子宮動脈化療栓塞聯合B超引導下清宮治療瘢痕妊娠20例臨床分析

民航總醫院（100123）劉海鷹 楊悅

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋養葉細胞著床于剖宮產術后的子宮瘢痕處，屬于少見的特殊類型的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一。隨著剖宮產率增高，該病發生率也呈逐年增加趨勢。臨床上初診時容易誤診，處理不當易導致大出血、子宮切除，甚至危及生命。我院自2010年開始對子宮瘢痕妊娠患者采用子宮動脈化療栓塞術后超聲引導下清宮，出血量大大減少，無一例切除子宮，取得較滿意療效。現對我院2010年1月～2012年12月收治的20例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月，筆者所在醫院收治2 0 例子宮瘢痕妊娠者，年齡23～41歲，孕次2～5次，均有過剖宮產次數1～2次，其中2次剖宮產4例，其余均為1次；剖宮產方式均為子宮下段橫切口剖宮產；上次剖宮產距本次妊娠1～15年；20例患者均有停經史，停經時間40～90天；13例患者有停經后陰道流血史，伴或不伴下腹痛；血β-hCG 408～79120IU/L。患者入院后均行經陰道彩色多普勒超聲（TVS）、尿HCG、血β-hCG檢查。有剖宮產史，有停經或陰道流血史，尿HCG陽性，血β-hCG水平上升，結合TVS檢查結果可初步診斷[1]。

1.2 治療方法 20例局麻下采用Seldinger法，在DSA監視下經右側股動脈穿刺，將5F鞘管及4F椎動脈造影導管分別選擇性插入雙側髂內動脈、子宮動脈，插管成功后造影顯示了解子宮動脈迂曲、粗細及孕囊染色情況，然后經導管分別灌注甲氨蝶呤（MTX）50mg，再用Emboshpere微球及直徑900～1200μm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈直至血流明顯變慢。復查造影顯示雙側子宮動脈栓塞效果良好。術畢拔管，局部加壓包扎。右下肢制動24h，注意穿刺點出血及右足背動脈搏動情況。20例栓塞成功后24～48h內均在B超引導下行清宮術。

2 結果

20例患者均一次性成功雙側子宮動脈MTX灌注化療加明膠海綿栓塞術，造影示胚胎著床處血供豐富，術后24～48h內均成功行超聲導引下清宮術，術中出血5～150ml。術后病理檢查為絨毛及蛻膜組織，術后查血β-hCG進行性下降，1個月后復查血β-hCG降至正常，超聲示孕囊消失，全部保留子宮。

3 討論

3.1 發生機制 目前，隨著剖宮產率的升高，CSP發生率逐漸增多。2003年Jurkovic等[2]報道CSP發病率為1/1800；Seow等[3]總結了6年的病例，得出該病的發生率為1/2216，占所有異位妊娠的6.1%。CSP發病機制不清，可能由于各種損傷造成子宮內膜基底層與宮腔間形成竇道或裂隙；受精卵穿透瘢痕處微小裂隙或缺損，著床于子宮肌層，妊娠早期孕囊完全包埋于子宮肌層，隨著孕囊增大，子宮肌層變薄甚至消失，最終孕囊突破子宮肌層。由于子宮蛻膜發育不良，受精卵著床血供不足，容易發生早期流產及胚胎停育，因此本病常見的早期臨床癥狀為短暫停經后陰道不規則少量流血。本組20例患者中有13例出現停經后陰道流血。若僅憑臨床癥狀患者大多易被診斷為難免流產或先兆流產而行清宮術。在清宮術中或自然流產時絨毛不能完全剝離，且子宮下段肌纖維缺乏而不能有效地收縮，血竇開放不能自行關閉，出血往往不能自止，引發術中、術后大出血。

3.2 診斷 超聲是CSP首要的診斷方法，多數的CSP在早孕期通過TVS進行確診。TVS診斷標準[4]：①宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部既往剖腹產瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的距離＜5mm，最薄者僅1～2mm厚度；④彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周圍有豐富高血流和低阻抗指數；⑤附件區未見包塊、直腸子宮陷凹無游離液（除外CSP破裂）。由于CSP具有比較特異的影像學表現，只要對本病有一定的認識，應該說診斷并不困難。因此對剖宮產后再次妊娠患者應警惕CSP，尤其發生不規則陰道流血時，應常規做TVS檢查，注意孕囊著床位置及周圍血流情況。臨床醫生與B超醫生的溝通也是早期診斷CSP的關鍵，早期診斷為治療CSP贏得了寶貴時間，提高了治療效果，明顯改善預后，保留了患者生育功能。對于TVS無法確診時，可進行磁共振成像檢查，通過多平面成像評估盆腔臟器結構，鑒別胎盤植入類型，并可測量病灶體積，用于治療方法選擇及監測。術前明確診斷對保留子宮和減少術中、術后出血有重要意義。

3.3 治療 瘢痕妊娠的治療以殺死胚胎、排出妊娠囊、減少出血量、保留患者生育功能為目的。盲目刮宮會發生不可控制的大出血，應列為禁忌。Nawroth等[5]報道使用子宮動脈栓塞，聯合MTX保守治療CSP成功，并認為該法是唯一可替代子宮切除術控制盆腔出血的方法，但血β-hCG下降及病灶吸收緩慢，療程較長，隨訪時間長，部分患者仍需手術。CSP曾是清宮術的禁忌證，但本組采用雙側子宮動脈MTX灌注化療加明膠海綿栓塞術，阻斷了瘢痕出血區交通支的血液供應，使得胚胎缺血缺氧壞死，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，與以往控制大出血時常用的髂內動脈結扎或子宮切除等相比，創傷小且安全有效。子宮動脈明膠海綿栓塞兩周后血栓開始吸收，3個月后完全吸收，子宮動脈再通，可保留患者的生育能力。子宮動脈栓塞后24～48h行B超引導下清宮術，明顯減少了患者在術中的出血量。但術前需充分與患者及家屬溝通，詳細交代病情并簽署知情同意書、備血并做好隨時中轉腹部手術準備。子宮動脈MTX灌注化療栓塞術聯合清宮后，定期復查血β-hCG及超聲直至正常。張國福等[6]報道130例采用上述子宮動脈化療栓塞術聯合清宮術治療CSP均成功，認為子宮動脈化療栓塞后及時清宮術是終止妊娠的關鍵。

綜上所述，CSP是剖宮產術后遠期較嚴重的并發癥，對剖宮產術后再次妊娠的患者應警惕CSP，尤其是發生不規則陰道流血時，應常規行TVS檢查，盡早明確診斷。子宮動脈灌注化療栓塞術后行清宮術能迅速終止妊娠，有效預防大出血，保留患者子宮，可作為CSP的主要保守治療方法。