剖宮產瘢痕妊娠個體化治療的臨床觀察

陳麗 李英惠 宋素格

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar ectopic pregnancy，CSP)是指妊娠著床于前次剖宮產切口瘢痕部位，屬于異位妊娠的一種。最初由于其發(fā)病率低，臨床醫(yī)生認識不足，出現誤診、漏診，盲目藥物流產或刮宮造成大出血，甚至危及生命，如果CSP繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤植入的風險增加3～5倍，并有發(fā)生腹腔妊娠的可能［1］。近年來，隨著全球范圍剖宮產率的上升，以及診斷技術的不斷進步，CSP的發(fā)病率在逐年增加［2］。文獻報道其治療方法很多，從早期中藥天花粉、單純的MTX等的使用，發(fā)展到現在包括子宮動脈栓塞術，以及腹腔鏡、宮腔鏡等新技術的應用［3］。2009年4月至2013年5月本院采用不同的手術方式治療CSP患者52例，效果滿意，為基層醫(yī)院治療CSP提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2013年5月保定市第一中心醫(yī)院婦科CSP患者52例，根據其治療方法分為3組:刮宮組20例，介入組14例，腹腔鏡組18例。患者年齡23～41歲;其中1次剖宮產史者40例，2次剖宮產史者12例;距前次剖宮產時間5個月～13年。所有患者均為子宮下段橫切口剖宮產。3組患者在年齡、孕次、距前次剖宮產時間，術前血HCG值、病灶大小比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組一般情況的比較±s

表1 3組一般情況的比較±s

組別 年齡(歲) 孕次(次)距前次剖宮產時間(年)術前HCG值(U/L)病灶大小(cm)刮宮組(n=20) 32.65 ±3.39 2.80 ±0.83 5.07 ±2.78 2295 ±593 4.25 ±1.16介入組(n=14) 31.93 ±5.28 3.21 ±0.89 4.90 ±3.58 2357 ±760 4.43 ±1.09腹腔鏡組(n=18)33.00 ±4.68 2.94 ±0.80 4.56 ±2.87 2427 ±775 5.06 ±1.30 P值0.79 0.372 0.871 0.846 0.111

1.2 診斷標準 以術前陰道彩超檢查作為診斷CSP最主要的手段，彩超提示:(1)宮腔和宮頸管內無妊娠物;(2)孕囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處，部分凸向宮腔或膀胱;(3)妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，分界不清;(4)與無血流的流產胎囊相比，CSP 的胎囊血流豐富［1］。

1.3 臨床表現 多數患者表現為停經后不規(guī)則陰道出血，少數患者伴有輕微下腹痛，部分患者誤診為早孕，不全流產，宮頸妊娠或滋養(yǎng)細胞疾病，在外院行藥物流產或人工流產發(fā)生大出血，轉來我院后行彩超等檢查后考慮CSP。

1.4 治療方法

1.4.1 刮宮組:做好輸血和急診開腹手術準備，在超聲監(jiān)視下行清宮術。

1.4.2 介入組:患者取仰臥位，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入5F導管鞘，插入5F子宮動脈導管，分別行雙側子宮動脈超選擇插管，各注入MTX 100 mg，再用直徑500～710 μm明膠海綿顆粒栓塞，造影證實子宮動脈閉塞，血供阻斷，術后3～7 d行彩超監(jiān)視下清宮術。

1.4.3 腹腔鏡組:采用氣管插管全身麻醉，穿刺Troca，維持腹內壓12～14 mm Hg，探查腹腔，鈍銳性分離子宮下段與膀胱間粘連，打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，子宮下段注射垂體后葉素6 U，單極電鉤切開子宮下段瘢痕處，取出妊娠病灶，修剪瘢痕，1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層。

1.5 觀察指標 比較3組患者的術中出血情況、手術時間、并發(fā)癥情況、住院時間、住院費用、術后HCG降至正常時間、月經復潮時間。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多個樣本的比較采用單因素方差分析，采用S-N-K法進行兩兩比較，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間比較 刮宮組明顯短于介入組和腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 出血量比較 腹腔鏡組最少，介入組次之，刮宮組最多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 住院費用比較 介入組最高，腹腔鏡組次之，刮宮組最少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 并發(fā)癥比較 刮宮組有4例因出血量多行剖腹探查，切除病灶及瘢痕修補，介入組有1例可疑子宮穿孔行剖腹探查，切除病灶及瘢痕修補，腹腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生。術后標本病理均可見絨毛組織。

2.5 術后恢復情況比較 腹腔鏡組HCG降至正常的時間為(36.39 ±5.62)d，明顯短于刮宮組(57.7 ±8.25)d 和介入組(58.64 ±7.97)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.6 月經復潮時間比較 腹腔鏡組月經復潮時間為(46.61 ±5.68)d，明顯短于刮宮組(67.75 ±7.18)d 和介入組(69.71±6.06)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術中及術后指標比較±s

表2 3組術中及術后指標比較±s

組別 術中出血(ml) 手術時間(min) 住院天數(d) 住院費用(元) HCG降至正常時間(d) 月經復潮時間(d)刮宮組(n=20) 134 ±31.02 17.55 ±5.81 3.2 ±0.95 1955 ±1032 57.7 ±8.25 67.75 ±7.18介入組(n=14) 105 ±34.36 96.29 ±8.56 9.07 ±1.14 11880 ±1076 58.64 ±7.97 69.71 ±6.06腹腔鏡組(n=18) 72.22 ±18.65 55.61 ±7.11 5.61 ±0.98 10718 ±1403 36.39 ±5.62 46.61 ±5.68 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

