壓力增高等；（4）吸痰深度：目前常用兩種深度吸痰，一種是在吸痰管插入受阻后上提1～2cm后吸痰，稱之為深入吸痰法。另一種是淺表吸痰法，即深度不超過氣管套管前端或超過距離小于2cm。淺表吸痰法可減少黏膜損傷、肺泡塌陷及繼發(fā)感染。由于氣管插管深度及患者氣管長度的不同，淺表吸痰法有時吸痰并不充分，因此，仍需視情況采取深入吸痰；（5）吸引負壓：在負壓值為-40mmHg 時，粘稠的痰液不能被有效地吸出，當負壓超過-200mmHg，黏膜損傷嚴重，并且可能出現(xiàn)黏膜壞死，而CLS患者氣管壁黏膜組織水腫明顯，更易加重損傷，愈合能力差。同時較高的吸痰負壓可導致肺泡萎陷，發(fā)生肺不張，吸痰后給予膨肺治療，可減少這一并發(fā)癥。美國呼吸治療協(xié)會2004 年提出成人適合的負壓范圍為100～150mmHg，我國衛(wèi)生部規(guī)定的吸痰負壓標準為150～200 mmHg［9］。有研究［10］認為，在負壓150 mmHg、200 mmHg 下吸痰的不利影響及吸痰效果無明顯差異；（6）濕化：呼吸機濕化溫度控制在30 ℃［11］以上，以保證吸入氣體能充分濕化，避免過涼氣體刺激呼吸道黏膜和分泌物干結(jié)，對于痰液粘稠度不同的患者，濕化程度應有所不同，一般要保證每日氣道濕化液體量在200～300ml［12］；（7）監(jiān)測氣囊壓力：目前的氣管套管氣囊均為低壓氣囊，造成氣道壁損傷的可能性較小，但需監(jiān)測氣囊壓力，一般在20cmH2O［13］以上，防止口腔分泌物進入下呼吸道。由于氣管毛細血管動脈壓力為30mmHg（約41cmH2O），為保證黏膜供血，需嚴格控制氣囊壓力在40cmH2O 以下，且此值與平均動脈壓及機體局部血循環(huán)有關(guān)。有研究［14］認為，氣囊壓力34cmH2O即可造成黏膜血供減少，因此把此值作為高限值，但此值也受套管氣囊大小及機械通氣時的氣道壓力影響。最準確測量壓力的裝置是氣囊氣壓表，但尚未普及，臨床簡便方法是最小阻塞容積法［15］：用注射器緩慢充氣時，把聽診器放到患者的甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏的情況，當聽不到氣體泄漏音時為最適壓力；（8）預防院內(nèi)感染：氣管插管、應用呼吸機及吸痰操作是引起交叉感染的主要原因，在操作時，應加強無菌觀念，注意手衛(wèi)生，痰液較少的患者可選擇密閉式吸痰管，但該吸痰管的臨床吸痰效果不甚理想，不適合痰液部位較深且粘稠的患者。

4 壓瘡預防

長期臥床患者多有呼吸道分泌物積存，排痰能力減弱，加強體療是預防及治療肺不張、墜積性肺炎的重要措施之一。包括變換體位、拍背、刺激咳嗽、吸痰等，有條件的，可使用祛痰清肺儀，振動拍背后吸痰、咳痰更有效。長期臥床患者，同時應注意預防下肢靜脈血栓的形成，應用氣壓式血液循環(huán)帶、彈力襪可有效防止靜脈血栓，但彈力襪對于CLS患者應用時，要經(jīng)常評估皮膚情況，防止肢體水腫加重致壓瘡形成。

患者由于毛細血管滲漏增多超過眼靜脈及淋巴管回流，出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，導致眼瞼不能閉合，進而造成結(jié)膜及眼瞼干燥，有角膜損傷及細菌感染的風險，嚴重者可導致永久視力損傷［16］。可給予鹽水紗布濕敷或涂抹眼膏，減少角膜暴露，也可用膠布等外力幫助眼瞼閉合，其中應用抗生素眼藥水及眼藥膏效果最佳。對于此類患者，盡量保持頭高位，促進體液回流，并需注意瞳孔變化，因為腦水腫、顱內(nèi)壓增高同樣可造成球結(jié)膜水腫的發(fā)生。

