復雜性角膜盲患者行人工角膜植入術的圍手術期護理

李燕 劉莉 李滿梅 牛麗麗

（解放軍總醫院眼科一病區，北京100853）

角膜移植術是治療角膜疾患手術成功率較高的一種術式。但是對于嚴重化學傷或燒傷、眼類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征及多次角膜移植失敗等復雜性角膜混濁的患者則難以達到復明的目的。人工角膜是用異質成形材料制成的用于替代混濁角膜而提高患者視力的一種特殊裝置，是目前使這些患者獲得復明的方法之一［1］。人工角膜植入手術難度大、風險高、術后并發癥發生率高，精心的圍手術期護理至關重要。現將2011年5月～2012年5月我科收治的10例復雜性角膜盲患者行人工角膜植入術的圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者10 例，均為盲目男性，年齡11～90歲，平均（42.7±16.0）歲。其中，堿燒傷后角膜嚴重血管化7眼（曾有多次行瞼球粘連分離、羊膜移植、唇黏膜移植等手術病史），爆炸傷并合并青光眼病史1眼，多次穿透性角膜移植手術失敗2眼。10眼術前視力為光感或手動。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 入院后全面評估患者，包括身體狀況、生命體征、神智、精神、自理能力、家庭經濟情況等。常規血液學與生化檢查，裂隙燈檢查眼表情況、血管化組織的厚度、瞼球粘連情況。專人帶領患者做眼A、B超、超聲生物顯微鏡（UBM）、視網膜電圖（ERG）等檢查，以便準確地了解角膜厚度、眼軸長度、房角結構和眼底的情況等，排除手術禁忌癥。遵醫囑滴抗生素眼液，如有嚴重的閉鎖型瞼球粘連病人要用注射器取抗生素眼液后，從縫隙處沖洗，每日4次。做好術前指導，囑患者術前3d，忌食辛辣和刺激性食物，多食清淡、營養豐富的食物，防止便秘，術前一晚洗頭、洗澡、更衣，做好衛生處置，切勿著涼感冒、摔倒等，保持情緒穩定，避免緊張焦慮、睡眠充足，睡眠不佳者遵醫囑可給予安定口服，如有便秘者遵醫囑給予通便藥，向患者詳細說明手術的名稱、術者和麻醉方式等，使患者做好心理準備。高眼壓者遵醫囑給予降眼壓治療，術前給予鎮靜與止血藥。

2.1.2 心理護理 本組患者均為盲目患者，且病程長，生活不能自理，多次手術失敗，對此次手術抱極大的希望，但對康復又缺乏信心，患者及家屬的心理壓力大，緊張和恐懼感嚴重。為此，首先要建立良好的護患關系，了解患者及家屬的心理狀態，做好心理護理。向患者及家屬講解疾病和手術的有關知識，耐心傾聽患者的訴說，給予理解、關心和幫助，解決其實際問題，幫助患者找到患同樣疾病的知音，相互傾訴，彼此增加信心、給予希望，緩解患者的恐懼和不安，增強其戰勝疾病的信心。充分調動患者及家屬的主動性與積極性，使其更好的配合治療和護理。對于眼部影響外觀者，建議患者戴墨鏡。

2.2 術后護理

2.2.1 術眼護理 患者術后返回病房，及時評估患者的情況，向手術室護士了解患者術中情況，做好術后指導，告知患者及家屬術后要保持術眼衛生，勿揉壓術眼，避免臟水、異物進入術眼。預防感冒，避免咳嗽和打噴嚏、忌劇烈活動、用力排大便和用力低頭提重物、撿東西等動作，因為這些動作能引起眼壓升高而造成傷口裂開和出血等。對患者進行換藥和滴眼液時，嚴格無菌操作，避免交叉感染。經常巡視病房，觀察患者敷料有無滲液和滲血等，聽從患者及家屬的主訴，觀察患者是否有眼疼、視力下降等情況，異常時及時報告醫生進行處理。

2.2.2 并發癥的觀察及護理

2.2.2.1 青光眼 青光眼是術后嚴重并發癥之一，可造成永久性失明。本組患者多為嚴重化學燒傷和多次角膜移植失敗者，房角結構大多已受到嚴重損傷，而且術后很難準確測量眼壓，只能依靠醫生的經驗用手指來判斷。此外，術后炎癥反應、應用類固醇激素和使用膠原酶抑制劑等，均可增加發生青光眼的幾率。因此，術后定期檢查眼壓非常重要。護士向患者講解青光眼常見癥狀，經常巡視病房，耐心聽取其主訴。保持病房的安靜和整齊，做好晨晚間護理。如患者出現頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、視力急劇下降時，考慮眼壓升高的可能，立即通知醫生處理，遵醫囑給予用藥，并記錄結果。

