腹腔鏡在胃、結直腸癌手術治療中的應用體會

李志紅, 劉黎明

(湖北省鄂州市中心醫院 普外科, 湖北 鄂州, 436000)

胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一,可分為早期和進展期，進展期胃癌占多數。自20世紀90年代初, Kitano等[1]和Jacobs等[2]分別對胃癌和結直腸癌施行腹腔鏡手術。隨著胃、腸鏡檢查的廣泛應用和診斷水平的提高，早期胃癌、結直腸癌檢出率也不斷提高，同時腹腔鏡器械的逐步完善，腹腔鏡外科醫師技術水平也不斷提高,腹腔鏡手術治療惡性消化道腫瘤取得了很大進展。日本50%以上的胃癌為早期胃癌，中國早期胃癌的比例也呈逐年上升趨勢,接近10%, 包括淋巴結廣泛清掃的傳統胃癌根治術可使早期胃癌的10年生存率接近90%。因此,既能保持手術根治又使患者創傷最小成為當前外科醫師研究的熱點。早期胃癌的腹腔鏡治療開始于1992年[1], 目前主要用于早期胃癌及結直腸癌的根治性手術。由于腹腔鏡手術有圍術期疼痛輕、炎癥反應小、腸道恢復快、住院時間短、生活質量高等優點,且在技術上能保持根治性,十幾年來已被廣泛應用。腹腔鏡輔助下遠端胃切除術(LADG)是目前開展最多的早期胃癌的腹腔鏡手術方式，回顧分析2011年4月—2013年4月本院80例胃結直腸腫瘤腹腔鏡手術的臨床資料，以更好地探討腹腔鏡手術治療胃、結直腸腫瘤的適應范圍、安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年4月—2013年4月本院腫瘤外科實施的腹腔鏡胃結直腸腫瘤手術患者80例臨床資料，其中遠端進展期胃癌D2手術32例，胃大部切除3例，低位直腸癌根治術39例，直腸中上段癌根治術2例，右半結腸癌根治術1例，左半結腸癌根治術1例，乙狀結腸癌根治術2例;男8例,女5例，平均年齡55歲,術前影像學檢查均提示無遠處轉移。

1.2 手術方法及要點

1.2.1 腹腔鏡遠端胃癌根治術: ① 體位及穿刺孔位置:患者取低腿截石位,術者可立于患者左側、右側、兩腿之間,一般為5孔法(如術者左側位),臍孔10 mm切口為腹腔鏡孔,左側肋緣下腋前線12 mm為主操作孔,左側臍平線與左鎖中線交點5 mm切口,右肋緣下腋前線5 mm切口,右側臍平線與右鎖中線交點5/10 mm切口為輔助操作孔; ② 方法及要點:先用超聲刀自橫結腸中段開始切除網膜進入橫結腸系膜前葉間隙,清掃相應部位淋巴結14v、15組,再解剖、切斷胃網膜右動靜脈并清掃6組淋巴結及解剖清掃7、8a、9、11組淋巴結，隨后緊貼肝臟切除小網膜、沿胃小彎清掃1、3組淋巴結,自根部切斷胃網膜左動脈，清掃4sb淋巴結,用切割閉合器(腔鏡用)離斷十二指腸及胃體,選擇適當長度空腸與胃后壁以切割吻合器吻合,術中應注意要點:解剖胃網膜右血管清掃第6組淋巴結時要注意保護結腸中靜脈,離斷十二指腸時應盡量保留殘端漿肌層包埋條件,吻合口與胃斷端應保持2 cm以上距離并注意調整切割吻合器槍頭角度,以免引起吻合口懸吊過高,成角,斷端如有出血以縫合止血較可靠。

