宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮瘢痕憩室臨床分析

孫亞楠 史建萍 賈曉鵬 張彩虹

近年來，我國城市女性剖宮產(chǎn)率平均高達(dá)60% ～70%，有些個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)到了80%［1］。剖宮產(chǎn)率的升高使得其帶來的并發(fā)癥正不斷得到人們的重視，研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮切口瘢痕處憩室發(fā)病率也逐年上升［2］，約為19% ～69%［3］。患者就診主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后半年以上不規(guī)則陰道出血，經(jīng)期延長，經(jīng)間期陰道出血，性交后出血、下腹隱痛等，給患者生活帶來極大影響。目前該病尚沒有統(tǒng)一的安全有效的治療方式，均需根據(jù)患者年齡、癥狀、有無生育要求等情況選擇個(gè)體化的治療方法。本文回顧性分析了15例宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕憩室的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年1月至2013年6月，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治接受北京軍區(qū)不孕不育集中診治，子宮瘢痕憩室患者15例，且術(shù)后病理均證實(shí)為纖維瘢痕組織。患者年齡27～35歲，平均(31.4±3.2)歲;其中2例剖宮產(chǎn)2次，余均為1次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.13±0.4)次。距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間:1～10年，平均年限(6.1±3.8)年;術(shù)前經(jīng)期平均(12±5.8)d，術(shù)前平均經(jīng)量。就診主要癥狀:不規(guī)則陰道出血，包括經(jīng)期延長(10例)，經(jīng)間期陰道淋漓出血(4例)，性交后出血(1例)，其中8例合并下腹隱痛。并且這些臨床癥狀不能由其他疾病來解釋:如功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、急慢性盆腔炎等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 15例患者術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲檢查，參考標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)可見原始瘢痕處有“斷裂影像”，即原切口瘢痕肌層回聲不連續(xù)，肌層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)。其中:4例患者于外院已行子宮輸卵管碘油造影，3例因不規(guī)則陰道出血于外院行宮腔鏡下檢查+診刮術(shù)。術(shù)前參照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前需要陰道灌洗及腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法和術(shù)后處理 全身麻醉后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)腹腔鏡操作，進(jìn)鏡后探查盆腔情況、有無明顯粘連、子宮大體外觀，而后行宮腔鏡檢查明確診斷，常規(guī)宮腔鏡操作，確定瘢痕憩室的位置。調(diào)暗腹腔鏡燈光，宮腔鏡光源指示，子宮前壁下段透光最強(qiáng)處極為子宮瘢痕憩室部位，與之前宮腔鏡定位瘢痕憩室位置基本一致。子宮體注射6 U垂體后葉素后，打開膀胱腹膜反折，逐層分離膀胱與子宮下段及宮頸上段間隙，暴露子宮瘢痕憩室所在，此處組織最為薄弱，鏡下可見明顯凹陷，觸之有囊性感，根據(jù)情況剪切開凹陷處，單極電鉤切除憩室及周圍瘢痕組織，查無明顯出血，0-0可吸收線連續(xù)縫合切口，連續(xù)縫合膀胱子宮腹膜反折。宮腔鏡下再次探查有無遺漏憩室，調(diào)暗腹腔鏡燈光，宮腔鏡光源指示子宮前壁下段透光一致。因其中10例患者有生育要求，故一并行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢。術(shù)后按腹腔鏡常規(guī)手術(shù)護(hù)理，術(shù)后應(yīng)用24 h抗生素預(yù)防感染，24 h撤導(dǎo)尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

此次15例子宮瘢痕憩室患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率100%，無并發(fā)癥產(chǎn)生。手術(shù)時(shí)間平均為(1.0 ±0.4)h，術(shù)中出血量平均為(20.5 ±5.0)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(22.0 ±8.2)h，術(shù)后平均住院天數(shù)(3.0±2.8)d，術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，癥狀緩解率為100%，術(shù)后復(fù)查超聲均無子宮瘢痕憩室復(fù)發(fā)，術(shù)后經(jīng)量及經(jīng)期均少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1 。

