胎心監測在胎兒窘迫診斷中的臨床意義

楊家愛

（清遠市婦幼保健院,廣東 清遠 518051）

以電子監測系統連續監測胎心或胎心與宮縮的關系，稱為胎心監測。包括無應力實驗（non stress test，NST）、宮縮應力試驗（contraction stress test，CST）、縮宮素激惹試驗（oxytocin challenge test，OCT），它是指利用超聲波的原理，對胎兒在宮內的情況進行監測，這種監測對胎兒是最安全的，在臨床被廣泛應用，具有實用價值。胎心率是胎兒在子宮內狀態是否良好的一個重要標志，用多普勒監測聽胎心率是臨床普遍使用的最簡單的方法;但該方法缺點是僅能獲得每分鐘的胎心率，不能分辨瞬間的變化，不能識別胎心率的變異，不能認識胎心率與宮縮、胎動的關系，不能及時準確了解胎兒宮內狀態。胎兒電子監護儀是應用胎心宮縮圖監護胎兒安危。其優點是對母嬰均無損害，能連續觀察并記錄胎心率動態變化，包括胎動時、宮縮時、FHR 的變化，及時準確的反映出子宮收縮、胎動、胎心率三者之間的關系，及時準確的判斷胎兒在宮內的狀態。對胎兒在宮內的安危，有無臍帶受壓及胎盤功能的了解，現報道如下。

1 監測方法及胎心率曲線類型

孕婦在無饑餓狀態下，取半臥位或左側臥位，用胎心監護儀采用腹壁外監測法，給予電子胎心監護。以兩條較寬的彈性皮帶，將涂有耦合劑的胎心探頭放置于孕婦腹壁胎兒背側胎心最響的部位，將宮縮探頭固定于宮底下方兩橫指處。檢測器接收信號后，屏幕可顯示胎心率及宮縮壓力。胎心音監護上主要是兩條線，上面一條是胎心率，正常胎心率基線波動在120～160 bpm。一般表現為基礎心率線，表現為一條波形直線，出現胎動時心律會上升，出現一個向上突起的曲線，胎動結束后會慢慢下降。下面一條表示宮內壓力，只要在子宮收縮時會增高，隨后會保持20 mmHg.。連續記錄20 min。胎心率曲線類型及其意義：

1.1 胎心基線變異 胎心基線變異分為長變異和短變異，根據變異范圍分為4 種類型。跳躍型：極限幅度>25 bpm；波浪型：波動幅度在10～25 bpm；窄幅型：波動幅度為5～9 bpm；平直型：基線變異<5 bpm。

1.2 胎兒心跳過速 胎心率>160 bpm，連續超過10 min，>180 bpm 為重度胎兒心跳過速。

1.3 胎兒心跳過緩 胎心率<110bpm,<100bpm 為嚴重胎兒心跳過緩。

1.4 胎心率長周期變化 1)加速:胎動或宮縮后胎心率增加≥15 bpm,持續時間≥15s。2）減速：早期減速：與宮縮幾乎同時發生，變化幅度一般不超過40 bpm；變異減速：與宮縮關系不恒定，下降和恢復速度快，下降幅度大，常低于100 bpm（下降幅度60～80 bpm），持續時間長，多數為臍帶受壓；晚期減速：胎心率減速出現在子宮收縮高峰過去后的一段時間，宮縮的高峰和減速的最低點相差＞20 s，減速幅度一般不超過40 bpm。

2 監測試驗過程

2.1 無應力試驗（NST）產婦應取側臥位或斜坡臥位進行，由孕婦在感到胎動時按動記錄胎動的手持按鈕。胎監時間一般為20 min,如無反應，可經母體推動胎體或在胎頭相應處的的腹部給以聲音刺激，然后延長監護20 min。

結果評價：反應型，在20～40 min 內至少有2 次胎動，胎動時伴有胎心率加速達15 次/min 以上，持續時間15 s 以上；無反應型，至少連續40 min 的監護中，未獲得可靠性圖形（胎動時胎心率無上升）。如為無反應型，應于24 h 內重復觀察，并及時報告上級醫師。

試驗間隔：自妊娠30 周起，一般每周1 次，孕婦情況變化急劇者，試驗頻率需增加。重復試驗仍無反應者，需行宮縮應力試驗。

2.2 縮應力試驗（CST）排空膀胱，孕婦取斜坡臥位或側臥位。固定胎心探頭。將宮縮探頭放置在胎兒背側、母體腹部較平坦的部位。將宮縮壓力調零。檢測30～40 min，判斷胎心監護圖形。結果判定分陽性、陰性及可疑：1）陽性：10 min 內有3 次子宮收縮，每次宮縮后均有晚期減速發生。2）陰性：10 min 內有3 次子宮收縮，但每次宮縮后均無晚期減速發生。3）可疑：宮縮后并非每次均有晚期減速發生。

產間胎心率和宮縮監測過程中，遇有下列情況之一，應立即給予鑒別診斷及治療，并決定是否應立即終止妊娠：晚期減速；嚴重可變減速；延長減速；正弦型圖形；基線異常：心跳過速或心跳過緩；短期基線可變性明顯減少或消失。出現此類現象治療方法如下：1）改變體位，根據情況可行左側臥位或半坐位。2）吸氧。3）50%葡萄糖60～100 mL、維生素C 500 mg，靜注。4）產婦若有入量不足，應輸液補充血容量。5）行陰道檢查，以排除外臍帶因素引起的胎心率異常。經上述治療胎心仍不好轉，應立即終止妊娠。

2.3 宮素激惹試驗（OCT）先行NST 10～20 min，靜脈滴注縮宮素（2.5U 加入5%葡萄糖溶液500 mL），速度為0.5 mU/min，每15 min 調整滴速，直至每10 min內出現3 次宮縮，速度中等，每次持續40 s。正常宮縮建立后，若無明顯減速，監護記錄20 min，若無明顯減速為OCT 陰性。如有晚期減速發生，其頻率超過全部宮縮1/2 以上為OCT 陽性。發現OCT 試驗為可疑陽性時，及時停止靜脈滴注縮宮素。宮縮過強、持續時間過長或宮縮過頻、停止靜脈滴注縮宮素備有氧氣及宮縮抑制劑并有急救胎兒窘迫的準備。

3 討論

對我院產科4 516 例36 周以上孕婦進行常規監護，結果NST 反應型4 086 例，可疑404 例，無反應型26 例，無反應者均于臨產前行剖宮產終止妊娠。由此可見，胎心監護能夠了解胎兒在宮內的氧合狀況、神經系統的反應性、胎兒心臟對于胎兒活動的反應情況以及胎兒的儲備能力。孕婦自己認真的數胎動，仔細監測胎心，以至臨床能及時發現胎兒宮內窘迫，通過積極的分析原因進行準確可靠的診斷，恰當、及時的處理，使產婦安全，減少醫療糾紛，對優生優育意義重大。

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