1.2.2 腹腔鏡直腸癌根治術: ① 穿刺點的選擇:臍孔10 mm為腔鏡孔,右下腹12 mm為主操作孔,右中腹5 mm為輔助孔,左中、下腹各5 mm為輔助孔; ② 手術范圍:腫瘤近端15 cm直腸、乙狀結腸及腫瘤近端2～5 cm直腸,包括腸系膜下動脈根部淋巴結,相應直腸、乙狀結腸系膜及ToLdt筋膜，肛管DenonviLLers筋膜、直腸深筋膜; ③ 手術方法: 先解剖分離腸系膜下血管并清掃根部淋巴結,再分離乙狀結腸及直腸外側腹膜,于S3水平切斷側韌帶, S4水平切斷骶骨直腸筋膜并清掃側方淋巴結，清掃過程中注意保護輸尿管，完成病灶段游離及清掃后，如為直腸前切除則切割縫合器切斷腫瘤遠端腸管，近端另開小口體外切除體內用吻合器吻合(直腸前切除)，如為腹會陰切除術：則近端切除并拉出造瘺，遠端分離與會陰組匯合切除取出。

1.2.3 腹腔鏡右半結腸根治術: ① 穿刺點選擇:臍孔為10 mm為腔鏡孔,右腹直肌外緣平臍12 mm為主操作孔,右上、下腹5 mm各一輔助孔; ② 手術范圍: 回腸末段10～15 cm、盲腸、升結腸、結腸肝曲、橫結腸右半腸管及系膜,包括切斷右結腸,中結腸血管并清掃周圍淋巴結,右半大網膜,右側ToLdt筋膜; ③ 手術方法及要點:先由內向外用超聲刀分離解剖右側回、結腸血管并切斷，同時清掃根部淋巴結,再分離結腸肝曲和十二指間隙及10～15 cm末段回腸及右半橫結腸系膜,同時右側ToLdt筋膜完整切除，另取右中腹小切口完成腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護右輸尿管。

1.2.4 腹腔鏡左半結腸癌根治術: ① 穿刺點選擇：臍孔10 mm為腔鏡孔,左腹直肌外緣平臍或髂前棘連線中點12 mm為主操作孔,右上腹、右下腹及劍突下5 mm為輔助孔; ② 切除范圍:左1/3橫結腸、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸上1/2及系膜,包括清掃腸系膜下動脈根部淋巴結,左ToLdt筋膜; ③ 手術方法及要點:先由內向外用超聲刀分離解剖左側結腸血管并切斷,同時清掃腸系膜下血管根部淋巴結,分離乙狀結腸外側腹膜直到部分直腸上段并分離結腸脾曲及左1/3橫結腸系膜，切除相應部分ToLdt筋膜,另取左中腹小切口體外完成腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護左輸尿管。

1.2.5 腹腔鏡乙狀結腸癌根治術: ① 穿刺點選擇:臍孔10 mm為腔鏡孔，右下腹12 mm為主操作孔,左中腹、左下腹各5 mm輔助孔; ② 切除范圍:腫瘤遠端5～10 cm及近端10～15 cm腸管及系膜,包括清掃腸系膜下動脈根部淋巴結及左側相應部分ToLdt筋膜; ③ 手術方法及要點:先分離腸系膜下血管并于根部清掃淋巴結,再分離乙狀結腸外側腹膜直至部分直腸上段,切除相應部分ToLdt筋膜，于中下腹另取小切口完成體外腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護左輸尿管。

2 結 果

本組12例患者均在腹腔鏡下完成手術,無1例中轉開腹,除2例切口液化外,所有患者術后均未發生并發癥,亦無手術相關死亡病例。手術平均時間(186±60) min, 術中平均失血量(80±120) mL, 術后平均排氣時間(2.1±0.9) d,術后平均留置尿管(2.2±1.4) d, 術后平均下床活動時間(2.6±1.2) d。術后病理結果顯示：胃腺癌1例，胃壁間質瘤1例，直腸腺癌4例，結腸腺癌6例,其中3例T1N0, 6例T2N0, 2例T3N0,腫瘤平均直徑2.6(1.8～3.6) cm, 淋巴結清掃數目(15±3)枚,均無腫瘤轉移.所有標本上下切緣鏡下均為陰性,所有病例均獲隨訪,平均隨訪10(6～14)個月, 1例T3N0結腸肝曲癌患者術后6個月出現全身多處轉移，術后8個月死亡，余11例患者目前均健在。

