動脈灌注化療栓塞術及全身靜脈化療治療局部晚期宮頸癌療效比較

劉鑫麗，姚秀英，李世春

(北京軍區總醫院263臨床部，北京101149)

局部晚期宮頸癌是指具有預后不良因素的高危宮頸癌，其廣義的范圍包括宮頸癌Ⅰb2～Ⅳa期，狹義則指局部腫瘤≥4 cm的早期宮頸癌［1，2］。早期較多采用放射治療，但5年生存率只有40%左右［3，4］。宮頸癌新輔助化療(NACT)是指手術前或放療前進行的化療，臨床常用于局部晚期宮頸癌。因此，本研究比較了動脈灌注化療栓塞術及全身靜脈化療兩種NACT治療局部晚期宮頸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月～2013年12月北京軍區總醫院263臨床部婦科和腫瘤科收治的局部晚期宮頸癌患者85例，所有患者行NACT后采取個體化治療。宮頸癌臨床分期按照國際婦產協會(FIGO 2000)標準，病理切片均由我院病理科醫生復核。納入標準:①腫瘤局限在盆腔內，FIGO分期Ⅰb2～Ⅱb期;②年齡＜70歲;③腫瘤直徑≥4 cm;④血常規示血紅蛋白＞90 g/L，血小板計數＞100×109/L;⑤肝腎功能無明顯異常。其中47例行動脈灌注化療栓塞術(動脈組)，38例行全身靜脈化療(靜脈組)。兩組年齡及病理分型、臨床分期、分化程度等一般資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①動脈組給予動脈灌注化療栓塞術:介入術前30 min靜注長春新堿1 mg/m2。在數字剪影技術和導絲的引導下選擇至子宮動脈或髂內動脈前干，根據造影結果，選擇腫瘤的主要供血血管，注入化療藥物，采用微導管操作行灌注化療栓塞。化療藥物:順鉑70 mg/m2、博來霉素20 mg/m2。介入手術后加壓包扎，制動，密切觀察皮溫及足背動脈搏動情況，并給予水化、抗炎、止吐、保肝等對癥治療。共化療2個周期，兩次介入治療時間間隔4周。②靜脈組給予全身靜脈化療:化療前口服地塞米松10 mg，化療方案采用順鉑20 mg/m2、長春新堿1 mg/m2、博來霉素20 mg/m2，化療間隔時間7 d，共2個周期。化療前后為了減輕順鉑的腎毒性，給予充分水化。③個體化治療:結束化療2周后，由2名以上經驗豐富的副主任醫師進行評價。對于完全緩解(CR)及部分緩解(PR)者行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，腫瘤負荷無變化或進展的患者加行放療，對術后宮旁組織受累、脈管受累、腫瘤侵犯宮頸間質深部的患者術后行輔助放療。

1.2.2 療效評價方法 ①近期療效:治療前采用彩超、CT或MRI等影像學方法對患者腫瘤大小進行評估，腫瘤體積=長×寬×直徑×0.5。按照WHO實體瘤療效標準評價療效:CR:所有可見腫瘤病變完全消失4周以上;PR，腫瘤的兩徑乘積減少50%以上，且其他病灶無增大，無新病灶出現;穩定(SD):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，增大不超過25%，并且無新病灶出現;進展(PD):腫瘤病灶的兩徑乘積增大超過25%或有新病灶出現。近期有效率=(CR+PR)例數/(CR+PR+SD+PD)例數×100%。②癥狀緩解標準:放療結束后1周內，根據陰道流血、陰道分泌物、疼痛、腫瘤壓迫等癥狀分為5級:0級完全緩解、1級明顯緩解、2級中度緩解、3級輕度緩解、4級未緩解或加重，其中0～2級定義為有效緩解。

1.2.3 不良反應評價方法 所有患者在首次治療前接受血常規、肝腎功能、凝血功能分析等檢查，化療期間每周檢測血常規、肝腎功能和凝血功能。采用美國NCI制定的CACAE v4.0系統評價化療不良反應［5］。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效和癥狀有效緩解率比較 動脈組近期有效率74.47%，靜脈組為 57.89%，P ＜0.05;動脈組Ⅰb2、Ⅱa 期近期有效率分別為 66.67%、64.29%，靜脈組分別為44.44%、58.82%，P 均 ＜0.05;動脈組Ⅱb期近期有效率64.29%，靜脈組為 66.67%，P ＞0.05。動脈組癥狀有效緩解率為89.36%，靜脈組為78.94%，P ＜0.05。

