我國新型農村合作醫療制度屬性探討及完善

徐曉蘭，牛 琪

（1.中共山西省委黨校，山西 太原 030006；2.山西醫科大學，山西 太原 030001）

一、引言

新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合制度”）是我國在廣大農村建立的一項基本醫療保障制度。新農合的社會保障屬性定位，是新農合立法的根本問題，它不僅事關新農合立法的部門法歸屬，而且決定了新農合基本當事人之間關系的性質定位，還關涉新農合關系當事人的基本權利、義務、法律責任的配置，可以說是事關重大，舉世矚目。雖然理論界和實務界都對新農合的社會保障屬性展開了熱烈的討論，但是直至《社會保險法》發布，學術界對這一問題依然沒有定論。而且，筆者認為既有的研究在方法上過于看重新農合制度的表象以及新農合制度的階段發展特征，沒有關注新農合制度的動態和全面發展，更乏見在對新農合制度的基本框架和基本內容進行總結的基礎上對其社會保障屬性展開的深入論證。為此，筆者認為，深入探討和明辨新農合的社會保障屬性既意義重大又有相當的緊迫性。

二、新型農村合作醫療制度的概念如何明晰？

筆者認為，探討新農合制度的屬性，其前提是界定新農合制度的概念，明確新農合制度的內涵。

（一）新農合概念的政策解釋及其歧義

新農合一詞，最早在2002年10月19日《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（以下簡稱《加強衛生工作決定》）中提出。查閱該政策文獻可以發現，解釋相當原則：“各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度……堅持自愿原則，實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。”相關新農合詳細的政策概念在2003年1月10日的《衛生部、財政部、農業部關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（以下簡稱《建立新農合制度的意見》）中有所闡釋：“新農合是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”搜索目前的相關學術研究文獻，對新農合的概念解釋，大都是在直觀地引用這一政策概念。

新農合這種政策概念解釋，屬于政策構建的框架式解釋。這樣的解釋，突出了政府建立新型合作醫療制度的責任，并強調資金籌集的組合方法。概念的內容并沒有涵蓋新型農村合作醫療制度的所有內容。實際上，新農合制度在上述中央政策提出和政策構建后，即于2003年開始在全國試點，初期，全國各省、自治區、直轄市至少選擇兩個縣（市）試點，2005年擴大試點面，2008年基本上覆蓋全國縣（市、區）。由各省、市、自治區以及試點縣（市、區），在新農合中央的政策框架基礎上，因地制宜制定了本地區的新農合制度，少數地方以地方法規或者地方人民政府規章的形式對新農合制度進行了許多創新。即“新農合制度是在試點中不斷試錯、不斷總結、不斷完善的成長中的制度”[1]。所以，簡單地以中央政策構建初期的框架式表述來解釋新農合的概念，實屬“投機式”概念解釋，不夠全面，也容易引人誤入歧途。

（二）新農合概念內涵的確定

筆者認為，對新農合概念的解釋，只有在對新農合相關政策以及試點經驗進行系統梳理的基礎上，總結新農合制度的內容，才能揭示其全部內涵，給出新農合科學的概念解釋。當然，新農合制度內容復雜，對其制度內容的全面解釋，離不開其屬種概念的邏輯模式。新農合作為一項社會保障制度，也與其他社會保障制度一樣，制度的內容一般都包括參保對象、資金籌集、待遇給付、經辦服務和組織管理等基本構成要素[2]。為此，以社會保障的基本構成要素為邏輯層次，新農合制度的內容可以具體分述為以下幾個方面。

首先是新農合的參保對象。《建立新農合制度的意見》將新農合的參保主體稱之為“農民”，以戶籍作為農民身份和參保主體范圍確定的標準。各地試點實踐也紛紛將戶籍作為農民身份認定的標準，如2011年1月出臺的我國第一部新農合地方性法規《青島市新型農村合作醫療條例》第七條規定：“農村居民參加戶籍所在地的新農合。”另外，《江蘇省新型農村合作醫療條例》第十條同樣規定：“農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地統籌地區的新農合。”

其次是新農合的資金籌集。《加強衛生工作決定》規定，新型農村合作醫療“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制”。總結新農合試點各項籌資政策可以看出，新農合資金籌資制度具體又包括資金組合模式、籌資水平和資金的籌集方式三項核心制度內容。