CSP是一種少見的異位妊娠，隨著剖宮產率的上升和更精確的輔助檢查設備(如陰道彩超)的應用，CSP的發(fā)病率和報道率也在逐年上升［4］。超聲檢查無創(chuàng)、經濟、可重復，是診斷CSP的主要手段，其敏感性達86.4%，經陰道彩超能明確觀察孕囊與剖宮產瘢痕的關系［5］。彩色多普勒技術可觀察孕囊周圍是否有血流信號及血流速度，從而了解孕囊的種植部位及其血液供應情況，有助于診斷，且可指導治療措施的選擇和療效觀察。

目前，CSP尚無規(guī)范的治療，對評估子宮破裂風險并隨診條件好的少數患者可期待治療、甲氨蝶呤(MTX)為主的保守治療、MTX藥物治療結合清宮術、單純清宮術、雙側子宮動脈栓塞后清宮術、宮腔鏡檢查和治療手術、腹腔鏡檢查和治療手術、開腹探查及治療手術。

藥物治療需定期監(jiān)測HCG至正常，連續(xù)復查超聲了解包塊吸收情況，治療過程中存在瘢痕妊娠子宮破裂導致大出血的潛在危險，一旦出現破裂出血，子宮將難以保留，此外，即使藥物保守治療成功，也有再次發(fā)生CSP的可能［6］。因此目前CSP的治療多采用手術治療。

由于CSP發(fā)病率低，一些臨床醫(yī)生及患者意識不到其嚴重性，誤診為正常宮內妊娠而行藥物流產或人工流產，造成大出血、切除子宮甚或危及生命。本研究中14例患者在外院行人流或藥流，占26.92%，入院后陰道彩超提示未見孕囊，宮腔內雜亂回聲，易被誤診為宮腔殘留或滋養(yǎng)細胞疾病。

盲目的診刮可能引起大出血或子宮破裂，因此一些學者不主張將刮宮作為首選的治療方案［7］，但于曉蘭等［8］認為對于生命體征平穩(wěn)，無腹痛及先兆子宮破裂的CSP患者，若B超提示CSP為內生型，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度≥5 mm，孕囊種植部位無或僅見少量血流信號，血清HCG＜20 000 U/L，在征得患者同意，做好輸血和急診開腹手術準備后，在超聲監(jiān)視下清宮術也是一個很好的選擇。本研究中20例選用超聲監(jiān)視下刮宮，其中16例手術成功，痊愈出院，成功率80%，說明在充分手術準備的前提下，選擇合適的患者行刮宮手術還是相對安全的。而且超聲監(jiān)視下清宮術住院時間短，費用較低，在一定程度上減輕患者的經濟負擔。

近幾年，子宮動脈栓塞術(Uterine artery embolization UAE)治療 CSP 的報道逐漸增多［9，10］，可以通過阻斷子宮動脈血流，減少孕期血管生成，導致滋養(yǎng)層變性壞死從而達到治療CSP的目的，本研究中，介入組出血量較少，明顯少于刮宮組，差別具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且并發(fā)癥少，但其住院費用較高，不易被大多數患者所接受，且多數基層醫(yī)院缺乏介入設備，難以普遍開展。

CSP病灶清除術，可徹底清除妊娠病灶，修復瘢痕切口，有效避免再次發(fā)生CSP。經腹手術創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術為微創(chuàng)手術，出血少，術后恢復快，主要適用于外凸型CSP［11］。本研究中18例患者采用腹腔鏡手術治療，術中出血(72.22 ±18.65)ml，明顯少于刮宮組和介入組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，血HCG降至正常和月經復潮的時間分別為(36.39±5.62)d，(46.61±5.68)d，明顯短于刮宮組和介入組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但在住院費用方面，腹腔鏡組偏高，僅次于介入組。

綜上所述，CSP的診斷在今后的臨床工作中，應該引起臨床醫(yī)生足夠的重視，明確診斷，早期診斷，早期治療，根據患者癥狀的嚴重程度，孕周大小，子宮肌層缺損情況，血β-HCG水平，是否希望再次妊娠，隨訪條件、醫(yī)師的手術技能以及醫(yī)院診療條件等綜合考慮個體化處理，選擇不同的手術方式，將患者的損傷和痛苦降到最低。

1 Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114:253-263.

2 王丹丹，楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治.中國實用婦科與產科雜志，2012，28:651-654.

3 Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization.Tohky J Exp Med，2005，206:261-265.

4 Osborn DA，Williams TR，Craig BM.Cesarean scar pregnancy:sonographic and magnetic resonance imaging findings，complications，and treatment，J Ultrasound Med，2012，31:1449-1456.

5 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，an management.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

6 Holland MC，Bienstock JL.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar.Obstet Gynecol，2008，111:541-545.

7 李蘇萍，吳新華.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠53例臨床分析.現代婦產科進展，2012，21:233-234.

8 于曉蘭，張楠，左文莉.剖宮產瘢痕妊娠100例分析.中華醫(yī)學雜志，2011，91:3186-3189.

9 Shen L，Tan A，Zhu H，et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy.Am J Obstet Gynecol，2012，207:386.e1-6.

10 Yang XY，Yu H，Li KM，et al.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy.BJOF，2010，117:990-996.

11 王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠.實用婦產科雜志，2009，25:195.