2.2.2.2 角膜溶解 引起角膜溶解的因素較多，如干眼、炎癥等，嚴重威脅人工角膜的穩定性，晚期可導致植入物移位或脫出、上皮植入、眼內炎及視網膜脫離等。因此，術后遵醫囑口服金屬蛋白酶抑制劑多西環素50～100 mg，2 次／d，注意定期檢測肝功能，使用軟性接觸鏡可以減少淚液蒸發，防止脫水，減少干燥對角膜上皮的傷害，從而可以預防角膜植片的壞死和溶解，注意定期清潔接觸鏡。應用抗生素眼液，3～4次／d，預防感染。保持眼部敷料的清潔干燥，及時換藥，術后一日開放點眼，點妥布霉素地塞米松滴眼液，4～6次／d，每晚點妥布霉素地塞米松眼膏1次；注意觀察眼部分泌物的性質，眼分泌物較多者，可用無菌棉簽沾抗生素滴眼液擦拭，如發現有異味或顏色異常，及時通知醫生，留取標本送檢。角膜溶解往往會導致房水滲漏，因此，術后還應注意觀察載體角膜的上皮修復情況，植入的人工角膜復合體與植床的對合緊密程度，縫線是否在位，有無淺前房或前房消失等。

2.2.2.3 人工角膜前后膜的形成 周圍組織對人工角膜鏡柱的異物性刺激發生的反應性增生和鏡柱露出眼表高度較低是形成前膜的常見因素，其對視力的影響是暫時的，經治療后可好轉。前膜的形成可用肉眼觀察到，術后告知患者觀察前膜的方法，以便出院后及時發現。后膜的形成與術后的慢性炎癥有關，發生率較高，常常是術后視力下降的原因之一。因此，術后對患者及家屬做好知識宣教，如出現視力下降或觀察到有前膜時要及時復診。

2.2.2.4 感染性眼內炎 感染性眼內炎是非常嚴重的并發癥，炎癥反應迅速波及眼內組織和液體，主要由細菌或霉菌感染所致。本組患者未發生眼內感染。術后遵醫囑常規應用抗生素滴眼液，嚴格無菌操作，加強巡視，嚴密觀察術眼敷料有無脫落、滲血、滲液，術眼有無紅腫熱痛、分泌物有無異常等。

2.2.3 康復指導 指導患者嚴格遵照醫師的指導，按時滴用眼藥，切勿任意滴用眼藥；進食富含維生素、低脂食物，保持大便通暢，忌吃刺激性食物；避免在短期內喝大量的液體，一次飲水量不宜超過500ml；避免長時間低頭，勿在暗室逗留，衣著不宜過緊，以免影響頸部血液循環，導致眼壓升高；術眼保持衛生，勿揉壓術眼，有些患者術后雖可獲得較好的視力，但因視野狹窄，且另一只也是盲眼，故活動時動作不宜過大、過快，以避免眼部碰傷；生活要有規律，勞逸結合，忌重體力勞動和劇烈活動，保持足夠的睡眠，保持心情舒暢。告知患者出院后復診時間、自我護理方式及出現并發癥的癥狀，以便及時得到處理。

2.2.4 隨訪 建立隨訪登記卡，向患者及家屬告知復查的重要性。出院后1周、1個月、3個月后到醫院復查視力、眼壓、視野、有無并發癥等，并記錄。以后每半年隨訪觀察1次。對未能及時復診的患者，采取電話或網上聯系。

3 小結

人工角膜為廣大的復雜性角膜盲患者帶來了福音，但人工角膜植入術仍是一項風險較大的手術，某些嚴重并發癥可直接導致視力完全喪失，因此，護士除做好常規護理工作外，還要重點掌握其術后并發癥的觀察和護理，做好患者的心理護理和康復指導，使患者遵從醫囑，積極配合，以良好的心態接受治療和護理，延長人工角膜的使用壽命，提高患者的生活質量。

［1］ 王麗強，黃一飛，宮玉波，等.自體角膜為載體Boston人工角膜治療復雜性角膜盲［J］.中華眼視光學與視覺科學雜志，2012，14（8）：453-454.

［2］ 黃一飛，王大江，王麗強，等.人工角膜在治療嚴重化學燒傷眼中的研究［J］.中華眼科雜志，2007，44（4）：297-302.