胃腸道手術后腸內腸外營養支持療法與腸外營養支持療法的對照研究

楊慶民 郭雄飛

腸外營養的主要方法是通過靜脈的途徑給予營養支持，其多用于危重患者以及術后的營養支持。腸外營養的分類主要有中心靜脈營養和周圍靜脈營養。其營養物質主要包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質及微量元素［1］。根據是否營養物質全部來自腸外，又可分為完全腸外營養支持和腸內腸外營養支持。完全腸外營養支持是在患者無法耐受腸內營養的狀況下維持營養平衡，腸內腸外營養支持是在患者可以進行腸內營養支持，但是其不能完全滿足機體對營養的需求，所以同時進行腸外營養支持［2］。目前醫學界普遍認為腸內營養和腸外營養可以使體重增加和創傷愈合，增加免疫力和加快胃腸道功能恢復［3］。但是對于腸內腸外營養的聯合使用對機體的影響，醫學界尚有爭論，且未有定論，本研究旨在研究腸內腸外營養支持療法對機體的影響，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省曲周縣醫院及永年縣第一醫院自2010年6月至2013年8月的326例行胃腸道手術的患者，其中男197例，女129例;胃癌患者162例，結腸癌患者96例，間質瘤患者68例。所有患者行腫瘤根治術或者行胃腸道的部分切除術。排除其他重大的心血管疾病。按照患者意愿及病情將其分為規范化序貫腸內腸外營養支持療法(腸內腸外營養支持組，n=203)和腸外營養支持療法(腸外營養支持組，n=123)2組。2組的年齡和性別比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腸內腸外營養支持療法 該組患者均造瘺行腸內營養支持，方法為行空腸穿刺造口腸內營養或者行鼻飼腸內營養，同時進行腸外營養的支持補足能量。腸內營養支持的方法為術后第1天即給予氨基酸型腸內營養支持，總量為200 ml，10 h泵入完成。術后第2天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量300 ml，10 h泵入完成。術后第3天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量500ml，10 h泵入完成。術后第4天，給予自制均漿膳，即牛奶和蔬菜等研磨形成的“自然食物”，800 ml，10 h 泵入完成。術后第 5、6、7 天，繼續給予自制均漿膳，1 000 ml，10 h泵入完成。每天同時進行腸外滴注碳水化合物等營養物質進行能量的補充［4］。

1.3 腸外營養支持療法 對于在術后有胃腸道梗阻，嚴重腹瀉，術后多發性的腸瘺以及無法耐受腸內營養的123例患者行腸外營養支持療法。采用外周靜脈以及中心靜脈的全營養混合液的營養支持。術后7 d均行行外周靜脈的腸外營養支持。嚴格禁食。

1.4 檢測指標 所有患者均觀察監測手術前和術后7 d的體重、體重指數、總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的變化情況，同時比較2組患者胃腸道的功能恢復時間及住院天數。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的體重以及體重指數的變化 2組患者體重以及體重指數未見有明顯差異(P＞0.05)，由于觀測的時間較短，其2組療效對體重的影響可能為被明顯的檢測出。但是由于患者的靜脈炎等較為嚴重，不能耐受試驗過程，所以在試驗進行到第7天結束觀測。見表1。

表1 2組患者的體重以及體重指數的變化 ±s

表1 2組患者的體重以及體重指數的變化 ±s

組別 體重(kg) 體重指數(kg/m2)腸外營養支持組(n=123)術前 63.3 ±12.6 22.3 ±2.8術后7 d 60.7 ±11.2 21.8 ±3.1腸內腸外營養支持組(n=203)術前 62.1 ±13.2 22.1 ±2.6術后7 d 63.6 ±12.7 23.7 ±2.8

2.2 患者的營養指標變化 術后7 d，腸內腸外營養支持組患者前白蛋白水平顯著高于腸外營養支持療法組(P＜0.05);白蛋白水平亦顯著高于腸外營養支持療法組(P＜0.05);腸內腸外營養支持組患者的低密度脂蛋白水平顯著低于腸外營養支持療法組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組差異指標變化比較±s

表2 2組差異指標變化比較±s

注:與腸外營養支持組比較，*P ＜0.05

組別 白蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)腸外營養支持組(n=123)術前 38.3 ±4.8 199.2 ±41.1 1.21 ±0.22 2.47 ±1.23術后7 d 30.1 ±3.9 157.8 ±35.2 0.97 ±0.41 2.41 ±0.89腸內腸外營養支持組(n=203)術前 39.8 ±5.2 192.9 ±61.7 1.23 ±0.26 2.45 ±0.77術后7 d 34.4 ±3.7* 201.3 ±53.3* 0.99 ±0.38 1.99 ±1.12*

2.3 2組患者胃腸道的功能恢復時間及住院天數腸內腸外營養支持組患者胃腸道開始排氣的時間顯著短于腸外營養支持療法組(P＜0.05)。而2組的住院時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組功能恢復時間及住院天數比較±s

表3 2組功能恢復時間及住院天數比較±s

注:與腸外營養支持組比較，*P ＜0.05

組別 術后住院天數(d) 胃腸道功能恢復時間(h)腸外營養支持組(n=123)14.5 ±8.1 85.1 ±27.8腸內腸外營養支持組(n=203) 13.2 ±9.3 73.7 ±21.6*