2.2 兩組手術率和不良反應比較 經過NACT治療，動脈組手術38例(80.85%)，靜脈組手術29例(76.32%)，P ＞0.05。兩組骨髓抑制、胃腸不良反應及肝腎功損害比較，P均＞0.05。動脈組有11例出現不同程度的局部盆腔疼痛不適。

3 討論

近年來術前或者放療前NACT替代了傳統手術+放療的治療模式，逐漸成為宮頸癌治療的研究熱點。許多國內外學者建議，局部晚期宮頸癌患者手術之前盡量化療，可達到縮小腫瘤體積、增加手術切除率、減少手術風險、提高放射治療的敏感性、消滅微轉移等目的，并有效提高患者生存率［6］。本研究也證實了NACT可明顯縮小腫瘤體積，動脈組和靜脈組手術率分別達到80.85%和76.32%。

本研究顯示，動脈組近期有效率為74.47%，高于靜脈組的57.89%，同時動脈組癥狀有效緩解率為89.36%，也高于靜脈組的 78.94%(P均 ＜0.05)。與全身靜脈化療比較，經動脈局部化療的優勢有:①動脈化療時藥物直接進入腫瘤供血動脈，局部血藥濃度高［7］。②宮頸癌的主要化療藥物順鉑以游離型發揮作用，靜脈給藥時到達目標區域的順鉑90%與血紅蛋白結合，而動脈給藥時縮短了藥物在血中與血漿蛋白結合的時間，可達到更高濃度［8］。③動脈化療避免了全身化療時藥物首先經肝、腎等組織而被破壞、排泄。動脈化療后進行子宮動脈或髂內動脈臟支栓塞可延長化療藥物的局部滯留時間;減少或斷絕腫瘤血供，使腫瘤細胞膜通透性增高，更有利于化療藥物進入細胞內發揮作用［9］。宮頸癌化療中，順鉑是經典有效的藥物，其主要不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應以及腎毒性。本研究中，兩組骨髓抑制、胃腸不良反應及肝、腎功能損害等比較無明顯差異。

總之，與全身靜脈化療比較，動脈灌注化療栓塞術治療局部晚期宮頸癌的近期有效率和癥狀有效緩解率均較高。對于局部晚期宮頸癌患者來說，NACT+個體化治療將成為宮頸癌患者治療方案的研究熱點。但是如何更好地將化療與放療或手術配合、提高宮頸癌患者生存率、減少并發癥，仍需大規模前瞻性臨床研究。

［1］李琳，周敏，成莉，等.局部晚期宮頸癌患者新輔助化療療效觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13(3):208-210.

［2］程曉東，謝幸，呂衛國.局部晚期宮頸癌新輔助化療臨床應用的進展［J］.中華醫學雜志，2005，85(30):2154-2156.

［3］ Benedetti-Panici P，Greggi S，Colombo A，et al.Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous cell cervical cancer:results from the Italian multicenter randomized study［J］.J Clin Oncol，2002，20(1):179-188.

［4］夏一丹，羅軍.伊立替康與紫杉醇聯合順鉑在宮頸癌新輔助化療中的比較［J］.四川醫學，2013，34(12):1805-1807.

［5］皋文君，劉硯燕，袁長蓉，等.國際腫瘤化療藥物不良反應評價系統——通用不良反應術語標準 4.0 版［J］.腫瘤，2012，32(2):142-144.

［6］Lorusso D，Ramondino S，Mancini M，et al.PhaseⅡ trial on cisplatin-adriamycin-paclitaxel combination as neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical adenocarcinoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2014，24(4):729-734.

［7］Yamakawa Y，Fujimura M，Hidaka T，et al.Neoadjuvant intraarterial infusion chemotherapy in patients with stage IB2-IIIB cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2000，77(2):264-270.

［8］夏彩鳳.新輔助動脈化療在宮頸癌治療中的近期療效觀察［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(22):2709-2711.

［9］王耀普，張凡，郝小寧，等.動脈灌注化療加栓塞治療晚期宮頸癌的療效分析(附38例分析)［J］.醫學影像學雜志，2004，14(9):772-773.