1例同側人工全膝全髖關節聯合置換患者圍手術期護理

褚桂林

隨著關節手術技術的提高，人工全髖全膝關節置換術已廣泛應用于臨床，也是一種重要的治療手段。2012年3月我科收治1例摔傷致右股骨頸骨折伴10年類風濕性關節炎病史，導致膝關節屈曲攣縮畸形的患者，同期施行同側人工全膝全髖關節置換術，患者經精心圍手術期護理，取得滿意效果。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，57歲，主因摔傷致右髖部疼痛、活動受限3 d于2012年3月10日9:00收入院，患者有類風濕性關節炎病史10年，查體見四肢關節畸形，右膝呈屈曲攣縮畸形，活動度伸膝－45°至屈膝100°，右膝關節活動受限。右髖部腫脹及瘀青，右下肢外旋短縮1 cm伴畸形，右髖壓痛(+)、軸向叩擊痛(+)，右髖關節活動因疼痛受限，Bryant三角底邊明顯縮短。考慮單純更換髖關節術后效果不理想，與患者及其家屬協商后，于3月14日在全身麻醉下同時行同側人工全髖關節置換術、人工全膝關節表面置換術。患者術后無并發癥發生，痊愈出院。術后隨訪1年，膝關節活動度屈膝恢復到120°，行動獨立，無需拄拐。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者缺乏對人工關節手術的了解，加上住院費的考慮，術前感到緊張焦慮，護士主動向患者宣教疾病有關知識及手術注意事項，發放專業的宣傳手冊，讓患者安心、放心，積極配合手術。

2.1.2 術前準備 全面檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能，了解下肢有無血栓，詳細詢問有無感冒、齲齒、泌尿道感染，控制伴發疾病，了解近期用藥情況，術前1周停用抗凝血藥物。術前1 d及術前30 min遵醫囑應用抗生素預防感染，使用激素減少出血機會。常規禁食、禁水、灌腸。

2.1.3 皮膚準備 術前1 d常規備皮，動作輕柔，避免劃傷。2.1.4 功能鍛煉 術前戒煙戒酒，注意保暖，避免著涼，指導家屬在術后如何正確搬動肢體，練習床上使用大小便器，避免術后不正確的搬動造成髖關節脫位及排便困難，保證手術順利進行［1］。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術后常規去枕平臥24 h，禁食、禁水6 h，以避免嘔吐誤吸。給予心電監護，持續低流量吸氧，全面監測生命體征變化。術后第2天床頭抬高30°，告知患者不可翻身、側臥、交叉腿。

2.2.2 自體血回輸器的護理 術后患者膝部彈力繃帶加壓包扎(或者穿下肢彈力襪)。術中放置1條細引流管，用于術后排出關節腔內的積血，外接引流裝置及自體血回輸器，將切口引流出的血液經過回收過濾在術后6 h內回輸入患者體內，以減少失血量。注意觀察術后切口有無滲血，根據引流量選擇最佳時間回輸血液。應用回收式自體血回輸不僅可以節約血源，而且可以減少不必要的輸血反應［2］。

2.2.3 疼痛護理 患者術后有中度疼痛，告知患者提前鎮痛比疼痛發生時使用止痛藥物的效果要好。患者已安裝靜脈止痛泵，告知其使用方法。到術后第3天拔除止痛泵，選擇口服止痛藥或者靜青栓塞肛就能緩解疼痛。告知止痛藥在鍛煉前1.5 h 使用最佳。

