15例顱腦損傷后眶頂骨折患者Ⅰ期重建的護理

許 健 吳 瑾 喬麗娜

外傷后眶頂骨折常伴隨腦損傷和額骨骨折，臨床治療重點往往在腦損傷和額骨骨折上。對遺漏或處理欠完善的眶頂骨折，二期處理不僅難度加大，護理難度也同樣加大，該病涉及學科多，合并癥種類多，對護理要求高。我科2008年10月～2014年9月聯合眼科對15例顱腦損傷后眶頂骨折采用Ⅰ期重建，通過手術治療與精心護理，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例。年齡14～42歲，平均23歲。眶周淤血腫脹15例;突眼2例;腦脊液、腦組織眼漏2例;腦脊液鼻漏2例;眼球破裂2例。致傷原因:車禍傷10例，爆竹傷2例，墜落傷2例，打擊傷1例。入院時GSC評分13～15分2例，10～12分13例。意識清楚2例，意識障礙13例。液氣胸2例，肋骨骨折2例。

1.2 影像學檢查 所有患者均行頭部CT軸位掃描和眼眶的軸位、冠狀位及三維重建。15例均有眶頂粉碎性骨折。合并腦挫裂傷14例，硬膜外血腫8例，顱內積氣9例。

1.3 治療方法 手術時間為傷后1～4 d，15例行全麻手術，均采取冠狀切口處理顱內病變和眶頂骨折。翻開皮瓣時，需保留骨膜，以備修補用[1];在眶上緣上方4 cm處切開骨膜，并向下分離，對眶上神經完整者需保留，必要時磨開神經管。皮瓣下方暴露眶上緣，外側暴露額顴縫;對顱內血腫和腦挫裂傷常規清除。首先對額顴縫處的骨折進行復位并用鈦連接片固定。然后對眶上緣復位，并行堅強固定。接著探查眶頂，對眶頂廣泛的粉碎性骨折，在去除游離的骨片后，用塑形鈦網修補缺損的眶頂。最后將骨膜平鋪于鈦網上方，并用人工硬膜補片修補顱底缺損的硬膜，額骨骨折在復位后用鈦連接片或顱骨鎖固定。對于眼眶下壁骨折者回納嵌頓眶脂肪和眼外肌，并用可塑形Medpor填充材料修復眶下壁骨折。

2 結果

術后隨訪3～6個月，患者均意識清楚，無死亡病例。眼科情況:2例眼球破裂單眼失明，余13例患者無明顯眼球突出或凹陷，1例出現垂直復視，牽拉試驗陰性，給予神經營養、眼肌功能訓練等，半年后恢復正常。眶周感覺麻木4例。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 病情觀察 顱腦損傷后眶頂骨折的患者和眼科的患者不同，送至神經外科的患者常有不同程度的意識障礙，加之額葉損傷伴有精神癥狀，本組僅有2例患者意識清楚。故應注意觀察患者的全身情況，監測患者的意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸，觀察是否有腦疝和腦脊液漏的發生。

3.1.2 健康指導及心理支持 顱腦損傷后眶頂骨折的患者，由于病情的復雜性、病變部位的特殊性，常因視力下降，眶骨骨折，眼球內陷，容貌外觀受損，急于通過手術改變以上情況，但是又懼怕手術創傷及預后不良，常產生不同程度的痛苦、焦慮心理，從而導致患者及家屬壓力極大。護士在術前應重視對患者及家屬的健康教育和心理支持。責任護士應主動關心安慰患者，與患者及家屬建立融洽的關系，對術前的各項準備，手術方式、手術特點，術后可能出現的情況及采取的相應措施等問題，向患者和家屬做詳細介紹，使他們對手術有充分的了解，取得患者和家屬的信任，積極配合治療與護理。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密觀察病情 嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化，每小時檢測患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄，及時發現有無顱內壓增高、腦疝的早期表現。術后第2天復查頭顱CT，了解鈦網有無移位、有無水腫發生。