新農合政策規定，新農合的資金由農民以家庭為單位繳納、政府四級財政定額資助、集體扶持等多元籌資組成。

新農合的籌資水平2003年為30 元，農民繳納10 元，中央財政資助10 元，地方三級財政共資助10元。從2003年到2010年，新農合最低籌資水平已調整到250 元，中央財政與各級財政的資助額調整到200元，各省、市、縣根據本地財政收入情況，資助額可以高于中央政策的規定。

新農合資金的籌集方式、籌集的對象不同，方式亦不同。對于參保農民來說，以家庭為單位自愿參加；各地試點探索的農民繳費方式有農民定時定點繳納、委托鄉鎮財稅所等機構代收、經村民代表大會同意由村民委員會代收或經村民同意后由金融機構通過農民的儲蓄或結算賬戶代繳等方式。對于各級政府的配套資助資金來說，各級財政對新農合的補助資金實行預算和資金支付管理，由國庫集中支付，資金直達。

再次是新農合的待遇給付。《加強衛生工作決定》和《建立新農合制度的意見》規定，各試點縣（市）要在大病統籌為主的原則下，積極探索以大額醫療費用統籌補助為主、兼顧小額費用補助的方式。新農合的待遇支付制度又包含三項內容：

一是待遇支付模式。各地在新農合制度試點中，在“試點”“創新”的旗幟下，積極探索以大額醫療費用統籌補助為主、兼顧小額費用補助的模式。目前，全國各地給參合農民的待遇支付模式有兩種：一是住院統籌加門診統籌，二是住院統籌加門診家庭賬戶。

二是待遇支付方式。新農合醫療費用的支付方式采取保險共付制。對于參保農民，賦予各統籌縣（市、區）根據籌資和當地情況合理地確定大額或住院醫療費用補助的起付線、封頂線和補助比例的權力。新農合的定點醫療機構向農民開展即時報結服務，新農合經辦機構按照服務項目付費、混合支付（部分按病種，部分按服務項目支付）方式來控制醫藥費用的不合理支出。

三是待遇支付水平。新農合制度的政策規定，基于新農合的籌資水平，不能套用城鎮職工基本醫療報銷藥品目錄，2009年9月29日衛生部制定的《關于調整和制訂新型農村合作醫療報銷藥物目錄的意見》要求：“各省應結合實際，調整和制訂全省統一的新農合報銷目錄，新農合報銷藥物目錄分為縣、鄉、村三級，分別供縣、鄉、村級新農合定點醫療機構參照使用。”各地為了鼓勵農民在統籌地區就近就診，大都按照村、鄉、縣、縣外的醫療機構層次，不同級別醫院確定不同報銷比例。

最后是新農合的組織管理和經辦服務。《加強衛生工作決定》和《建立新農合制度的意見》具體明確規定：政府制定新農合制度并組織試點和推行；各省、地級人民政府成立由衛生、財政、民政等多部門組成的農村合作醫療協調小組，各級衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構；縣（市、區）級人民政府成立由有關部門和參合農民代表組成的合作醫療管理委員會，負責合作醫療的組織、協調、管理和指導工作，合作醫療管理委員會下設經辦機構，經辦機構可以附屬設在衛生部門，具有獨立的事業單位法人資格，負責新農合的具體業務工作。此外，新農合的各項政策還明確，針對新農合的基金管理，建立財政日常監督、審計定期監督制度以及參合農民的公示監督制度。

綜上所述，概括和抽象新農合的制度內容，我們可以站在不同角度對新農合制度予以概念解釋。站在政府職責的角度，新農合制度是指我國政府為農民建立的，以政府為責任主體、以社會保險制度架構為基礎的一項基本醫療保障制度；站在農民角度，新農合制度是指政府為農民建立的，具體由農民、政府財政多元化籌資形成保險基金，以逐步解決農民基本醫療需求為目標的一項基本醫療保障制度；站在制度建設的角度，新農合制度是指由黨和政府的政策構建，由政府組織實施、管理，政府和社會進行監督、逐步提高籌資和待遇水平的、漸進成長和完善中的一項基本醫療保障制度。