表1 術(shù)前與術(shù)后患者經(jīng)期天數(shù)及經(jīng)量情況比較n=15，±s

表1 術(shù)前與術(shù)后患者經(jīng)期天數(shù)及經(jīng)量情況比較n=15，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 經(jīng)期(d) 經(jīng)量(ml)術(shù)前13.2 ±3.3 70.5 ±20.3術(shù)后 6.5 ±2.0* 47.3 ±32.9*

3 討論

3.1 子宮瘢痕憩室的發(fā)病機(jī)制 憩室最常見于消化道和泌尿生殖道等，其定義為腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突出的局限性擴(kuò)張或囊樣突出。子宮憩室常分為先天性和后天性憩室，先天性子宮憩室，位于宮壁，為卵圓形，直徑1～2 mm，開口于官腔，系由胚胎發(fā)育過程中副中腎管發(fā)育異常所致。而后天性憩室往往是醫(yī)源性因素，其形成原因可能如下［4］。(1)剖宮產(chǎn)因素:切口位置選擇不當(dāng)、切口縫合欠妥、甚至有外國學(xué)者提出縫合切口所使用的縫合材料［5］等均可致術(shù)后瘢痕處形成一薄弱層，在壓力增加的情況下，使得子宮內(nèi)膜、肌層或漿膜層自薄弱處向外突出形成。(2)病理產(chǎn)科因素:孕婦如果存在肥胖、頭盆不稱，產(chǎn)程延滯、營養(yǎng)不良、胎膜早破等，均可導(dǎo)致術(shù)后逆行感染的幾率增高，從而影響切口愈合，使得切口處子宮肌層大部分離，形成凹陷。(3)子宮內(nèi)膜異位癥，多為醫(yī)源性造成的內(nèi)膜異位，最常見的是縫合切口帶入過多的內(nèi)膜組織，隨著周期性的內(nèi)膜剝脫、出血，切口處粘附的異位內(nèi)膜組織逐漸增多，其次也可能是子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)病理形成過程，即異位的子宮內(nèi)膜與子宮腔相通，以上兩個(gè)因素均可使向?qū)m腔內(nèi)壓力增加，異位內(nèi)膜逐步侵蝕子宮肌層，形成憩室。

3.2 子宮瘢痕憩室的診斷 近年來隨著對(duì)子宮瘢痕憩室的認(rèn)識(shí)加深，該病的檢出率逐漸提高，目前臨床上主要通過患者病史、癥狀結(jié)合超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等影像學(xué)手段進(jìn)行診斷。患者主訴為剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上經(jīng)期延長，經(jīng)間期陰道出血，性交后出血等，其次為不明原因的腹痛或者不孕等，個(gè)別表現(xiàn)為持續(xù)的骨盆疼痛。如果子宮瘢痕憩室處一旦合并妊娠，則有發(fā)生憩室破裂［6］、胎盤植入乃至大出血可能。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲為首選無創(chuàng)檢查，子宮輸卵管碘油造影也是臨床上最常見的診斷方法，尤其適用于有再生育要求的不孕患者，可以一并觀察雙側(cè)輸卵管情況。與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及子宮輸卵管造影相比較，另一診斷子宮瘢痕憩室常見的辦法是宮腔鏡檢查。宮腔鏡的檢查常見子宮前壁下段切口處有明顯凹陷，多數(shù)凹陷內(nèi)有陳舊性積血，個(gè)別凹陷較深，鏡下有盲區(qū)［7］。研究人員證實(shí)單用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查均可診斷50%以上的子宮瘢痕憩室，三者之間暫無明顯差異［8］。這點(diǎn)提示我們臨床醫(yī)生，輔助檢查應(yīng)當(dāng)遵循患者意見及經(jīng)濟(jì)能力，首選檢查盡量為經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的。

