下頜前突畸形行下頜骨升支矢狀劈開術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

孟慶冰 李健美 周美紅 王 璐

下頜前突畸形約占各類牙頜面畸形患者的35%，臨床上較為常見［1］。1957年Obwegw Ser首次報道了經(jīng)口內(nèi)入路的下頜骨升支矢狀劈開術(shù)(sagittal split ramous osteotomy，SSRO)治療下頜骨畸形的手術(shù)方法，成為治療下頜前突畸形最常用的術(shù)式［2］。我院口腔頜面外科2010年6月～2013年11月收治下頜骨畸形患者48例，采用SSRO+鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定及正畸治療，取得了良好療效。現(xiàn)將下頜前突行SSRO術(shù)患者的臨床護(hù)理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下頜骨畸形患者48例，男26例，女22例。年齡最小16歲，最大31歲，平均年齡21.3歲。

1.2 手術(shù)方法 治療方案按術(shù)前正畸、模型外科、正頜手術(shù)、術(shù)后正畸、保持器保持的程序?qū)嵤Ｊ中g(shù)均采用口內(nèi)進(jìn)路，其中同時行上頜LeforⅠ型截骨術(shù)3例，行上頜根尖下截骨術(shù)3例，5例同時施行頦成形術(shù)。于牙合平面上1 cm處沿外斜線切開口腔黏膜，向上分離至喙突，沿下頜支內(nèi)側(cè)分離并顯露下頜小舌及下牙槽神經(jīng)血管束，沿下頜支、體交接部頰側(cè)分離至下頜第二磨牙相應(yīng)區(qū)達(dá)下頜下緣;使用超聲骨刀于下頜小舌之上平行切開下頜支內(nèi)側(cè)骨板，沿下頜支前緣向下經(jīng)下頜第二磨牙相應(yīng)頰側(cè)骨外板直達(dá)下頜下緣完成骨溝刻劃;雙面薄刃骨刀或電動骨鋸置入骨溝，自骨外板與松質(zhì)骨交界面逐步完成矢狀劈開。按模型外科設(shè)計需要切除多余骨量，使下頜后退至預(yù)計矯正位并戴入預(yù)制牙合引導(dǎo)板后，進(jìn)行頜間固定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 下頜前突患者通常有自卑感，對手術(shù)預(yù)后有著較高的期望值;既迫切希望通過手術(shù)獲得外形的改善，又擔(dān)心達(dá)不到預(yù)期效果，從而產(chǎn)生緊張、焦慮心理［3］。對此，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，為其詳細(xì)客觀的介紹手術(shù)方案及圍手術(shù)期注意事項，增強(qiáng)患者信心，調(diào)整其心態(tài)，使其積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項檢查，了解全身情況。做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁飲食;配合醫(yī)師準(zhǔn)備特殊手術(shù)器械及術(shù)中使用鈦板。

2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)手術(shù)器械。準(zhǔn)備頜骨整形包、微動力系統(tǒng)等。(2)護(hù)理配合。護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師行SSRO術(shù)，需快速準(zhǔn)確遞交手術(shù)器械;根據(jù)手術(shù)需要，調(diào)整電動骨鋸鋸片及超聲骨刀刀頭;準(zhǔn)備寬窄合適的引流皮片;準(zhǔn)備好咬合板及結(jié)扎絲。

2.3 術(shù)后護(hù)理 按口腔頜面外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)行全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理、呼吸道護(hù)理、切口護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等;患者全麻術(shù)后常規(guī)鼻腔插管留置12 h，特別是同時行上頜骨手術(shù)患者，有時會有較多的滲血;在密切觀察患者滲血情況的同時，需要及時吸出滲出物，保持呼吸道通暢。為減少出血并減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)，應(yīng)予以雙側(cè)下頜區(qū)冰塊間斷冷敷8 h。由于頜間結(jié)扎，口內(nèi)咬合板的存在使得患者口腔衛(wèi)生較差，口腔護(hù)理能有效的保持口內(nèi)清潔，減少感染幾率，保證術(shù)創(chuàng)的一期愈合。