三、新農合社會保障屬性的爭議及我國新農合立法的完善

（一）新農合社會保障屬性的爭議

新農合的社會保障法律屬性定位，是在新農合概念明晰的基礎上，對新農合制度在社會保障法律系統內的屬性歸類。由于新農合仍然是“試點”中的制度，相關政策對其概念解釋較為含糊，對其原則定性為“農民互助共濟制度”，而“互助共濟”是商業保險制度、集體互助保險制度、社會保險制度等多樣化制度的共同屬性，因而這一定性過于寬泛，進而引起學術界對新農合社會保障法律屬性認識的分歧。主要觀點有互助共濟式初級醫療保障制度、合作保險制度、農村社會救助、補充健康保障制度、社會醫療保險制度五種。

雖分析前四種觀點，相關新農合制度的社會保障屬性的定性觀點實際上沒有交鋒，因而，也無所謂爭議焦點，但是，筆者認為，細察四種觀點的誤區，其實質卻是一致的，它們都是對新農合制度試點過程中的“階段”觀察和認識，缺乏對新農合制度“定型”后的全面總結和分析，因而，都是片面的定性分析。新農合制度2002年出臺，至2011年年底，筆者統計了一下，相關中央和各部委的政策規定不下61個，加之各個省、市、試點縣在試點中，打著“創新”旗號又一點點附加和細化著新農合制度。對新農合制度的定性，應站在全局，站在不斷完善定型后的新農合制度角度去分析。

對于第五種觀點，即學界主流觀點，筆者認為，這種觀點雖然揭示了新農合制度的實質，對新農合制度的法律屬性定位基本正確，但是，認識仍然不夠全面。因為，新農合制度的框架雖已基本定型，從制度的框架和基本內容上看，新農合確實屬于社會保險制度，但是，這種觀點沒有看到新農合籌資和待遇支付的初級性，沒有看到新農合制度還在“漸進性”成長的事實，沒有看到新農合制度僅僅是制度框架定型，而具體制度，如籌資和待遇制度“未定型”的事實。

如上所述，新農合是由黨和政府的政策構建，由政府組織實施、管理，逐步提高籌資和待遇水平并在漸進成長中不斷完善的一項基本醫療保障制度。因此，筆者認為對其社會保障的屬性的分析認定，要從其制度基本架構和基本內容方面觀察，同時，也得關照其由政府政策構建、在試點中“漸進成長”的制度建設特征。

1.從新農合制度的基本框架和內容看其社會保險的屬性

悉數新農合制度的基本框架和基本內容，新農合具備社會保險制度的全部特征：

其一，新農合保障對象的社會性。即享受新農合保障的對象范圍廣泛，包括我國農村不同層次、不同就業形式和不同身份的各種就業者和非就業者。

其二，新農合應對風險的社會性。“社會保險意在抵御社會風險，社會風險不同于個體風險和經營風險”[3]。新農合抵御農民因患病遭遇的社會風險，只要農民參加了新農合制度，無論是否就業，無論貧富，無論年齡和性別，都享有大病風險保障，它抵御的是農民遇到的疾病等社會風險，不是單純應對個體農民遇到的疾病風險。

其三，新農合經辦組織和管理的社會性。新農合應對農民疾病風險的社會性和保障對象的社會性決定了新農合屬公共管理事務，屬國家的政策行為，應由政府來組織實施。新農合正是由各級政府組織和管理，在全國農村范圍內組織基金的籌集、發放、調劑和管理等。

其四，新農合是一種繳費型的社會保障計劃，由此與社會救助相區別。新農合基金的籌集、運用，是通過保險互助共濟方法籌資資金，以農民家庭為單位繳納參保金為基礎，政府給予補助，集體和其他社會資金予以扶持，農民無力繳納參保金時由醫療救助金予以資助等。多元化的籌資、農民繳費是其基金籌集的基本特征。

其五，新農合具有社會保險的強制性。“社會保險的強制性表現為，保險的項目、繳費的標準、享受待遇的標準都由法律預先規定，投保人和被保險人、社會保險經辦主體等當事人無自由協商與變更之權利”[3]。新農合立法雖然還不完善，但是，《社會保險法》已經將新農合納入其調整范圍，新農合相關各種制度都由立法和政府政策強制規定，農民、各級財政資助者、新農合的經辦機構、新農合的定點醫療機構等都要受相關立法和政策規定的約束，沒有自由協商變更之余地。

其六，新農合具有社會保險的福利性。社會保險關注社會效益而具有福利性，新農合關注全體參保農民遇到疾病風險時的基本生活補償，國家財政負擔部分資金，被保障農民所獲得的疾病保險待遇要大于其付出的參保費。