3.3 子宮瘢痕憩室的治療 目前，臨床上對(duì)子宮瘢痕憩室通常采用采用藥物治療和或手術(shù)治療。藥物治療往往是對(duì)癥治療，即止血和止痛為主。除對(duì)癥治療外，有報(bào)道診刮術(shù)配合口服避孕藥可減少出血。本研究中僅有3例術(shù)前單純行診刮術(shù)，未口服藥物，臨床癥狀無明顯減輕。診刮術(shù)配合口服避孕藥的作用機(jī)制在于建立規(guī)律的月經(jīng)周期，抑制子宮內(nèi)膜生長，從而減少瘢痕憩室處的經(jīng)血潴留，但該法不能從根本上解決瘢痕憩室的存在，且診刮術(shù)一旦在憩室離肌壁較近的情況下無法避免子宮穿孔問題，無法預(yù)防再次妊娠時(shí)切口瘢痕處妊娠及子宮破裂問題，

在我國對(duì)于該病仍首選手術(shù)治療，包括經(jīng)腹全子宮切除、經(jīng)腹子宮瘢痕憩室切除術(shù)、宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)陰道瘢痕憩室切除術(shù)及近年來新開展的宮腹腔鏡聯(lián)合憩室切除術(shù)［9］。早期病例多采用腹式全子宮切除術(shù)［10］，此法能徹底根治該病，但如果患者有再次生育要求，則難以滿足。后改進(jìn)手術(shù)方式為開腹進(jìn)行子宮憩室切除［11］，該法可以保留子宮，但由于手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血多，合并癥較多且術(shù)后恢復(fù)慢，因此未大規(guī)模在臨床開展。國外及國內(nèi)均有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術(shù)的報(bào)道，但是由于宮腔鏡下手術(shù)操作困難，無法對(duì)憩室進(jìn)行的縫合修補(bǔ)，僅能切除肉眼可見憩室，但一定程度上擴(kuò)大了薄弱層［12］。近十幾年來國內(nèi)外最常采用的術(shù)式是宮腔鏡下經(jīng)陰道瘢痕憩室切除術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)同腹式手術(shù)一樣可對(duì)憩室進(jìn)行根治性的切除及修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)較快，能被多數(shù)患者所接受，但該手術(shù)有缺點(diǎn)，比如手術(shù)人員需有嫻熟的陰式手術(shù)技巧，而同時(shí)，手術(shù)視野的局限性，極易造成子宮動(dòng)脈損傷，臨近臟器如膀胱損傷，臨近臟器的電熱損傷，且有一定程度的復(fù)發(fā)率，未見大樣本報(bào)道。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的提高，越來越多的人傾向選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕憩室。其明顯優(yōu)點(diǎn)是:(1)微創(chuàng)手術(shù)使得手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)大大縮短，出血量減少，患者術(shù)后恢復(fù)快，無并發(fā)癥產(chǎn)生;(2)陰式手術(shù)術(shù)中對(duì)瘢痕憩室的正確定位很大程度上依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和感覺，而腹腔鏡手術(shù)視野更加清晰，直視操作下可清晰定位憩室位置所在，同時(shí)損傷膀胱和臨近臟器的幾率降低;(3)臨床上發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室的患者，往往有再次生育的要求，腹腔鏡手術(shù)可在術(shù)中一并探查雙側(cè)輸卵管情況及盆腔總體情況，避免了患者接受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，我院15例實(shí)施該手術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，副損傷降低，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，臨床緩解率可達(dá)到100%。但是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)仍具有其局限性，比如手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)增加，需要術(shù)者有較強(qiáng)的腹腔鏡手術(shù)技巧，從而限制了在基層醫(yī)院的開展等等。但相比較以往的傳統(tǒng)手術(shù)，仍不失為首選，值得大規(guī)模的臨床推廣。

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