2.4 術(shù)后健康教育 患者術(shù)創(chuàng)愈合出院，囑其繼續(xù)保持口內(nèi)清潔，并復(fù)診行術(shù)后正畸治療。術(shù)后進(jìn)流質(zhì)10 d;其后逐步改進(jìn)軟食;忌食粘、硬食物，以防托槽松動。術(shù)后行6～18個月電話隨訪，以評估手術(shù)效果。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～20個月，48例患者術(shù)后創(chuàng)面 Ⅰ 期愈合，無術(shù)后創(chuàng)面感染、成骨不良、骨段壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，牙頜面畸形均得到明顯改善。1例患者術(shù)后右下唇麻木，8個月恢復(fù);1例患者術(shù)后繼發(fā)性出血，予以止血處理后創(chuàng)口 Ⅰ 期愈合。

4 討論

嚴(yán)重的下頜前突畸形僅采用正畸治療無法矯正，而只采用正頜手術(shù)雖能改善頜面外形，但不易重建尖窩良好的咬合關(guān)系。應(yīng)用正畸和正頜手術(shù)聯(lián)合矯治，才能獲得高水平、滿意而穩(wěn)定的療效［4］。SSRO是矯正下頜前突畸形常用的手術(shù)方法，不但使患者外形得到改善，而且可建立正常的咬合關(guān)系，改善咀嚼功能。其術(shù)前正畸去除牙合干擾，術(shù)中采用堅強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)牢固固定截骨塊，從而對抗肌肉張力，術(shù)后繼續(xù)行正畸治療，通過建立牙合平衡而減少術(shù)后復(fù)發(fā)［2］。

考慮到SSRO手術(shù)出血風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)予以備血，因而術(shù)后繼發(fā)性出血為嚴(yán)重的并發(fā)癥，除手術(shù)醫(yī)師術(shù)中避免損傷下牙槽血管等知名動脈外，術(shù)后予以雙下頜區(qū)加壓包扎、適度的冰塊冷敷均可有效的減少術(shù)后出血，且能減輕術(shù)區(qū)的腫脹反應(yīng)。重視患者的口腔衛(wèi)生，術(shù)前全口牙潔治、術(shù)后仔細(xì)的口腔清潔護(hù)理均能有效減少手術(shù)感染風(fēng)險;并能減輕患者口內(nèi)術(shù)創(chuàng)的不適感。

SSRO作為整形手術(shù)，良好的醫(yī)患溝通是手術(shù)成功的必要條件［5］。護(hù)理人員必須充分掌握患者及家屬的心理及要求，真實客觀地介紹技術(shù)操作的基本過程及治療預(yù)期效果;糾正患者不切實際的要求。患者臨近手術(shù)時，其心理負(fù)擔(dān)加重，情緒緊張，焦慮恐懼，甚至坐臥不安、失眠等。護(hù)理人員應(yīng)作好心理疏導(dǎo)工作，特別要善于解釋說明，減輕其不良情緒。有時從醫(yī)學(xué)的角度看是成功的手術(shù)，受術(shù)者卻不予以認(rèn)同，因此，在SSRO手術(shù)前后，美容心理疏導(dǎo)是必不可少的，良好的溝通能最大程度地減少醫(yī)患糾紛。

手術(shù)后護(hù)理人員予以定期的電話隨訪是一種開放、延伸式的健康教育形式［6］。通過電話隨訪，我們有計劃、有組織地實施健康教育，在了解患者康復(fù)水平的同時，隨時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，進(jìn)行針對性干預(yù)，及時給予適當(dāng)指導(dǎo)。特別此類患者需行術(shù)后正畸治療，定期的電話隨訪能有效指導(dǎo)患者定期復(fù)診，鞏固手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，并能提高患者滿意度。

［1］ 周會喜，艾偉健，劉曙光，等.下頜升支矢狀劈開術(shù)同期行下頜角修整矯正下頜前突伴偏斜畸形［J］.廣東醫(yī)學(xué)2013，34(11):1712－1713.

［2］ 郭 軍，張 強(qiáng)，常財旺，等.下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)矯正骨性反牙合合并下頜骨過寬過長畸形［J］.中國美容醫(yī)學(xué)2013，22(1):27 －30.

［3］ 李琴琴，高 輝，肖丹娜.正頜外科手術(shù)患者人格狀況與心理健康的調(diào)查研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(6):553 －555.

［4］ 張 碧，許凈雯，鄧 鋒.牙頜面畸形正畸及正頜治療選擇［J］.中國實用口腔科雜志，2013，10(6):587－591.

［5］ 朱 瑛.醫(yī)患溝通在防范醫(yī)學(xué)美容醫(yī)療糾紛上的作用探討［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(20):92 －94

［6］ 張珀璇，張麗華，王麗華，等.電話隨訪對急性腦梗死患者出院后服藥依從性的影響［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10(8):133－134.