總之，新農合具有社會保險的全部特征，應該屬于一種社會保險制度。

2.從新農合制度的漸進成長看其社會保險的初級性

新農合2002年由黨和政府的政策構建了制度的基本框架，2003年開始在全國選擇性試點，2008年在全國所有縣（市、區）實現了制度覆蓋。新農合采取的是“低水平、廣覆蓋”策略，“制度覆蓋”了全國，至今，新農合的籌資水平、保障水平、運營管理一直處于不斷變化、不斷完善過程中。

其一，新農合籌資的低水平。新農合籌資制度中，農民籌資和政府的補助都是低水平起步、定額繳納。2003年新農合制度試點之初，人均籌資水平確定為30元，其中，農民繳納10元，政府四級財政共補助20元。隨著我國財政收入的連年增長，各級政府的財政補助標準不斷提高，已由最初的20 元，歷經40元、80元、120元，增長到2011年的200元；農民的繳費額，也增長過三次，由10元、30元到50元。而籌資組合中的“集體扶持”，隨著農村改革的推進，大多數地方的集體經濟幾乎沒有收入，“集體扶持”在各個統籌地方幾乎都無相應統計數字，只有少數集體經濟狀況較好的地區有此籌資數字，就全國來說，已不具有普遍意義，因此，2010年衛生部制定并經過國家統計局批準的《全國新農合調查制度》的相關籌資統計調查表，也無“集體扶持”這一籌資數字。目前，“新農合籌資與城鎮基本醫療保險的籌資相比，城鎮職工醫保和新農合人均籌資相差約20倍、與城鎮居民醫保相差約2—3倍”[4]。

其二，新農合保障的非基本性。保基本，是社會保險的基本特征；社會醫療保險要保障參保者享有“基本醫療”，即指農民在患病時，能得到提供給他的、能支付得起的適宜的治療技術，包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等。新農合運行實踐表明，受新農合低籌資水平所限，新農合的補償標準與農民期望值存在矛盾。小病得不到補償，得了大病報銷的封頂線又太低。而且，絕大部分地區對新農合的報銷范圍作了較多限定，很多藥品和診療服務都未納入報銷范圍，因而參保農民只能利用基本醫療中的“最基本服務”[3]。2004年，“各地試點，住院費或大額醫療費用報銷一般占總費用的30%左右”[5]。“新農合的總體報銷比率，在2008年只有23%，2009年雖然政府加大了投入，報銷比率仍然只占農民醫療代價的40%多”[6]。2012年衛生部明確的目標是50%，遠沒有達到“保障基本醫療參保人的基本需求”[7]的標準。事實上，由于新農合由農民承擔的共付比例比較高，能夠住得起院的都是經濟條件較好的農民，貧困農民還是住不起院，新農合并沒有很好地解決農民“因病致貧”的問題。

其三，新農合管理的粗糙性。在新農合制度框架中，新農合經辦機構承擔基金的籌集、管理和運行的日常業務，衛生部門是行政主管與業務監督部門。在各地試點實踐中，人力、財力和物力投入不足的現象較為普遍，一些地方探索委托城鎮職工基本醫療保險管理部門運營，一些地方探索委托商業保險公司運作，許多地方則為了解決新農合管理資源的短缺，多從衛生部門借調人員充抵。尤其是不少地方沒有居于“第三方的經辦機構”，“而是依托鄉鎮衛生院——集提供醫療服務與保障經辦于一身，自拉自唱，既當會計，又當出納”[7]。在新農合基金管理中，由于醫療機構不支持、不配合，發現問題，沒有較好的處理措施，導致衛生行政部門的監管很難展開。

總之，新農合還處于試點和不斷完善過程中，雖然新農合制度框架已經定型，但是，新農合的籌資和保障水平還在不斷增長過程中，新農合的管理制度還有待完善。因而，新農合制度是一種“初級”社會保險制度。

（二）我國新農合立法的完善

依據以上論述，筆者認為，《社會保險法》應將新農合制度納入調整范圍，同時，應在第二十四條具體規定“由國務院制定性農合管理條例”。這種立法安排，既明確了新農合的法律屬性，也指出了新農合“正處于完善時期”，需要制定《新農合管理條例》予以具體特別規定。如上所述，新農合制度相對于基本醫療保險制度，仍然是一種初級醫療保險制度。因此，新農合管理條例的制定，應著力新農合的“初級性”問題，在追求制度基本框架和基本內容完善的基礎上，重點對以下問題進行完善和規范。