身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死，形成壓瘡。CLS 患者有低蛋白血癥，組織內(nèi)水腫、細胞缺氧，代謝產(chǎn)物蓄積，炎性介質(zhì)的分泌，皮下組織正常生理功能受到影響，更易形成壓瘡；而在下垂部位及四肢末端，可能形成張力性水皰或血皰，易并發(fā)皮膚感染，增加患者痛苦，造成家屬的擔心。壓瘡形成的局部因素與壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、感染等有關(guān)，這與患者的搬動、體位有明顯相關(guān)。對病人的全面評估是預防壓瘡關(guān)鍵的一步，壓瘡危險性評估表是確實有效的一種簡便辦法［17］。其中Waterlow，s量表、Norton量表和Braden量表在臨床上應用比較廣泛，具有一定的預測意義，值得在監(jiān)護室應用。

定時翻身仍是預防壓瘡的最有效辦法。翻身以平臥或側(cè)臥30°為宜，有研究報道，骨性突出部位的壓力是皮膚平均壓力的5倍［18］，這些位置測量的平均值接近于200mmHg［19］，已經(jīng)超過CLS患者皮膚受壓的高限。而30°側(cè)臥翻身法能使五個點的壓力減至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛），較好地分散壓力，減少壓瘡發(fā)生率。更換體位時，應避免拖、拉、扯、拽、推等動作。目前認為橡膠氣圈不能有效減緩壓力，反而可以造成局部壓傷，臨床上已不再應用。CLS的患者必須應用氣墊床，目前常用的是交替式減壓氣墊床。臨床研究表明，應用氣墊床時，受壓部位未改變，仍集中在骨隆突部位，如：足跟、骶尾部、背部、肩胛部、頭枕部、肘部，但可有效減小身體受壓嚴重程度，并可以延長患者翻身間隔時間至4h［20］。CLS患者毛細血管滲漏已經(jīng)較為明顯，行皮膚按摩并不能促進回流增多，反而促進滲漏增加。張力性水皰或血皰一般為表皮下，預后較好，但患者毛細血管滲漏未好轉(zhuǎn)前，會持續(xù)增大，可用注射器抽取滲出液，避免自行破裂及剪掉皮膚，導致創(chuàng)面暴露，加大護理困難。部分患者肢體水腫明顯，應注意監(jiān)測腫脹程度及末梢血液循環(huán)，防止骨筋膜室綜合征［21］及靜脈血栓的發(fā)生。從保護呼吸道角度上講，床頭抬高在35°～45°最有利，但床頭抬高超過30°，可導致患者與床的剪切力增大，且患者不能保持同一體位，易下滑，造成不良體位，增加壓瘡出現(xiàn)的風險。對于意識欠佳的CLS 患者，需根據(jù)具體情況來確定體位。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)

胃腸道黏膜存在用進廢退的現(xiàn)象，目前研究證明，盡早給予腸道營養(yǎng)，可減少腸道黏膜萎縮，菌群移位，加快腸道功能恢復，利于患者病情康復。但由于毛細血管滲漏導致胃腸道黏膜組織水腫、腹腔積液，出現(xiàn)腸道蠕動、消化、吸收功能障礙，需根據(jù)具體情況逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可先給予丙氨酰胺、溫開水、全胃腸動力藥物、益生菌、乳果糖等，然后緩慢泵入營養(yǎng)液，滴速一般為20～50 ml／h，不能超過100ml／h，根據(jù)患者胃潴留及大便情況調(diào)整營養(yǎng)液的泵入，逐漸過渡到正常飲食。

鼻飼中應嚴防誤吸發(fā)生，可適當抬高患者頭部。有研究認為，鼻飼管留置長度在55～65cm，可有效減少誤吸的發(fā)生［22］。每次喂養(yǎng)前檢查鼻飼管位置，連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時，應每4h檢查一次喂養(yǎng)管的位置，以便及時了解有無移位。在每次輸注前，間隔4h，要抽吸并評估胃內(nèi)殘留量，若連續(xù)2次（期間間隔1h）胃內(nèi)殘留量大于200ml時，應暫停輸注，報告醫(yī)生。避免營養(yǎng)液在操作過程中受污染，根據(jù)季節(jié)和個體耐受性，應用加溫器調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度。如患者便秘，可能與長期使用低渣營養(yǎng)制劑或水攝入量不足有關(guān)，可改用含膳食纖維。應用腸內(nèi)營養(yǎng)時，注意監(jiān)測血糖，盡量控制血糖在8 mmol／L 以下，并避免血糖波動過大。

總之，毛細血管滲漏綜合征是膿毒癥的嚴重表現(xiàn)，并發(fā)癥多，進展快，死亡率高，目前尚未有確實有效的治療方案，因而加強生命體征監(jiān)護，監(jiān)測尿量，密切觀察患者病情變化，對治療的及時調(diào)整尤為重要。加強呼吸道、皮膚等護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯改善預后，并減少患者家屬的精神及經(jīng)濟負擔。

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