3.2.2 術眼的觀察 眼眶骨折整復術最嚴重的并發癥是壓迫損傷視神經，導致患眼術后視力喪失[2]，因此，術后監測視力至關重要。術后1～2 d注意檢查術眼光感，每小時監測1次，如果發現患者術眼無光感，應立即通知醫師緊急處理;如果光感正常，繼續通過視力監測燈觀察患者視功能至術后3 d。

3.2.3 疼痛的護理 疼痛是人體第五大生命體征，是觀察的重點，也是眼眶骨折術后常見癥狀。本組患者均有不同程度的疼痛，采用數字分級法(NRS)進行評分，1～3分者，給予解釋和安撫，或聽音樂的方法轉移注意力，減輕精神緊張及疼痛感;4～6分者，遵醫囑給予鎮痛藥物，并及時評估和記錄。

3.2.4 腦脊液漏的觀察 Ⅰ期修補眶頂，可減少腦脊液漏的發生，進而降低感染引起的病死率[3]。本組術后出現腦脊液眼漏1例，腦脊液鼻漏1例，均給予腰大池外引流后停止。腰大池引流期間遵醫囑抬高腰大池引流管10～15 cm，妥善固定，加強宣教，防止脫管。每班觀察引流液的顏色、量，保持引流管通暢，嚴格無菌操作。2例有腦挫裂傷，腦脊液為淡紅色。如引流管不通暢，及時沖管，避免腦脊液漏加重。如血性腦脊液顏色加深，應注意排除出血。如果后期腦脊液顏色渾濁，應排除感染。

3.2.5 預防感染 眶內感染是該手術后最嚴重的并發癥，可導致填充物感染脫出、眼內炎、視力喪失。監測患者的體溫變化和術眼局部疼痛情況，遵醫囑使用有效抗生素，保持術眼敷料清潔干燥，換藥、滴眼時嚴格無菌操作。

3.2.6 眼球運動功能訓練 眶頂骨折后，眶內水腫、肌肉嵌頓可造成眼外肌功能障礙和雙眼運動不協調從而產生復試。Chi等[4]等對733例眼眶骨折患者的研究發現:眶周淤血、眼球活動受限、復視、眼球內陷是眼眶骨折最常見的癥狀。術后眼肌運動訓練可改善眼部血液循環，減輕肌肉組織水腫，恢復眼球正常運動功能，消除復視。眼肌運動訓練方法:患者取仰臥位，護士在距患者雙眼正前方50～75 cm處懸掛一彩球，患者雙眼追隨彩球的運動而運動，每天3次，每次15～20min，持續至復視癥狀改善。若患者出現明顯的上、下眼瞼皮下出血或球后出血、開瞼困難時，則暫停眼球運動訓練，待出血消退后再進行。護士應給患者解釋開始訓練時常出現眼球運動痛是暫時的，而且術后早期復視不會立即消失，甚至會加重，必須按要求每日堅持訓練。在護士的鼓勵和支持督促下，15例患者均積極配合完成了訓練。1例患者出現垂直復視，半年后恢復正常。

總之，隨著醫療水平的不斷提高，各學科亞專業的成立，顱腦損傷后眶頂骨折越來越受到重視。護士應在術前對患者病情全面了解，充分做好術前準備工作。術后加強護理，做好心理疏導，緩解患者疼痛，督促患者積極進行眼球訓練，防止并發癥發生。

[1]嚴耀華，沈劍虹，楊 柳，等.前顱底多發性粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的修補方法[J].中華神經外科雜志，2010，26(12):1133－1135.

[2]肖利華.眼眶手術學及圖解[M].鄭州:河南科學技術出版社，2000:3.

[3]Clauser L，Dallera V，Sarti E，etal.Frontbasilar fractures in children[J].Childs Nerv Syst，2004，20(3):168 －175.

[4]Chi MJ，Ku M，Skin KH，et al.An analysis of 733 surgically treated blowout fractures[J].Ophthalmologica，2012，224(3):167 － 175.