1.進一步完善新農合的籌資制度

籌資制度是包括新農合在內的社會保障制度的關口問題，在新農合試點中，政府確定農民繳費額以及政府的補助額，并不斷非制度化地調整升高，這在制度的試點期是必要的。但是，就一項穩定的社會保險制度來說，應逐步建立符合經濟社會發展水平的穩定籌資機制。結合世界各國基本醫療保險籌資制度，新農合的籌資制度需要在三方面予以完善：

第一，通過保險精算確定新農合的籌資額度和籌資組合比例。新農合的籌資要以基本醫療保險水平為標準，通過保險精算確定新農合籌資的總量需求，并以此為依據，根據農村居民的平均收入，核定農民的繳費比例與具體繳費額度，在此基礎上再確定各級財政籌資比例。

第二，建立新農合籌資動態化調整的法治機制。根據各級國家機構的法定權限，應賦予各級人大調整新農合籌資額度、籌資比例的權力，每個或每兩個財政年度，根據農民收入狀況和財政收入狀況，審議和確定農民籌資比例以及財政籌資比例。

第三，設計農民累計繳費達一定年限（比如10～15年），報銷比例高于法定比例的繳費鼓勵政策，以抵制農民自愿繳費的逆向選擇傾向。

2.進一步完善新農合的待遇支付制度

待遇支付制度的完善，是新農合參保者的核心利益所在；新農合待遇支付制度的重心則是待遇水平的提高。與新農合籌資逐步升級相隨，新農合待遇支付也應不斷升級。當前，新農合待遇支付制度應從以下幾個角度完善：

第一，將新農合藥物目錄、基本診療項目與城鎮醫保統一。新農合與城鎮居民醫保籌資限額2011年已經持平，城鎮居民醫保與城鎮職工基本醫保執行的是統一的基本醫藥和診療目錄，新農合已經沒有理由采取低水平的基本藥物和診療目錄。

第二，提高新農合報銷比例和報銷最高封頂線。報銷比例應最少確定為60%—70%，以實現新農合制度保基本醫療風險的目標。

第三，設計隨農民累計繳費年限累計提高報銷比例的規范，以體現基本醫療保險量能繳費、激勵繳費的原則。

3.進一步完善新農合的管理制度

新農合管理水平的提高，決定了新農合制度品質的提高，是降低新農合運行成本的決定因素。圍繞新農合管理體制的突出問題，當下，應從如下角度著力新農合管理制度的完善：

第一，將衛生部門管理和監督新農合業務經辦的行政管理職能移交給社保部門，由社保部門統一管理城鄉醫保有利于統籌規劃基本醫療保險城鄉制度的整合，在城鄉三大基本醫療保險制度整合的基礎上，加快構建城鄉一體化的基本醫療保障制度，真正消弭新農合與城鎮醫保制度的差異，最終促使農民享有與城鎮居民一樣的普惠式的醫保權利。

第二，加強新農合經辦能力建設，規定新農合經辦機構組成人員的任職的積極資格和消極資格，提高新農合管理人員的素質。

第三，建立全國新農合統一信息平臺，提升新農合管理效率，促使各個統籌單位之間農民醫保權利的順利銜接。

新農合的社會保障法律屬性定位，不僅是新農合立法的根本問題，而且也是新農合制度不斷完善的靈魂。新農合制度社會保障法律屬性確定為社會保險，決定了新農合制度應納入《社會保險法》的調整范圍。但是，新農合的籌資制度、待遇支付制度、管理制度仍然沒有定型，決定了新農合社會保險的初級性。處于初級社會保險階段的新農合立法，雖然歸屬于《社會保險法》范疇，但是，其初級性決定了新農合立法還應特別對待。為此，《社會保險法》對新農合制度采取了空白授權式立法態度，授權國務院制定《新農合管理條例》。新農合管理條例的具體制定，在追求制度基本框架和基本內容完善的基礎上，應該重點圍繞新農合的初級性問題，完善新農合的籌資制度、待遇支付制度和管理制度。

[1]孫淑云，柴志凱，等.新型農村合作醫療制度的規范化與立法研究[M].北京：法律出版社，2009.

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