高血壓腦出血治療的研究進展

李濤等

[摘要] 高血壓腦出血（HICH）是由于高血壓所致腦內細小動脈或毛細血管破裂而發生的腦實質內的一種自發性出血疾病。目前仍然面臨較多治療難題，本文就高血壓腦出血的病理生理、藥物治療、手術治療以及腸內營養支持治療方面的研究進展作綜述如下。

[關鍵詞] 高血壓；腦出血；治療；進展

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）03-52-04

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的發病人群一般為老年人，此類患者除生理功能衰退外，常患有較多的基礎疾病，因而病死率及致殘率較高[1]，人類的健康及患者的生活質量均受到嚴重影響。腦出血后腦組織局部以及整個機體會發生一系列的病理反應，當腦出血達到一定量時，不僅血腫會產生直接破壞腦組織的占位效應，而且血腫周圍的正常組織也會出現缺血缺氧以及繼發性腦水腫，由此產生的危害往往比血腫本身更為嚴重，加之腦出血后患者的腸道功能易發生紊亂，進一步影響機體的營養狀況和免疫功能。單純采用藥物治療或外科手術治療，不能完全解決HICH所引起的繼發性腦損害以及恢復患者的神經功能，應用藥物治療、外科手術和腸內營養支持治療相結合的綜合治療方法，可能會成為HICH治療的研究發展方向。

1 HICH的病理生理

腦出血后主要病理生理為動脈破裂、血腫的形成及擴大和血腫周圍的腦組織水腫。血壓波動幅度、出血的部位、血腫形態以及凝血功能影響著血腫擴大的程度。有研究表明，局部腦血容量直接影響腦組織水腫的程度，血腫周圍組織的血流減少造成局部腦組織的繼發缺血；并且血腫周圍的腦水腫存在多種不利的機制參與[2]。近年來研究發現凝血酶可通過破壞血腦屏障而直接損傷腦細胞，激活的補體系統也對腦水腫的加重起重要作用[3]。另有研究表明，血清膠質纖維酸性蛋白（GFAP）是急性腦出血的重要血清標志物，血清中GFAP水平不僅影響腦出血量，還與腦組織受損的程度及范圍有關，且與患者的預后存在相關性[4]。

2 HICH的藥物治療

HICH的藥物治療主要是控制血壓、降低顱內壓、減輕腦組織水腫、促進神經功能的恢復，同時應防治各種并發癥。血壓過高會導致腦水腫進一步加重，在腦出血的急性期有效的控制好血壓可以防止顱內繼續出血，但如果血壓降低過度則會導致腦血流灌注不足，從而造成低灌注損傷。因此，降血壓過程應緩慢而平穩[5]。目前降低顱內壓的有效藥物仍是甘露醇，另外還可應用阿托伐他汀、補體抑制劑治療腦水腫，有研究表明，基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）可降解細胞外基質，從而引起毛細血管通透性增加，進而破壞血腦屏障，形成血管源性腦水腫[6-7]。阿托伐他汀可以使內細胞外基質中的MMP降低，因而產生對血管的保護作用。有學者報道，腦出血后腦水腫使用阿托伐他汀治療有明顯效果[8]。腦出血后補體系統被激活，導致組胺等炎癥介質釋放，進一步使血管通透性增加、血腦屏障破壞、炎癥反應加重，形成嚴重的腦水腫。因此，補體抑制劑可以有效的減輕腦出血后腦水腫。補體受體、補體調節因子以及N-乙酰肝素等是近來研究關注較多的補體抑制劑[9]。鼠神經生長因子是一種從小鼠頜下腺中提取并純化的生物活性蛋白，是重要的神經生長因子之一，具有促進再生的神經纖維生長、營養神經細胞和促進突起生長的作用。腦出血后血腦屏障的通透性增加，外源性的鼠神經生長因子可透過血腦屏障作用于神經細胞，發揮神經保護作用[10]。

3 HICH的手術治療

顱內血腫和周圍水腫的形成以及發展可能對患者的預后產生不利影響[11]。手術治療可以清除顱內血腫、有效降低顱內壓、減輕腦水腫，創造有利條件促進周圍正常腦組織的恢復。開顱血腫清除術是治療腦出血的傳統外科方法；近年來，隨著顯微技術、立體定向以及神經導航技術的進步，微創手術已成為高血壓腦出血治療的主要發展方向。

3.1 小骨窗血腫清除術

小骨窗（直徑約3cm）血腫清除術可在局麻下進行，具備了直視下手術的特點，且對血腫鄰近的正常腦組織損傷較小；但小骨窗視野相對更小，清除深部的血腫較為困難，適用于出血量不大的皮質或外囊出血、病情相對較輕的患者；若配有顯微鏡輔助手術，則可克服直視下視野相對狹小的缺點，完成較深部位（如丘腦出血）的手術，止血更為徹底，且對正常腦組織的創傷小。

3.2 立體定向微創血腫碎吸術

利用立體定向技術以血腫的中心為靶點進行穿刺，提高了穿刺精度，創口較小，碎吸血腫時可在血腫腔內操作，故微創血腫碎吸術的對患者的創傷較小，患者術后的恢復也較好，適合各部位的出血，特別是較深位置的血腫，故對HICH患者是一種簡單、易行、有效的方法[12]。不足之處是該法不能一次性徹底清除血腫，對于出血量較大的患者效果不理想；穿刺點為避開功能區和大血管，加之固定框架的影響，常常不能按術者設計的最佳入顱點進行穿刺；不能在直視下止血，有再出血的風險；該法在使用操作上也較復雜，難以在基層醫院推廣應用。