3 討 論

自從Jacoks等[2]1990年首次應用腹腔鏡治療結直腸癌以來,腹腔鏡技術治療此類疾病在全世界范圍內得到廣泛開展。2007年《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》已指出,腹腔鏡手術適應證與傳統開腹手術類似,包括各個部位的結腸直腸惡性腫瘤。隨著腹腔鏡手術經驗的積累,既往認為腫瘤直徑>6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結腸直腸癌的急癥手術(如急性梗阻、穿孔等)等腹腔鏡下無法完成的病例，現已被作為相對手術禁忌，即對具備豐富經驗的腹腔鏡結直腸外科醫師也并非不可行。由于技術難度等問題，腹腔鏡胃癌手術發展相對較晚，目前被認可的手術適應證包括[3]: ① 胃惡性腫瘤浸潤深度在T2以內者; ② 胃惡性間質瘤、淋巴瘤等; ③ 胃惡性腫瘤的探查及分期; ④ 晚期胃惡性腫瘤的短路手術; ⑤ 胃癌術前、術中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。

早期腹腔鏡治療消化道惡性腫瘤是否能達到根治性一度有較大爭議，目前國內外臨床研究資料顯示，腹腔鏡胃癌及結直腸癌手術同樣可嚴格遵循根治原則及全直腸系膜切除(TME)的手術原則[4]。對于術后長期生存, GOLOR[5]為腹腔鏡結腸癌手術和開腹結腸癌手術多中心臨床隨機對照研究1 248例非轉移結腸癌患者，進行了長達6年隨訪，結果顯示,腹腔鏡組與開腹組患者的3、5年生存率差異無統計學意義。英國CLASZCG研究組關于腹腔鏡與開腹結直腸癌手

術遠期療效RCT結果的發表,證實了腹腔鏡組總體生存率，無瘤生率和局部復發率與開腹手術組相比差異均無統計學意義[5]。Kitano等[6]于2007年報道的一項多中心大樣本回顧性研究，包括日本16個中心1 294例腹腔鏡早期胃癌根治術，探討腹腔鏡與開腹手術是否擁有相同的腫瘤根治效果，經中位36(13～113)個月的隨訪, Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱ期(UZCC分期)患者術后5年無瘤生存分別為99.8%、99.7%和85.7%, 而LADG和LATG術后5年無瘤生存率分別為99.4%、98.7%和93.7%, 由此可見,腹腔鏡胃癌及結直腸癌手術已達循證醫學Ⅰ級證據的高度,證實了其長期生存的問題。

對腹腔鏡結直腸癌手術及胃癌手術的一系列大型前瞻性臨床隨機對比研究(RCT)結果已證實了與傳統手術相比有以下優越性:創傷小;患者自身免疫受影響小；排氣快,下床活動早;術中出血少；手后恢復快；術后并發癥少。本組12例患者也顯示出以上特點，除2例出現切口液化，無1例出現肺部感染、泌尿系感染、腹腔內膿腫、深靜脈血栓形成及胃腸吻合口漏等并發癥。

[1]Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(2): 146.

[2]Jacobs M, Verdeja J C, Goldstein H S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): 144.

[3]Corder. 20 years of development and prospect of laparoscopic gastrointestinal tumors[J]. Journal of theory and practice of surgery, 2009, 14(6): 583.

[4]Staudacher C, Vignali A, Saverio D P, et al. Laparoscopicvs. open total mesorectal excision in unselecled patientswith rectal cancer:impact on early outcome[J]. Dise Colon Rectum, 2007, 50(9): 1324.

[5]CoLon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, VeLdkamp R, et al.Survival after laparoscopicsurgery versus open surgery for colon cancer: Long- termoutcome of a randomized clinical trial[J]. Lancet Oncol, 2009, 10(1): 44.

[6]Jayne D G, GuiLLou P J, Thorpe H, et al. Randomized triaLof iaparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year resuLts of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. JCLin Oncol, 2007, 25(21): 3061.