2.2.4 飲食護理 注意加強營養，補充蛋白質及足夠的碳水化合物，以減輕切口水腫，防止感染。告知家屬供給患者富含膠原、多種維生素及礦物質的食物，以利于切口愈合。

2.2.5 預防血栓、感染 下肢手術后有血栓形成的可能，患者術后彈力繃帶加壓包扎，口服拜瑞妥或者皮下注射速碧林，空氣壓力波的輔助治療，可以降低血栓形成危險性。此外，要鼓勵患者術后早期開始運動和行走。臥床時，要經常屈伸踝關節，以防止血栓形成。雙下肢手法按摩結合常規抗凝治療對預防膝髖關節置換術后深靜脈血栓形成有顯著的效果［3］。常規術前術后使用抗生素預防感染。該患者術后未發生癥狀性肺栓塞、切口無感染。

2.2.6 功能鍛煉 人工關節置換手術置換關節只是給患者有了改善功能的條件，要達到恢復功能的目的，必須在術后的康復護理指導下通過一系列的康復訓練才能完成［4］。

2.2.6.1 預防水腫 可將患肢用軟枕抬高，患肢遠端應高于心臟水平，而近端(大腿)略低于心臟水平以利于血液回流。膝關節屈曲5°～10°，以防腓總神經麻痹，踝關節背屈90°，足跟懸空，防止受壓。

2.2.6.2 踝泵運動 手術后當天起即可在床上做此運動，患者用力把膝關節伸直，踝關節背屈，再努力收縮大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。使股四頭肌等長收縮，旋轉踝關節，隨意活動腳趾，促進血液回流。練習應分組進行，每組5～10次，每天3～6組。每個動作應盡量做到位，由慢至快。2.2.6.3 壓腿練習 告知患者練習膝關節伸直比屈曲更重要。術后第2天患者可坐起練習按壓膝關節，患者術前膝關節有屈曲攣縮畸形，指導其將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5 min左右，到患者不能忍受的疼痛程度為止，這是鍛煉伸直的最好方法。

2.2.6.4 彎腿練習 術后第3天起開始練習。開始時可在床側進行，患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能達到90°，然后再用健腿放到前方，幫助向后壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以患者能夠忍受為度，如果能維持用力幾分鐘，效果更好。

2.2.6.5 主動膝關節屈伸活動 手術后第3天開始練習。在股四頭肌、腓腸肌肌力得到一定恢復，術后疼痛較輕時，在康復師的幫助下進行。

2.2.6.6 習步架站立練習、步態訓練 指導患者用雙手握好把手，身體站立，目視前方，先練習站立再向前移動習步架，然后移動健腿，再移患腿(注意習步架放穩后再移腿)。注意患肢部分負重。

2.2.7 出院指導 教會患者及家屬訓練方法，患者在家中應盡量完成康復訓練計劃。訓練中應避免劇烈運動(不要做跳躍和急轉運動)，防止關節損傷。行走時患者應每天增加行走的次數，其次才是逐漸增加行走的距離。并應注意以小步走動來轉身，避免扭轉膝關節。告知患者在術后3個月內不翻身、不側臥、不翹二郎腿、不要坐在低軟的沙發或躺椅上、不使用低矮的馬桶等。在家洗浴時，避免滑倒，預防感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關節遠期感染。

總之，下肢多關節病變的同期同側髖膝關節置換術，具有省時、省錢、康復快、見效快等優點。充分的術前護理是手術成功的前提，術后生命體征的監測、并發癥的觀察及護理以及正確的功能鍛煉指導，是患者早日回歸社會的重要保障［5］。

［1］ 趙 晶，張有皓，董 薪，等.多關節同期置換術的圍手術期護理［J］.中華現代護理雜志，2009，15(33):3493 －3495.

［2］ 顧萍萍.回收式自體血回輸在全髖關節置換術中的應用及護理［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(8):1259 －1260.

［3］ 呂厚忠，張建春.手法按摩預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成82例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11(12):2941－2942.

［4］ 劉秀茹，孫宗美.人工膝關節置換術后護理中的肢體運動訓練指導［J］.中國臨床康復，2002，6(6):896 －897.

［5］ 彭淑芬.腹腔鏡膽囊切除術176例圍手術期護理［J］.中國臨床護理，2012，4(1):33 －34.