3 討論

腸外營養的支持療法對很多情況有效:(1)大手術、創傷的圍手術期;(2)腸外瘺;(3)炎性腸道疾病;(4)嚴重營養不良的腫瘤患者;(5)腸梗阻等［5，6］。腸外營養的支持療法有利于控制感染，改善營養狀況等，但是易于發生靜脈炎和引起胃腸道的功能退化。而腸內營養的優越性除體現在經腸吸收的方式符合生理、給藥的方式方便、維持腸黏膜結構和屏障功能完整性。但是其易于發生胃腸道的并發癥，不能耐受腸內營養支持，易誤吸入肺部，引起窒息等［7，8］。所以將兩者合并使用就能聯合兩者的優勢［9，10］，發揮更大的臨床效果。

通過結果我們分析，體重是人體營養的重要指標，2組患者的術前的體重無明顯的差異，術后7 d，2組患者的體重也未有統計學的差異，我們可以認為在術后7 d的這一過程中，靜態的營養指標未有明顯的差異。但是由于體重反應的是長期的營養狀況，所以在7 d的研究過程中，可能未反應出營養狀況的變化。人體的前白蛋白是評價機體短期內營養狀況變化的重要指標。機體內前白蛋白由肝細胞合成，半衰期為2 d，由于半衰期短，將其作為反映機體動態營養狀態的重要指標。通過本研究顯示前白蛋白的水平，腸內腸外營養支持組顯著高于腸外營養支持組，說明腸內腸外營養支持組的動態營養狀況好于腸外營養支持組。高密度脂蛋白2組未見明顯差異，說明膽固醇的吸收狀況2組未有明顯差異。低密度脂蛋白2組顯著的統計學差異，腸內腸外營養支持組顯著高于腸外營養支持組。其原因是腸外營養支持組采用脂肪乳劑作為能量供應的主要物質，故血低密度脂蛋白水平腸外營養支持組較腸內腸外營養支持組升高，故應嚴密觀察患者的血脂情況［11］，高血脂患者用其他的物質替代補充能量。2組在術后的住院時間上未見有明顯的差異。但是本研究顯示2組在胃腸道功能恢復方面有明顯的差異，腸內腸外營養支持組患者胃腸道開始排氣的時間為(73.7 ±21.6)h，顯著短于腸外營養支持療法組 (85.1±27.8)h，說明腸內腸外營養支持療法能夠恢復術后的胃腸道功能，促進胃腸道的首次排氣。

兩種營養支持療法的并發癥制約著其在臨床的廣泛應用。本研究雖然順利完成的研究，但是其并發癥卻不能忽視。嚴格的無菌操作是重要的減少感染的方法，預熱能夠減少腹瀉和腹痛的發生率，管飼速度宜從低速度20 ml/h開始，逐漸遞增［12］。這些方法都能減少患者的不良反應和并發癥。

綜上所述，腸內腸外營養支持療法有利于改善機體的營養狀況，促進胃腸道的功能恢復，較腸外營養支持療法減少并發癥，值得臨床的推廣。

1 謝小平，揭志剛，李映良，等.老年胃癌患者術后早期腸內營養耐受性分析.中華胃腸外科雜志，2005，8:539-540.

2 史艷敏，王淼，曲紅巖，等.腸內、外營養對肝移植術后患者營養支持治療效果分析.河北醫藥，2013，35:1467-1468.

3 胡石奇，陳熙文，劉振邦，等.結直腸腫瘤嗣術期早期腸內營養起始時間臨床觀察.中華普通外科學文獻，2010，4:564-566.

4 Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomized multicentre trial.Lancet，2001，358:1487.

5 康維明，于健春，馬志強，等.胃腸道手術后規范化序貫腸內腸外營養支持療法與腸外營養支持的臨床隨機對照研究.中華臨床營養雜志，2011，19:148-153.

6 Chung A.Preoperative nutrition support.Nutrition，2002，18:207-208.

7 馮志峰，田少英，時文社，等.腸內營養對晚期結腸癌患者的影響及安全性評價.河北醫藥，2012，34:1434-1435.

8 周瑞祥，翁方中，嚴駿，等.重癥患者腸內營養及生長激素治療的療效觀察.中華臨床營養雜志，2009，17:275.

9 Norman K，Pichard C，Lochs H，et al.Prognostic impact of disease-related malnutrition.Clin Nutr，2008，27:5-15.

10 王東升，夏彩寧，何立新，等.胃癌根治術后腸外腸內聯合序貫營養支持療效觀察.河北醫藥，2013，35:2477-2478.

11 Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al.Nutrition risk screening in China’s large metropolitan hospitals:a multiculturelles surveillance of more than 15098 patients by the NRS2002 method.Congress of European Society of Parenteral and Entered Nutrition.Clin Nutz，2007，2(supp 1):133-134.

12 曹兵，周斌，徐建峰，等.高齡賁門癌患者圍手術期早期腸內營養支持的臨床應用.實用臨床醫藥雜志，2011，15:157.