3.3 神經導航輔助微創手術

近年來，神經外科手術領域已廣泛應用神經導航技術。相比較傳統的立體定向技術，其主要優點是：術前不用安置立體定向框架，讓不可視靶點成為可視靶點，具有精確、直視、微創、靈活等優點，皮瓣及骨窗可以根據術前定位來準確設計，術中腦損傷較小[13]。但多數腦出血患者的病情急、重，應盡量縮短術前準備時間，應用神經導航定位花費時間較長，不適合病情危重的患者；另外，若患者顱內壓較高、腦組織腫脹明顯，在開骨窗后腦組織發生移位，即“腦漂移”，也可能造成定位不夠準確。

4 HICH的腸內營養（enteral nutrition，EN）支持治療

若提供給患者的營養物質不足，容易誘發機體氮耗竭等表現，嚴重者甚至危及患者生命；如果供給熱量不足，不能滿足機體的代謝需求，患者的營養狀況會進一步惡化，則不利于神經功能的恢復[14]。充足的營養支持可阻止體內蛋白質的進行性消耗，改善和調整患者的營養狀態，提高免疫力，改善胃腸道功能，促進了神經功能的恢復。endprint

4.1 HICH患者的特點

HICH常為急性起病，出血量常常較大，腦組織損傷重，機體出現嚴重的代謝紊亂，自主神經的調節功能紊亂，神經傳導異常。機體處于應激狀態，體內兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質激素等分泌增加，對能量的需求增加，表現為高分解、高代謝狀態，逐漸出現負氮平衡。重型的HICH患者多伴有意識障礙，進食困難，很快發生營養不良，免疫功能降低，易并發水、電解質平衡紊亂及各種感染。腦組織損傷后血流灌注減少，加重神經細胞的凋亡。腦功能受損后繼發的胃腸功能損害，導致機體營養不良，肝臟和胰腺功能損害，腸黏膜屏障功能降低，菌群異位，最終引發腸源性感染，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征[15]。

4.2 EN支持的重要性

EN是指經消化道給予的營養素，可經口服，也可鼻飼管喂。EN不僅提供營養支持，還能維持體內細胞的正常代謝功能，從而保護患者組織和器官，改善各項生理機能，促進胃腸功能恢復，保護腸黏膜屏障，減少細菌易位及腸源性感染，改善患者的預后[16-17]。EN對HICH患者的腸屏障功能具有保護作用，主要通過以下幾種途徑實現：（1）增加腸黏膜血流量，促進含有促腸黏膜細胞生長的胃腸道激素的分泌，保護腸道的機械屏障功能；（2）維持腸道內正常菌群的生長，保護腸道的生物屏障功能；（3）保持蛋白分解酶、溶菌酶等的分泌，保護腸道的化學屏障作用；（4）增強腸道淋巴組織的作用，保護腸道的免疫屏障功能[18-19]。

EN相對于全腸外營養具有以下優點：（1）避免了深靜脈置管時間長而引發的局部甚至全身性感染；（2）對患者消化系統的刺激，防止淤膽、膽結石發生和肝功能受損；（3）防止腸道的菌群易位，保護腸黏膜；（4）操作簡便，費用低。因此，只要患者的胃腸道功能狀況允許，盡量選用腸內營養支持[20]。

4.3 生態營養、免疫營養和生態免疫營養

生態營養是在傳統的EN基礎上添加益生菌等微生物制劑，有益菌群的生物拮抗作用不僅減少了致病菌過度生長，同時維護了腸道正常的微生態環境，保護了腸道功能，從而達到改善機體營養狀態、提高抗病力、減少感染發生率及并發癥的目的。

免疫營養是指免疫細胞被特殊的營養素，如核苷、核苷酸、谷氨酰胺、非淀粉多糖、抗氧化劑、精氨酸及牛磺酸等，以特定的方式刺激，免疫應答功能增強，得以維持正常的免疫反應，減輕了炎癥反應，使腸道的屏障功能保持完整，減少細菌易位的一種營養支持方法[21-22]。生態免疫營養是在免疫營養基礎上，添加以益生合劑為主的微生態制劑加強營養支持的效果，兼顧了生態營養在維護腸道菌群功能和免疫營養改善機體免疫能力的優點，減少單獨使用時帶來的不足，降低了感染率及相關的并發癥，提高了病人的預后。王廬荊等[23]研究發現生態免疫營養能為機體提供必要的能量，其中的谷氨酰胺、精氨酸等多種免疫活性成分具有調節免疫、抑制炎癥反應、幫助糾正負氮平衡等作用。

5 展望

目前對于HICH的治療主要分藥物治療和手術治療，關于EN支持治療方面的報道不多，尚無統一的標準和指南，目前迫切需要國際和國內多中心的研究結果。筆者認為EN支持治療對HICH的治療和預后有著積極的作用，可能成為今后幾年關注的熱點，隨著各級神經內、外科醫生的不斷探索，對于HICH的治療趨于多樣化，臨床療效和預后也會更加確切。

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（收稿日期：2013-11-25）endprint